5--各级医师医疗授权表
等级医院评审30个档案盒内容细条目
等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
医务人员授权、再授权管理办法
医务⼈员授权、再授权管理办法***⼈民医院医务⼈员授权、再授权管理办法为了加强医院管理，规范医务⼈员执业⾏为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执业⾏为，达到保障医疗安全的⽬的，根据国家卫健委《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》等规定，结合医院⼿术医师分级授权、⿇醉医师分级授权、医疗技术分级授权管理等相关制度，特制定我院医务⼈员授权、再授权管理办法，请各科室（部门）遵照执⾏。
⼀、授权组织及范围（⼀）医院所有授权，均由医院医疗质量与安全管理委员会进⾏授权，履⾏授权组织的职责及职能；（⼆）凡在我院从事临床医疗诊疗⼯作的所有医师都必须⾸先获得医院的授权；所有具备操作POCT的护理⼈员均需授权；（三）医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院⼯作的医师必须在其授权范围内从事诊疗⼯作，超越授权权限进⾏操作视为严重违规。
（四）在抢救病⼈⽣命的紧急情况下可以不受授权权限限制，⽽且有义务对病⼈进⾏必要的抢救，但要在事先或者在事后6⼩时内向医务部主任或业务副院长报告。
⼆、授权内容（⼀）医师医疗授权；（⼆）⼿术分级授权；（三）⿇醉分级授权；（四）医师常规处⽅权限、抗菌药物处⽅权限授权；（五）医师毒⿇药品、精神药品、放射治疗性药品、抗肿瘤药物处⽅权限、临床⽤⾎权；药师毒⿇药品、精神药品、抗肿瘤药物处⽅调剂授权；（六）POCT授权；（七）医技⼈员授权；（⼋）⼀般诊疗操作授权、⾼风险诊疗技术操作授权；三、授权流程（⼀）本⼈取得相对应的合法资质及需要授权的基础条件，如⼿术申请，必须是作为第⼀助⼿完成15例以上，并且在上级医师现场指导下，作为术者完成5例以上，⽅具有申请资格。
（⼆）具有申请资格的⼈员，填写相对应的申请表单，如《医疗处⽅授权申请审批表》（⽤于常规申请如普通处⽅、抗菌药物处⽅、毒⿇药品处⽅、抗⽣素处⽅调剂、毒⿇药品处⽅调剂等）、《⼿术医师⼿术权限申请审批表》、《⿇醉医师⿇醉权限申请审批表》；（三）科室医疗质量与安全管理⼩组对申请⼈员的基本情况、执业经历、执业能⼒进⾏审核及评价分析，并附意见及签名。
等级医院档案盒内容条目
1、《科室简介》1)科室简介2)科室运行架构3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员流动情况记录5)科室专家简介6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励2、《医务人员执业档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医务人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证、大型设备上岗证等相关资质证3、《培训、考核登记档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)法律法规培训记录及考核4) “三基三严”培训记录及考核(课件、试卷、签到、成绩)5)业务培训记录及考核表6)职能部门的监管记录7)科室持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1) 《术前讨论记录档案》(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)术前讨论记录本2) 《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30 天的患者科室讨论记录》(1)目录(2)医院下发的文件(3)疑难危重病讨论记录本(4)住院超过30 天患者上报记录3) 《死亡讨论记录档案》(1)目录(2)医院下发相关文件(3)死亡讨论记录本(4)职能部门的监管记录(5)科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1) 《院外会诊记录档案》(1) 医院下发文件(2)院内专家会诊(3)院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊登记本(4)职能部门的监管登记(5)科室的持续改进记录2) 《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》 (同一时间三个以上专科同时会诊)(1)会诊登记本(2)会诊小结(3)职能部门的监管登记(4)科室的持续改进登记6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室质控小组及医务人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5)职能部门监管的记录6)科室的持续改进记录8、《科室各级医师的授权档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)各级医师医疗授权表4)各级医师处方授权表5)各级医师手术授权表6)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案8)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)职能部门的监管记录10)科室的持续改进记录9、《医疗技术风险管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)紧急情况下人员替代方案4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程5)科室高风险患者管理记录6)医疗技术管理报表(月报与年报)7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管理医师变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研发展方向(2)有合理的科研人材梯队(3)年度有科研和人材培养计划(4)各项在研研究项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人材培养记录(7)科室主要学术或者社会兼职记录4)近三年各级科研立项登记表5)近三年获奖科研项目登记表6)近三年发表的医学论文登记表7)职能部门对科室的督察记录8)科室的持续改进记录12、《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录13、《药品管理记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)抗生素的管理记录(1)科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责(2)科室抗菌药物临床应用管理制度(3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录(4)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录(5)科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(6)处方和医嘱的点评制度执行表4)基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5)毒、麻、精、放、危（wei）险药品的管理制度及使用情况6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1)单病种质量控制管理记录(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)单病种质量控制实施小组成员及分工表(4)单病种质量控制的相关制度与工作流程(5)单病种质量信息记录表(6)职能部门的监管记录(7)科室的持续改进记录2)临床路径管理记录(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)临床路径小组成员及分工(4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本(5)进入临床路径患者的知情允许相关制度与程序(6)变异和退出原因分析记录(7)临床路径定期评估记录(8)临床路径患者的入组率和入组完成率(9)临床路径检测指标汇总表(10)职能部门的监管记录(11)科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)院内感染相关培训考核记录4)消毒剂使用登记本5)消毒物品及紫外线灯使用登记本6)医院常规消毒登记本7)医院医疗废弃物管理登记本8)多重耐药菌管理资料9)手卫生项目推进管理资料10)围手术期预防用药管理资料(手术室资料)11)手术部位感染预防控制资料12)三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料13)科室特色管理资料14)职能部门的监管记录15)科室的持续改进记录16、《传染病管理档案》1) 目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危（wei）险值”管理记录档案》1) 目录2)医院下发的相关文件3)科室的“危（wei）险值”相关知识及处理流程的培训记录 4)科室常见“危（wei）险值”危（wei）险值表 5)科室“危（wei）险值”记录本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)非计划再次手术患者登记本4)非计划重返住院患者登记本5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室投诉管理4)高风险患者分析： 13 项(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或者有子女，但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)估计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交待病情重表示难以理解者(7)已发生征兆或者已发生院内感染者(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品及材料者(12)由于交通事故有可能推委责任者(13)特殊身份患者5) 《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表：名称、伤害程度、处理结果、报告人(2)事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6) 《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》(1)事件登记表：名称、伤害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录21、《患者的健康教育记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)住院期间开展的健康教育记录4)出院后开展的健康教育记录5)科室提供给患者的健康教育资料6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1)目录2)中层会议记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1)目录2)指南和操作规范24、《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25、《医疗服务行为、医德医风》1)卫生部门及医院下发的规范医疗行为的文件2)科室优质医疗服务的项目26、《其它文件》1)各种抢救、防护停电等处置预案(根据各科室部门制定)如：科室所独有的档案。
医师手术分级授权考核表
无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
注意事项（5分）
手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术要求需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
预期目标（10分）
医师手术分级授权考核表
医师姓名
职称
任职年限
专业
专业年限
手术考核日期
手术名称
申请等级
主任意见
主任签字
考评项目
考评要点
近两年工作量（5分）
主刀例，第一助手 例： 级手术以上 例，以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。
手术适应症（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录；诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断，有手术禁忌症的不得分。
总分
考评组组长签字：年 月 日
手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或原则性缺陷的不得分。
术后处理（10分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷的酌情扣分。
抗菌素使用（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。Hale Waihona Puke 无菌观念（10分）
三甲评审科室资料
1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
各级医师手术授权表
医务科意见：
负责人签名：
时间：年月日
医疗授权委员会意见：
负责人签名：
时间：年月日
院领导审核意见：
负责人签名：
时间：年月日
申报授权手术名称：按ICD-9标准填写，如标准中没有的手术，则需注明手术名称出处）
手术名称
手术名称
注：1、该表由手术医师个人填写2、请单页双面打印3、该表用于首次申请手术授权填写
滨州医学院附属医院无棣医院手术授权申请表
申请人姓名
申请人所在科室
申请时间
申请手术级别
专业技术
从事相应岗位技术工作时间
专业职称
受聘职称时间
申请之日起三年内有
无医疗事故
申请之日起一年内有无重大
医疗差错专业技术水平：来自自评）申请人签名：时间：年 月日
科室考评意见：（包括：申请人所填项目是否属实、是否同意所申报手术级别、有无不同意单项手术名称） 负责人签名：
麻醉医师资格分级授权管理制度及表格
麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉病人风险分级（一）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级ASA分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
二、麻醉医师级别与权限依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级1～3级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，气管插管术，初步熟悉颅内手术麻醉、心脏大血管手术麻醉，严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高龄病人麻醉，小儿麻醉，控制性降压，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
（二）主治医师可独立展开ASA分级2-4级手术病人的麻醉，初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
（三）副主任医师可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉，指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外等。
（四）主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。
三、授权与再授权办法及流程（一）麻醉医师的麻醉技术准入办法：1、个人填写《XXXX麻醉医师麻醉资格申请表》，麻醉科医疗质量管理小组讨论同意后由科主任签署意见，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。
2、如医师具备的实际能力超过技术等级，确因工作需要申请越级麻醉资质的，应在上级医师指导下完成50例更高级别麻醉后，如实填写《XXXX麻醉医师越级麻醉资格审批表》，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。
科室各级医师医疗授权档案
1.科室各级医师医疗授权档案1)目录2)上级下发的相关文件3)各级医师医疗授权表4)各级医师处方授权表5)各级医师手术授权表6)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案8)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)院内授权管理登记POCT授权名单10)职能部门的监管记录11)科室的持续改进记录2.科室各级医师医疗授权档案1)目录2)上级下发的相关文件处方制度一、医院医师、药师应当严格执行卫生部处方管理办法.二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师以下简称"医师"在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书.三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用.医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权.四、注册地点为"霍邱县第二人民医院"的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权.在我院具有处方权的医师须在医务股、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方.在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效.未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方,须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效.医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其处方权即被取消.五、医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定.六、处方为开具当日有效,特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天.七、处方格式由三部分组成：一前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等,并可添列加特殊要求的项目.麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代办人姓名、身份证明编号.二正文：以Rp或R拉丁文Recipe"请取"的缩写标示,分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量.三后记：医师签名,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名.四急诊处方应在右上角加盖"急"字图印.八、处方由医院按规定的格式统一印制.麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色.并在处方右上角以文字注明.九、处方书写必须符合下列规则：一处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致.二每张处方只限于一名患者的用药.三处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写,字迹要清楚,不得涂改.如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期.四处方一律用规范的中文或英文名称书写.不得自行编制药品缩写名或用代号.书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句.五年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄.必要时,婴幼儿要注明体重.西药、中成药、中药饮片要分别开具处方.六西药、中成药处方,每一种药品须另起一行.每张处方不得超过五种药品.七中药饮片处方的书写,可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方,并加括号,如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出.八用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名.九为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断.十开具处方后的空白处应划一斜线,以示处方完毕.十一处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应重新登记留样备案.十二电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写.十、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准.如无收载,可采用通用名或商品名.药名简写或缩写必须为国内通用写法.中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致.十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写.剂量应当使用公制单位：重量以克g、毫克mg、微克μg、纳克ng为单位；容量以升l、毫升ml为单位；国际单位IU、单位U 计算.片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位,应注明含量；饮片以剂或付为单位.十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定.开具麻醉药品处方时,应有病历记录.十三、医师利用计算机开具处方后,药剂人员需打印纸质处方,其格式与手写处方一致,具备医师签名者方有效.核发药品时,必须核对打印处方无误后发给药品,并将打印处方收存备查.十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签,包装；向患者交付处方药品时,应当对患者进行用药交待与指导.十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品,非经医师处方不得调剂.十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作.非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作.具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导.药士从事处方调配工作；确因工作需要,经培训考核合格后,也可以承担相应的药品调剂工作.药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查.药学专业技术人员调离我院后,其处方调剂权即被取消.十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性.十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核.包括下列内容：一规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；二处方用药与临床诊断的相符性；三剂量、用法；四剂型与给药途径；五是否有重复给药现象；六是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌.十九、药学专业技术人员经处方审核后,认为存在用药安全问题时,应告知处方医师,请其确认或重新开具处方,并记录在处方调剂问题专用记录表上,经办药学专业技术人员应当签名,同时注明时间.药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误,应拒绝调剂,并及时告知处方医师,但不得擅自更改或者配发代用药品.对于发生严重药品滥用和用药失误的处方,药学专业技术人员应当按有关规定报告.二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到"四查十对".查处方,对科别、姓名、年龄；查药品,对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌,对药品性状、用法用量；查用药合理性,对临床诊断.发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量.发出药品时应按药品说明书或处方医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等.二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后,应当在处方上签名.二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方,不得调剂.二十三、处方由药剂科妥善保存.普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年,麻醉药品处方保留3年.处方保存期满后,经医院主管领导批准、登记备案后,方可销毁.二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外,医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药.二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员.药品处方资格认定制度一、医务科根据相关法律法规对临床医师的药品处方权进行认定,并将本人签名式样和专用签章药房留样.二、凡具有执业医师资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务科认定,并将本人签名式样和专用签章药房留样.三、经县级卫生主管部门或授权的医院医务部门考核合格的本院执业医师具有麻醉药品、第一精神药品处方权.四、通过本院医务科培训并考核合格的执业医师均具有第二类精神药品处方权.五、抗菌药物处方权医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权.特殊使用级抗菌药物处方权由副主任及以上医师开具,限制使用抗菌药物由主治医师及以上开具.手术分级管理定期能力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理,是确保手术安全的有效措施,是手术分级管理的最终目的.建立按细化手术分级取得手术权限的申报制度,熟练掌握一种,授予一种手术权限,实施动态化管理,具体实施内容如下：一明确手术分级标准按照我院开展的具体手术级别,将手术分为一、二、三、四年级.要求相关科室的各级人员掌握手术分级标准,对照手术分级标准申报手术权限并操作,低一级别手术种级完成80％方可开展高一级别的手术种级.二明确手术权限申报及审核程序申请人完成规定手术例数后,科主任根据其实际操作能力,决定是否上升手术级别.申请术者要填写楚雄州人民医院手术医师授权申报表,注明完成手术病历号；撰写手术体会,内容包括对手术适应证、手术步骤的认识；填写楚雄州人民医院手术医师授权申报表后交科主任,科主任根据其实际操作能力,同意后并签署意见上报医务科.医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核,对符合要求者报医院手术分级授权管理小组；根据手术权限审批条件,结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定,签署审批意见.三各级医师手术权限申报条件1、低年资住院医师：在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术.一级手术从二助、一助依次分别完成该级别手术五例方可上升一个级别,由科主任将手术完成情况登记在楚雄州人民医院手术医师授权申报表中,并签署意见.一级手术一助例数完成后,申请一级该种手术术者权限,填报楚雄州人民医院手术医师授权申报表.2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展二级手术.高年资住院医师可担任一、二级手术术者和三级手术助手.参与三级手术时,依次从三助、二助、一助做起.3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术.低年资主治医师可担任二级手术术者和在上级医师指导下开展部分三级手术.4、高年资主治医师：掌握三级手术,有条件者可在上级医师指导下,适当参与一些四年级手术.5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术,在上级医师指导下,逐步开展四年级手术.6、高年资副主任医师：在主任医师指导下,开展四年级手术,亦可根据实际情况单独完成部分四年级手术、新开展的手术和科研项目手术.7、主任医师：熟练完成四年级手术,特别是完成新开展的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术.四根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能,明确手术医师开展的手术项目,并实施动态管理1、资格准入：各级医师在有规定的具申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：作为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷,经科室评议通过者.2、资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起以上严重并发症或医疗纠纷者,取消其该项手术资格.3、对取消资格者,当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时,再次评定获得资格准入.医院诊疗资格复评取消和降低操作权利的规定实施手术权限化管理,是确保手术安全的有效措施,是手术分级管理的最终目的.根据我院手术医师资格分级授权管理制度的规定,对我院手术资格分级授权实施动态化管理.一、手术医师能力评价一手术医师能力评价时间为每两年度复评一次.二评价标准：1对本级别手术种类完成80%者,视为手术能力评价合格,可授予同级别手术权限.2欲申请高一级别权限的医师,除达到本级别手术种类完成80％以外,应同时具备以下条件：1符合受聘卫生技术资格,对资格准入手术,术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；2在参与高一级别手术中,根据手术级别需要依次从二助、一助做起,分别完成该级别手术5例；3承担本级别手术时间满两年；4承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任.3当出现下列情况之一者,视情节轻重,由科内质控小组讨论,并报我院学术委员会核准,取消或降低其手术操作权限：1达不到操作许可必须条件的；2对操作者实际完成质量评估后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；3在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；4在本级别手术种类完成达不到50％;5本级别手术期间出现医疗差错或事故,需承担主要责任者.二、工作程序一科主任组织科内质控小组,根据上述规定,对科室各级医师手术分级及手术范围所称“手术范围”,系指各级卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术进行梳理、讨论,制定新年度各级医师手术分级及手术范围,提交医务科；二医务科复核认定后,提交医院学术委员会讨论通过；三符合申请高一级手术权限的医师,书写述职报告,填写医院手术资质授权申请表,交本科室主任；四科主任组织科内质控小组对其技术能力讨论评价后,提交医务科；五医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估,考核合格者,提交院学术委员会讨论通过；六对取消或降低其手术操作权限的医师,科主任组织科内质控小组讨论,形成书面意见后,报医务科.医务科组织专家对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后,重新确定其手术操作级别,由医务科提交手术资质管理委员会讨论通过；七手术医师能力评价与再授权结果院内公示；八医务科备案.三、监督管理一医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；二对违反本规定的相关人员调查处理,并按照医院医疗质量控制办法的相关规定追究其责任.医院高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度为了规范高风险诊疗技术的临床应用,加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理,减少安全隐患,保障医疗安全.根据卫生部医疗技术临床应用管理办法,结合医院实际,制定本制度.现将我院开展的第一类高风险技术操作、麻醉高风险技术操作、四年级手术列为医院高风险诊疗技术.1高风险诊疗技术目录略见43212高风险诊疗技术目录的医生资质准入管理,参照医院医院手术医师资质准入管理制度进行管理,涉及高风险诊疗项目的科室及人员必须严格遵照执行,医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目,每项具体诊治操作项目都有操作常规,应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训.3高风险诊疗技术的人员准入根据医院医疗技术临床应用管理制度执行,资格认定后,未予授权的人员不得开展相应操作.4高风险诊疗技术实行追踪管理,开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起,每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,并将总结报告报送医务科备案.5高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理,每三年复评一次,当出现下列情况,医院将取消或降低其进行操作的权力.51达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者.52对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者.53在操作过程中明显或屡次违反操作规程.6高风险诊疗技术通常需由授权医师完成,但不限于：有正当理由的紧急情况下.高风险诊疗操作的资格许可授权制度一、本制度规定的具有高风险性项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术.机械通气.持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等.二、医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制.一医务部、护理部与相关专业人员组成考评组织.二提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准,并实施培训与教育.三结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定.四所有资格评价资料都应当是可信任的,是书面的、详细的,并能随时可查.三、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理,至少每二年复评一次,当出现下列情况,则应当取消或降低其进行操作的权力.一达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者.二对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者.三在操作过程中明显或屡次违反操作规程者.无执业资格人员带教与管理规定1、新参加工作的医学专业毕业生,在取得执业医师资格以前,为见习期.2、见习医师在一定时期内不定向临床专业,必须在全院各临床科室轮转,强化各专业基础知识,训练基本操作,培养临床技能,提高临床工作综合素质.3、助理执业医师、新调入医院的执业医师和助理执业医师、见习医师无处方权,必须在执业医师的带教和指导下从事值班、诊断、治疗、手术等临床工作,不得独立执业依据：医疗机构管理条例第四十八条、第二十八条规定.4、新调入医院的执业医师经过一定时期的带教,由临床科室和医务科考核合格后,可以给予相应的处方权,可以独立执业.5、在临床工作中,执业医师要做好对助理执业医师、见习医师培养和带教.6、无独立执业资格人员所书写的所有医疗文件,执业医师必须进行审核、修改和签字确认,方可以成为正式的医疗文件进入医疗档案.7、助理执业医师、见习医师必须参加医院指定的业务培训.8、医务科和各临床科室对以上人员要严格要求、严格训练、严格管理,做好考核和各种情况的登记.医院即时检验POCT项目质量管理办法1医院各临床科室使用便携式血糖检测仪前必须报经医院学术委员会讨同意方可开展；2开展便携式血糖检测仪POCT检测科室须制定使用管理制度；3各临床使用便携式血糖检测仪POCT科室须建立SOP文件,SOP文件内容包括检测目的、仪器操作、标本采集、质量控制、仪器维护保养、比对、注意事项等；4使用便携式血糖检测仪POCT人员须参加医务科组织的培训,培训考核合格、取得医院学术委员会授权资格,后方可操作便携式血糖检测仪；5各临床使用便携式血糖检测仪POCT科室须参加卫生部临床检验中心或云南省临床检验中心开展的室间质评PT;6每台血糖仪均应有室内质控记录,应包括测试日期、时间、仪器校准、试纸条批号及有效期、仪器编号.管理人员应当定期检查质控记录；7便携式血糖检测仪POCT检测结果定期与本院医学检验科生化检测结果比对,并保存比对记录；8室间质评、室内质控、比对结果超出允许范围应及时进行校准,分析并保存记录.。