预检分诊登记本(每日填报)
疫情防控期间预检分诊登记单
符院就诊筛查
转移至隔离室，通知有关部门转运
疫情防控期间预检分诊登记单
患者姓名：
性别：
年龄：电话：
身份证：
住址：
流行病学情况（14天内是否到过湖北、武汉、黑龙江哈尔滨市、绥芬河市、内蒙古满洲里市、广东省广州市、深圳市揭阳市、北京市等疫
区）
是否有武汉或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史
是否接触过有武汉或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人
是否接触过有武汉或其他有本地病例持续传播地区旅行史或居住史的人
是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史
是否有医疗机构就诊经历
体温测量（）（＞37.3°C）
体温值：
|其他症状：有口无口
咳嗽、流涕、气促、乏力、腹泻、结膜充血
就诊主诉
是否急诊：
请患者如实填写上述信息，如有隐瞒，需承担一切法律后果
患者签名：
预检分诊登记本
预检分诊登记本在医疗场所中，预检分诊登记本是一道重要的防线，它看似简单，实则承载着关键的使命。
这本登记本就像是一个无声的卫士，默默地记录着每一位前来就诊患者的关键信息，为医疗服务的有序开展和疾病防控提供着不可或缺的支持。
预检分诊登记本的首要作用，便是能够快速、准确地收集患者的基本信息。
当患者踏入医院的大门，医护人员会在第一时间询问患者的姓名、年龄、性别、联系方式等常规信息，并将其逐一记录在登记本上。
这些信息看似平常，却在后续的医疗过程中发挥着重要作用。
比如，一旦需要与患者取得进一步的联系，或者通知其检查结果、复诊时间等，准确的联系方式就能确保信息的及时传达。
除了基本信息，患者的症状表现也是预检分诊登记本中的关键内容。
患者是发热、咳嗽、还是呼吸困难？是头痛、腹痛，还是其他身体不适？这些症状的详细描述为医护人员初步判断病情提供了重要线索。
通过这些记录，医护人员能够迅速筛选出可能存在传染病风险的患者，从而采取相应的隔离和防护措施，避免疾病的传播。
体温作为一项重要的生命体征，在预检分诊中自然也不能被忽视。
在登记本上，患者的体温测量结果会被清晰地记录下来。
如果体温超过正常范围，医护人员会更加警惕，进一步询问患者的病史、接触史等相关情况，以便做出更准确的判断和处理。
另外，患者的近期行程和接触史也是预检分诊登记本中至关重要的部分。
患者是否去过疫情高风险地区？是否与确诊或疑似病例有过接触？这些信息对于判断患者感染疾病的风险程度具有重要意义。
通过对这些信息的收集和分析，医院能够及时采取相应的防控措施，保护其他患者和医护人员的安全。
不仅如此，预检分诊登记本还能够帮助医院进行数据分析和管理。
通过对一段时间内登记本上的信息进行汇总和分析，医院可以了解到就诊患者的疾病分布情况、高发年龄段、常见症状等，从而为医疗资源的合理配置提供依据。
例如，如果发现近期发热患者增多，医院可以适当增加发热门诊的医护人员和物资配备，以提高诊疗效率。
疫情预检分诊相关表格门诊部版本
疫情预检分诊相关表格门诊部版本预检分诊登记表医疗单位名称：就诊时间：患者姓名：年龄：职业：家庭住址：联系体温：主要症状：流行病学史：备注：1.患者为未成年人时，需同时登记监护人姓名和联系方式。
2.流行病学史包括：(1)近期是否有新冠肺炎中高风险地区旅居史；(2)2周内是否接触过来自中高风险地区人员；3)2周内是否接触过确诊、疑似、无症状感染的人员；(4)2周内是否接触过来自境外的人员；5)是否来自有确诊病例的社区；(6)是否有接触过聚集性发病和/或呼吸道症状的人员(2人及以上)。
发热患者登记表医疗单位名称：就诊时间：患者姓名：年龄：职业：家庭住址：身份证号码：联系主要症状：体温：流行病学史：转诊医院：处置情况：护人员：医院诊断及陪同医：备注：1.患者为未成年人时，需同时登记监护人姓名和联系方式。
2.流行病学史包括：(1)近期是否有新冠肺炎中高风险地区旅居史；(2)2周内是否接触过来自中高风险地区人员；3)2周内是否接触过确诊、疑似、无症状感染的人员；(4)2周内是否接触过来自境外的人员；5)是否来自有确诊病例的社区；(6)是否有接触过聚集性发病和/或呼吸道症状的人员(2人及以上)。
场所终末消毒登记表机构名称：操作时间：序号：科室名称：日期：地面、墙面清洁方式：物品表面擦拭方式：空气消毒方式：操作人：备注：1.诊室、输液区、等候区等一般场所的地面、墙面（至少消毒至离地面1.5米处）清洁及物品表面擦拭可使用500mg-1000mg/L含氯消毒液。
2.医疗废物暂存间地面应使用1000mg/L含氯消毒液进行清洁。
3.如地面、墙面或物体表面有肉眼可见污渍时，应先清除污渍，再使用含氯消毒液清洁（或擦拭）。
如地面、墙面或物体表面被患者血液、体液或其它分泌物污染的，要及时使用2000mg/L含氯消毒液擦拭。
4.空气消毒可使用移动紫外线车（不可与治疗室、医疗废物暂存间的共用）或空气消毒机进行，一般场所每次持续时间不少于30分钟，医疗废物暂存点不少于1小时。
医疗机构预检分诊登记表
医疗机构预检分诊登记表
播地区旅行史或居住史的人，填人员来源地，至少明细到市级
到院方式：1-120、2-自驾（私家车）、3-公交、4-打车、5-其他
初/复诊：本次发病到本院是初诊、复诊聚集性：家庭、工作单位、学校、居民楼、村庄等是否有聚集性发病，填是或否
患者来源：1-本市、2-本省（市外省内）、3-外省（含港澳台）、4-其
主要症状：留意呼吸道症状、发热、乏力、干咳、畏寒、腹泻、结膜充血等
他（外籍等）
旅居史：是否有持续传播地区的旅行史或居住史，如有，地址至少明细
儿童患者：请在备注中填写儿童家长姓名、身份证号
到市级。
预检分诊来访人员登记表
来访日 期
姓名
预检分诊来访人员登记表
身份证号
联系电话
流行病学 史
是否
健康码颜 色
绿黄 红
行程码颜色 绿黄 红
体温 ℃
干乏 咳力
嗅 觉 味
鼻 塞
流 涕
咽 痛
结 膜1、是否从中高风险地区返回（或途经中高风险地区），是否有境外旅居史，是否有重点地区（有中风险区的地区）的低风险区旅居史；2 、是否接触过中高风险、境外等有重点地区旅居史，且有发热或呼吸道症状的人员，是否为从事冷链物流业工作或接触过相关从业者；3、是否与确诊患者 或无症状感染者接触。
预检分诊登记表
就诊日期 姓 名 性别 年龄
医院预检分诊未扫码患者登记表
身份证号
居住地址
工作/学习 近14天内有无 单位 县外旅居史
是话
注：1.此表由预检分诊工作人员负责指引和帮助患者填写并妥善保管； 2.此表的每个栏目必须填写完整，身份证号码记忆不清的患者应加按指纹； 3.近14天内有县外旅居史应在相应栏目中填写详细地点和来勉途中停留过的具体地点，没有县外旅居史则填“无”； 4.有相关症状体征及/（或)外地旅居史的患者应加强核实姓名、住址、联系方式等信息； 5.如有新冠肺炎疑似患者应立即按照我院《新型冠状病毒肺炎疫情应急管理预案》进行隔离、上报，同时做好自我防护措施。