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精神病随访表
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
精神病回访表11版电子版
药物3：
用法：早mg；中mg；晚mg
康复情况
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□
下次随访日期
＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
随访医生签名
实验室检查
1无2有＿＿＿＿＿＿□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有＿＿＿＿＿＿□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是
转诊原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□
转诊至机构及科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
用药情况
药物1：
用法：早mg；中mg；晚mg
药物2：
社会人际交流
1良好2一般3较差□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事＿＿＿＿次2肇事＿＿＿＿次3肇祸＿＿＿＿次其他危害行为＿＿＿＿次
4自伤＿＿＿＿次5自杀未遂＿＿＿＿次6无
关锁情况
1期间无关锁2关锁3期间关锁已解锁□
住院情况
0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院，现未住院
□末次出院时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
自知力
慢——（快）（南）——（北）（古）——（今）闲——（忙）1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
越来越多越老越黄越刮越大越长越高1可2一般3差□
饮食情况
1可2一般3差□
社会
功能
情况
个人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
精神病患者随访记录
精神病患者随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____诊断结果：＿____二、首次随访情况首次随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者初见时表情呆滞，目光无神，对周围环境反应迟钝。
与患者交流时，其言语表达混乱，逻辑不清，难以清晰地表达自己的想法和感受。
服药情况：患者未能按时按量服用药物，对服药的重要性认识不足。
家庭支持情况：患者家属对其病情较为关心，但因缺乏专业知识，在照顾和监督患者服药方面存在一定困难。
生活自理能力：患者生活自理能力较差，个人卫生状况不佳，日常起居需要家属的协助。
三、第二次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：相较于首次随访，患者的精神状态略有改善。
表情不再那么呆滞，眼神也有了些许焦点。
但交流时仍存在言语不连贯、思维跳跃的情况。
服药情况：在家属的监督下，患者能按时服药，但偶尔会忘记服药剂量。
家庭支持情况：家属积极参与患者的康复过程，努力学习相关护理知识，为患者提供了较好的生活照顾和情感支持。
生活自理能力：在家属的耐心指导下，患者的生活自理能力有所提高，能够完成一些简单的个人卫生和家务劳动。
四、第三次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者的精神状态进一步好转，能够与随访人员进行较为流畅的交流，虽然仍存在一些思维上的偏差，但整体逻辑明显增强。
服药情况：患者已养成按时按量服药的习惯，对药物治疗的依从性较好。
家庭支持情况：家属与患者之间的关系更加融洽，家庭氛围温馨和谐，为患者的康复创造了良好的环境。
生活自理能力：患者基本能够独立完成生活自理，如洗漱、穿衣、做饭等，并且开始尝试参与一些社区活动。
五、第四次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者精神状态稳定，情绪较为平和，对自己的病情有了一定的认识和反思。
服药情况：患者严格按照医嘱服药，未出现漏服或错服的情况。
第三版重精随访表
危险性评估
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊 2家庭访视 3电话 □
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 □
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1 躯体疾病
传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病
呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 □
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次7无
两次随访期间关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
两次随访期间住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药 4医嘱勿需用药
□药物不良反应1Fra bibliotek2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重 9 此项不适用
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表
1杰出 2一般 3较差 □
社会人际交往
1杰出 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次
4 其他危害行为次5 自伤次 6 自杀未遂次 Байду номын сангаас 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已消除 □
两次随访期间
住院情况
0 未住院 1 今朝正在住院 2 曾住院，现未住院
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情况
1杰出 2一般 3较差 □
饮食情况
1杰出 2一般 3较差 □
社会功能情况
个人生活摒挡
1杰出 2一般 3较差□
家务休息
1杰出 2一般 3较差 □
生产休息及工作
1杰出 2一般 3较差 9此项不适用 □
末次出院时间年代日□
实验室检查
1 无 2 有□
用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不必药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变更 4 加重9此项不适用□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：逐日(月) 次
每次剂量 mg
严重精力障碍患者随访服务记录表之袁州冬雪创作
姓 名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
本次随访形式
1 门诊 2 家庭访视3 电话□
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4持续3次未到访 5其他□
精神病随访记录表
姓名：编号□□□—□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
祝国志
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
□
末次出院时间年月日
实验室检查
1无2有□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是□
转诊原因：
转诊至机构及科室：用药情况 Nhomakorabea药物1：
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
重性精神病随访表
重性精神病随访表姓名：一．目前病情:1．急性发作期 2.稳定期 3.波动期 4.慢性残留期二．管治级别：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级三．转诊情况：1.转精神科2.转综合医院或科室3.未转诊四．治疗情况1. 住院治疗2.门诊治疗3.社区康复治疗五．关锁情况1.无关锁2.关锁3.关锁已解除六．变动情况1.无变化2.新发现3.走失4.死亡5.其他6.失访7.迁入或迁出8.外出七．参与社会1.参加正常工作生产劳动2.工作站及临时性工作3.参与公共娱乐活动4.简单的家务活动八.康复措施1.学习知识和技能训练2.个人生活料理训练3.社会人际交往训练4.家务劳动训练5.工(农)疗站6.生产劳动和工作训练7.未落实九.有无危险行为1.有危险性评估: 0级1级2级3级4级5级6级2.无十.服药方式1.他人给药自己服2.强制性给药3.自行服药4.注射给药5.多途径6.医嘱停药7.自行停药十一.服药依从性1.规律2.间断3.不服药十二.治疗效果1.痊愈2.好转3.无变化4.加重十三.不良反应1.无2.有: 症状十四.住院情况1.从未住院2.目前住院3.既往住院,现未住院十五.近期患者是否进行实验室与物理检查1.是2.否十六.服用药品名称: 剂量: 服用方法: 不良反应: 十八.本次随访方式:1.电话随访2.上门随访3.门诊随访十九.下次随访方式2.电话随访 2.上门随访3.门诊随访随访医生:随访日期:。
严重精神障碍患者随访服务记录表
严重精神障碍患者随访服
务记录表
Prepared on 22 November 2020
表严重精神障碍患者随访服务记录表姓名: 编号□□□-□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况蔦
2•自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病C
3•危险行为：若未发生过，填写“0” ;若发生过，填写相应的次数。
4.实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药•“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药"即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药"为医生认为不需要服药C
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8 -是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10 •康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11 -下次随访曰期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
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1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失
□
1 良好 2 一般 3 较差
□
1 良好 2 一般 3 较差
□
个人生活料理
1 良好 2 一般 3 较差
□
家务劳动
1 良好 2 一般 3 较差
□
生产劳动及工作
1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用
□
学习能力
1 良好 2 一般 3 较差
□
社会人际交往
1 良好 2 一般
次
3
肇祸
次
4 自伤
次
5
自杀未遂
次6 无
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除
□
住院情况
实验室检查 服药依从性 药物不良反应
治疗效果
是否转诊
用药情况 康复措施 本次随访分类
0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院
附件 2
姓名：
随访日期 危险性
目前症状
自知力 睡眠情况 饮食情况
社会 功能 情况
患病对家庭 社会的影响
重性精神疾病患者随访服务记录表
编号□□□－□□□□□
年
月
日
0 （0 级） 1 （ 1 级） 2(2 级 ) 3(3 级 ) 4(4 级 ) 5 （ 5 级）
□
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到
每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
□ / □/ □/ □ □
下次随访日期
填表说明
年月 日
随访医生签名
1. 目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2. 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。 自知力完全： 患者精神症状消失， 真正认识到自己有病， 能透彻认识到哪些是病态表现， 并认为需要治疗。 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 3. 患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过， 填写“ 0”；若发生过，填写相应的次数。 4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院 或其他医院的检查。 5．服药依从性： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不 足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应： 如果患者服用的药物有明显的药物不良反应， 应具体描述哪种药物， 以及何种不良反应。 7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到 指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。 8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填 写转诊医院的具体名称。 9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明 用法。 10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
□
末次出院时间
年
月
日
1无 2 有
□
1 规律 2 间断 3 不服药
□
1无 2 有
□
1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
1否 2 是
转诊原因：
□
转诊至机构及科室：
药物 1：
用法：每日 ( 月 ) 次
药物 2：
用法：每日 ( 月 ) 次
药物 3：
用法：每日 ( 月 ) 次
1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他