冷球蛋白血症肾损害病例讨论ppt

诊断
首先应肯定血中冷球蛋白是否增高
1.作出冷球蛋白血症的诊断，临床出现多系统受累 表现，可疑诊冷球蛋白血症； 2.测定冷球蛋白并进一步分型； 3. 原发性和继发性的诊断； 4.如伴肾损害，应结合肾活检情况诊断。
临床、实验室及病理形态学检查三方面相结合
血冷球蛋白阳性及电镜发现冷球蛋白沉积形成的特 殊有形结构是诊断冷球蛋白血症肾损害的必备条件。
1933年，Wintrobe等首先在一例多发性骨髓 瘤患者血清中发现一种遇冷沉淀、温暖后又 溶解的蛋白质。1947年，Lerner等命名其为 冷球蛋白。正常人冷球蛋白平均含量为 5.88±5.33mg/L。
一、冷球蛋白血症的概念
冷球蛋白(cryoglobulin)是指血 浆温度降至4～20℃时，发生沉 淀或胶冻状，温度回升到37℃时， 又溶解的一类免疫球蛋白。当其 浓度超过100mg/L时，称为冷球 蛋白血症。
三、冷球蛋白血症的临床表现
（一）皮肤：表现为散在炎症性红斑、紫癜、丘疹或斑片、 遗留色素沉着。皮损有疼痛、触痛、灼热感或瘙痒。
（二）关节：为多关节痛，对称或不对称，偶有关节红肿。 （三）肾：急性和慢性肾炎，肾病综合征、肾衰。 （四）神经系统：主要为周围神经病变，如感觉异常或麻
木，肌电图符合周围神经损害。中枢损害少见。 （五）其它：如肝脾肿大、心包炎和全身淋巴结肿大等。
继发性肾小球疾病
POEMS综合征 、Castleman病 、 淀粉样变性肾病、骨髓瘤
诊断天平
不支持 暂无
支持
C3 C4 、肾功能异常、 乙肝 病毒感染、血沉 、贫血、M蛋 白、球蛋白升高、神经病变、 多发淋巴结肿大、皮肤损害、 抗核抗体谱阴性、肾活检电镜
继发性肾小球疾病
冷球蛋白血症
冷球蛋白血症 冷球蛋白血症肾损害
注意：血冷球蛋白试验操作要求非常严格，易出现假阴性，应当引起重视！
根据冷球蛋白在4℃沉淀，25～30℃聚合并在 37℃溶解的特性，以EDTA或草酸钠抗凝，用 37℃注射器取血，经离心沉淀后分离血浆， 加少量叠氨钠防腐，将血浆分装入2支 Wintrobe分血管中，测定管置4℃冰箱中，对 照管置37℃暖箱中，置72h，测定管出现沉淀 而对照管无沉淀为阳性。再将冷沉淀物中的冷 球蛋白作定量测定，通过免疫固定电泳分型。
主要诊断？ 诊断依据？
诊断天平
支持
C3 、MPGN、肾功能异常、 乙肝病毒感染
不支持
M蛋白、球蛋白升高、皮肤 改变及病理、神经病变及肌 电图变化、多发淋巴结肿大
原发性肾小球疾病
膜增生性肾小球肾炎 急性链球菌感染后肾小球肾炎
诊断天平
支持
C3 、MPGN、肾功能异常、 乙肝病毒感染
不支持
M蛋白、球蛋白升高、皮肤 改变及病理、神经病变及肌 电图变化、多发淋巴结肿大、 免疫病理阴性、无新月体、 抗核抗体谱阴性
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冷球蛋白血症肾损害病例讨论
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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病例特点
1、中年男性 2、以反复发作的紫癜样皮疹、双下肢麻木疼痛及肾
脏损害（表现为肾病综合征、急性肾衰竭）为特 点，伴多发淋巴结肿大。 3、辅助检查：大量蛋白尿、镜下血尿、低血浆白蛋 白血症、肾功能损害、低补体血症、抗核抗体谱 正常、贫血、血沉增快、高球蛋白血症、M蛋白 血症、乙肝病毒阳性、肾脏体积饱满。骨髓穿刺： 未见明显异常。颅骨及骨盆平片未见骨质破坏。 皮肤活检：白细胞碎裂性血管炎。肾穿刺： MPGN。
与多克隆Ig（主要是IgG）RF
30%~40%
（主要是IgM） 结合
（混合性）
病因
多发性骨髓瘤、华氏巨 球、白血病（慢淋）、 等淋巴增生性疾病
感染（主要HCV感染） 自身免疫或淋巴增生性 疾病，原发性少见 感染（主要HCV感染） 自身免疫性疾病多见， 原发性少见
1、临床表现：（1）常有HCV 等感染史或系统性 疾病及自身免疫病相关病史。（2） 肾脏损害 表现多样，可表现为尿检异常、肾病综合征、 镜下血尿或肉眼血尿，不同程度的肾功能减退， 甚至急进性肾炎综合征，部分患者出现较严重 的高血压。
2、实验室检查：尿常规（血尿、少至大量蛋白 尿） 。血冷球蛋白阳性。血清补体降低(C4 常 低于C3)。血沉增快。类风湿因子阳性。血清蛋 白电泳γ球蛋白增高，免疫球蛋白增高。存在病 毒感染如HBV、HCV、HIV感染的证据。
冷球蛋白
不包括冷纤维蛋白原、C反应蛋 白与白蛋白的复合物和肝素沉 淀蛋白等一类具有类似特性的 血清蛋白质。
分为： 原发性冷球蛋白血症 继发性冷球蛋白血症 家族性冷球蛋白血症
二、冷球蛋白血症的分类及病因
类型
组成
Ⅰ型 单克隆IgM、IgG、IgA、
发病率
10%~15%
Ⅱ型 单克隆IgM-RF（或IgG,IgA） 50%~60%
四、冷球蛋白血症的诊断
临床上出现皮肤紫癜及荨麻疹，或有关节 疼痛，肝脾淋巴结肿大及周围性神经炎等 表现，可基本确定冷球蛋白血症的存在。 通过测定血中冷球蛋白增高，作出冷球蛋 白血症的诊断。
冷球蛋白血症肾损害
发病机制
Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血症的肾病变发生率较高， 尤其是Ⅱ型更常见。 这些冷球蛋白多数为抗原抗体复合物，到达肾 脏后沉积于肾小球毛细血管壁，激活补体引起 一系列炎症反应致病。部分病变可能是直接由 冷球蛋白所引起。
3、肾脏病理形态学表现：
光镜：MPGN、非典型MN和EnPGN为最常见的病理 类型(北大医院研究结果)。典型的肾脏组织学特征 为肾小球毛细血管袢内冷球蛋白组成的“栓子”， 伴单核细胞和中性粒细胞浸润，内皮下见大量沉积 物，HE染色嗜伊红，PAS阳性，Masson三色染色 红色，刚果红染色阴性，约30%可伴中小动脉坏死 性血管炎。
继发性肾小球疾病
小血管炎肾损害、LN、乙肝 相关性肾炎、紫癜性肾炎、免 疫触须样和纤维样肾小球病
诊断天平
不支持
无内分泌改变、无肝脾肿大、 皮疹特点、骨髓穿刺、肾活检
支持
C3 、MPGN、NS 、肾功能异 常、 乙肝病毒感染、血沉 、贫 血、M蛋白、球蛋白升高、神 经病变、多发淋巴结肿大、免 疫病理阴性、抗核抗体谱阴性