纤支镜麻醉探讨-王加芳

武汉市第一医院麻醉科
全身麻醉下的纤支镜诊疗术
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全麻下的纤支镜诊疗术： 气道内肿瘤的电切、激光 单侧肺、全肺灌洗治疗 气道内支架置入术 纤支镜下的肺减容治疗 纤支镜下异物取出术
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麻醉医生需要面临的挑战： 患者的呼吸功能较差 常合并COPD、肺部感染、通气功能障碍、 呼吸衰竭等 长期肺部疾病患者容易引起循环功能障碍， 心功能不全、肺动脉高压多见 麻醉医生与术者共用一个气道，增加呼吸 道管理的难度
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术前评估！！！ 心血管系统评估： 肺动脉高压、心肌缺血、心功能不全患者 对麻醉药的耐受性较差 急性心梗6月内尽量避免纤支镜检查 实验室检查：心电图、心脏彩超
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思考：此类患者多合并呼吸功能不全，麻醉 医生主要评估患者对麻醉、手术的耐受性：
术中能否保持气道的通畅，维持氧合 术中机控呼吸、纯氧吸入对患者氧合的改善 手术骚扰小、时间短、手术本身的治疗对患者呼 吸的改善作用
纤维支气管镜麻醉探讨
Study of anesthesia during flexible bronchoscopy
武汉市第一医院麻醉科 王加芳
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目前纤支镜的主要麻醉方式： 局部麻醉 局部麻醉+镇静镇痛（无痛纤支镜？） 全身麻醉
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局部麻醉下的纤支镜诊疗： 操作简单，相对较安全，费用低 缺点： 患者恐惧和焦虑 鼻咽部的疼痛，咽喉部的刺激，咳嗽，窒息感 可并发严重的心血管反应（Bp￪ ，HR ￪ ） 患者因无法耐受而使检查中断 无法完成一些特殊的诊疗（支架置入，较大的肿 瘤切除等）
=＞≠常规外科手术=＞放宽麻醉指针？评 估标准？
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麻醉选择：
气管插管全麻 支气管插管全麻 喉罩置入下全身麻醉
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气管插管全麻： 优点：对气道的控制好，方便吸痰，防止
反流误吸
缺点：（1）置镜较困难（一般用纤支镜外径4.9mm）
（2）气道支架置入术（推送器外径4-5mm） （3） 插管时需要用肌松药，术中维持合适的 麻醉深度，术后苏醒患者耐管差
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麻醉要求： 保证患者的氧供，维持氧合 维持循环的稳定 合适的麻醉深度，抑制咽喉和气道对纤支 镜的反射
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术前评估！！！ 呼吸系统评估： 咳嗽咳痰情况、咯血史、哮喘史、肺部感 染情况 呼吸困难（限制性or阻塞性？大气道or小气 道？活动性气促or端坐呼吸）有无呼吸衰竭？ 实验室检查：胸片、胸部CT、肺功能
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支气管硬镜下气管硅酮支架置入术？
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喉罩置入全麻（推荐）
目前我科在喉罩全麻下已成功实施了：
纤支镜下支气管肿瘤切除术2例； 纤支镜下气管支架置入术4例； 纤支镜下肺减容术4例，活瓣取出术1例； 纤支镜下肺灌洗1例
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个人意见，仅供参考：
诱导不用肌松药，最好选择小号的喉罩 无明显外压性气道梗阻可考虑给于肌松药 浅诱导，影响患者呼吸的药物最小剂量 术中麻醉维持宜浅（手术刺激小，苏醒快）
（2）通过改造的链接头可以方便的同时置 入纤支镜和支架推送器 （3）诱导时无需肌松剂，对有气道梗阻的患者可 以在保留自主呼吸的情况下实施操作，更安全 （4）术中维持较浅的麻醉及可，用药少，对机体 的影响小 （5）术后苏醒后患者耐受性好，便于带管观察
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喉罩置入全麻（推荐）：
缺点：非完全密闭型气道控制装置 漏气（密闭压约20cmH2O），反流误吸，不 方便吸痰 思考：用三代喉罩代替（密闭压30cmH2O，可以上 胃管 ）
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支气管插管全麻（应用少）：
支气管导管内镜较小（我科使用37#双腔气管导 管内径12.3mm，支气管导管内径约7.0mm）
（不同品牌有出入，摩根麻醉学5.5mm？）
普通纤支镜很难通过，一般只用于纤支镜下全肺 灌洗。
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喉罩置入全麻（推荐）： 优点：（1）术者置镜很方便（3#喉罩的内镜11-12mm）