护士执业注册变更注册申请审核表
护士执业注册变更注册申
请审核表
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
附件1
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日1
是□否□
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
附件3
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期：年月日1
2
5
6
7
附件4
附件5
河北省护士执业注册培训考核申请表。
护士执业注册申请审核表
附件1护士执业注册申请审核表姓名：执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
护士执业注册承诺书（卫生部令第59号）本人符合《护士执业注册管理办法》第五条、第六条所列的条件与标准，没有《护士执业注册管理办法》第二十条所列不予注册的情形，所提交申请材料真实、合法、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
承诺人（本人签字）：年月日附：《护士执业注册管理办法》相关条款：第五条申请护士执业注册，应当具备下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（三）通过卫生部组织的护士执业资格考试；（四）符合本办法第六条规定的健康标准。
第六条申请护士执业注册，应当符合下列健康标准：（一）无精神病史；（二）无色盲、色弱、双耳听力障碍；（三）无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。
第二十条护士执业注册申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请护士执业注册的，卫生行政部门不予受理或者不予护士执业注册，并给予警告；已经注册的，应当撤销注册。
护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表注：护士执业注册申请审核表执业单位：申请人姓名：中华人民共和国卫生计生委制注：填表说明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7、8项由初审机关填写，第9项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
注：护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名出生日期身份证号通过护士执业资格考试工夫毕业学校所学专业毕业时间专业研究经历学位性别民族国籍年月日年考试成绩学历健康状况年月日学制2．拟聘用申请人的工作单元情况工作单位名称单位登记号行政区划邮政编码省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）单元电话3．是否首次注册是□否□4、假如不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称职务参加工作工夫工作经历现工作科室工作类别年月日5．申请人署名注：6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）同意□不同意□单位负责人（授权者）签字：填写日期年月日单位盖章7．县（市、区）卫生计生行政部门意见同意□不同意□选择不同意的，请说明理由：审核人签字：单位盖章填写日期年月日8．市（州）级卫生计生行政部分看法准予注册□护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：。
护士执业注册申请审核表(注册、变更、延续三表合一)
附件护士执业注册申请审核表姓名：执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
姓名性别出生日期民族（照片）国籍健康状况通过护士执业是否首次注册囗是囗否考试时间证件类型证件号码毕业时间毕业学校专业学制学历学位参加工作时间手机号码现执业机构工作电话单位登记号邮政编码行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）现工作科室技术职称现工作类别职务拟执业机构工作电话单位登记号邮政编码行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）拟工作科室技术职称拟工作类别职务何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰个人学习经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间学校名称专业学历/学位个人工作经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间工作单位职务职称申请人签字：年月日（拟）执业机构意见意见：囗同意囗不同意负责人签字：印章年月日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题注册机关意见意见：囗准予注册护士执业证书编号：囗准予变更注册囗准予延续注册囗不准予注册不准予注册理由：印章年月日护士执业注册承诺书本人符合《护士执业注册管理办法》(卫生部令第59号)第五条、第六条所列的条件与标准,没有《护士执业注册管理办法》第二十条所列不予注册的情形,所提交申请材料真实、合法、有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。
如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
护士执业注册变更注册申请审核表
护士执业注册变更注册申请审核表文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]附件1护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1是□否□附件2护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表填报日期：年月日4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）附件3护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
新版护士执业注册申请审核表(首次、延续、变更注册三表合一)
附件
护士执业注册申请审核表姓名：
执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2。
用钢笔或签字笔填写,内容具体真实,字迹端正清楚。
3。
表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写.
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历.
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病.
6。
工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主
任护师或者未评定。
8。
首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9。
首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见.
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照.。
护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表
二、执业类别
现从事执业类别：申请新增执业类别：目前执业机构名称：
四、工作经历
单位名称：入职日期：离职日期：
单位名称：入职日期：离职日期：
六、申请奖励信息
奖励名称：颁发单位：颁发时间：
奖励名称：颁发单位：颁发时间：
八、自我评价
（请列举自己的专业技能、临床经验、工作态度等）
九、申请人声明
本人提交的以上信息属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：________________ 日期：_______________
以上是护士执业注册申请审核表，请仔细核对填写相关内容，并如实填写，谢谢配合。
护士执业注册申请审核表(换证专用)
护士执业注册申请审核表
姓名：
执业机构：
行政区域：
材料编号：
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请换发新版护士执业证书使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸白底免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日1．申请人情况
2．拟聘用申请人的工作单位情况
3．是否首次注册
是□否□
4．申请人工作详情
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
7．注册机关意见（由注册机关填写）
贴照片处（近期白底两寸免冠正面半身照）
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。
日期：
单位盖章：
广东省护士执业注册健康体检表
护士执业证书正副本原件。
护士变更注册申请审核表范本
护士变更注册申请审核
表范本
集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
附件3
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期：200X年X月X日
1
2
．申请人签名李五
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
6
7。
护士变更注册申请审核表 范文
士变更注册申请审核表填报日期: 必填年月日1．申请人情况（本人必填）2．申请人原工作单位情况(本人必填）3．申请人拟工作单位情况（本人或单位必填）1可填写:病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室(科）/监护室/手术室/产房（助产）/社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他2可填写:临床护理/护理行政管理/预防保健/其他3可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无4．申请人签名(本人必填)5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写)6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）7．注册机关意见(由注册机关填写)护士注册申请审核表护士执业注册申请审核表姓名：证书编号：____________ 行政区域: 材料编号：中华人民共和国卫生部广东省卫生厅监制填表说明（带﹡号为必填项目） 1。
本表供申请首次注册或重新注册时使用. 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。
3。
本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。
4。
表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5。
申请人学历,填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。
6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病. 7。
申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9。
身份证照格式的相片两张。
10.拟聘用人工作单位意见中,单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。
11。
护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。
“在岗"类别:①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政部门从事护理行政管理。
④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。
护士变更注册申请审核表
护士变更注册申请审核表
河南省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7、8项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
10.申请表格统一正反面打印，单面则为无效。
护士变更注册申请审核表。