脓毒症休克教学查房
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ICU一例脓毒症感染性休克患者的护理查房
护理过程反思
团队协作
护理技术
反思护理过程中的团队协作情况，包 括沟通、配合等方面，以提高团队合 作效率。
评估护理人员的技术水平，如急救技 能、仪器操作等，以提高护理质量。
护理记录
审查护理记录的完整性和准确性，确 保记录能够真实反映患者的病情和护 理措施。
改进建议
加强团队协作
定期组织团队培训和交流，提高 团队协作能力。
关注患者的心理状态，及时进行心理疏导 和支持。
04
护理效果评估与反思
护理效果评估
患者恢复情况
通过观察患者的生命体征、 意识状态和病情变化，评 估护理措施对患者恢复的 影响。
护理操作规范性
检查护理人员操作是否符 合规范，如管道护理、皮 肤护理等，确保患者得到 安全、有效的护理。
并发症预防
评估患者是否出现并发症， 如感染、压疮等，以及护 理措施是否有效预防并发 症的发生。
患者既往有高血压、 糖尿病等基础疾病。
患者病情严重，出现 血压下降、意识模糊 等症状。
治疗方案
抗感染治疗
补液治疗
呼吸支持
营养支持
使用抗生素等药物控制 感染。
补充血容量，维持血压 稳定。
使用呼吸机辅助Leabharlann 吸， 改善缺氧症状。通过肠内或肠外途径提 供营养。
02
脓毒症护理
基础护理
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持 患者平卧位，头部偏向一侧，
防止呕吐物引起窒息。
监测生命体征
密切监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等指标，及时发现
异常情况并处理。
保持舒适体位
根据患者的病情和舒适度，协 助患者调整卧位，提高患者的
脓毒性休克r的护理查房
抗感染治疗及药物管理
抗感染治疗
遵医嘱给予抗生素，以控制感染源，减少毒素产生。同时注意观察患者用药后的 反应，及时调整用药方案。
药物管理
严格遵医嘱给予患者镇痛、镇静等药物，以减轻患者痛苦和焦虑情绪。同时加强 药物不良反应的观察和处理。
04
营养支持与心理干预策略
营养支持原则和方法
营养支持原则
营养评估
通过查房，全面了解患者 的脓毒性休克病情，包括 症状、体征、实验室检查 结果等。
发现问题
及时发现患者存在的护理 问题，如感染控制、液体 管理、器官功能支持等。
制定措施
根据患者病情和护理问题， 制定相应的护理措施和计 划。
制定详细护理计划
感染控制
严格执行手卫生和无菌操 作，加强环境清洁和消毒， 减少医源性感染的风险。
氧疗管理
根据患者病情和血气分析结果， 合理调整氧浓度和氧流量，确保 患者获得足够的氧气供应。
液体复苏与循环支持治疗配合
液体复苏
迅速建立静脉通道，遵医嘱给予晶体 液、胶体液等，以补充血容量，改善 组织灌注。
循环支持治疗
密切观察患者生命体征变化，配合医 生实施血管活性药物、正性肌力药物 等循环支持治疗。
详细记录查房过程和讨论结果，包括 患者的病情、护理措施、治疗效果等， 为后续的治疗和护理提供参考。
人员配备
查房人员应包括主管医生、责任护士、 药师等，共同讨论患者的病情和护理 问题，制定全面的治疗方案和护理措 施。
03
脓毒性休克患者护理措施
保持呼吸道通畅及氧疗管理
保持呼吸道通畅
及时清除患者呼吸道分泌物，保 持呼吸道通畅，避免窒息和肺部 感染。
要依据。
护理措施落实
护士们根据患者病情，制定了个 性化的护理计划，并严格落实各 项护理措施，如保持呼吸道通畅、
脓毒性休克护理查房ppt课件
11081010知识回顾休克是指各种原因如大出血创伤烧伤感染过敏心泵衰竭引起的血液循环障碍微循环动脉血灌流量急剧减少从而导致各重要器官功能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程11按病因分类12定义13临床表现1意识改变烦躁不安或萎靡表情淡漠意识模糊甚至昏迷惊厥多见于失代偿期2皮肤改变面色苍白发灰紫绀皮肤花纹四肢凉6代谢性酸中毒除外其他缺血缺氧及代谢性因素15需要快速做心肺功能评价及心肺功能支持的指征呼吸次数60次分心率儿童80或180次分儿童5岁60或160次分用力呼吸吸气肋胸凹陷
▪ 既往史：体健，否认传染病人接触史及家族遗传 性疾病史，否认特殊药物及毒物接触史。
▪ 入院一般情况评估
▪ 患儿，男，4岁，汉族，河北黄骅市人。
▪ 医疗担负形式：自费
▪ 病史陈述：父母，信息可靠。
▪ 身体评估：T 37.7℃ BP70/40mmHg P170次/分 R 60次/分，神志清楚，精神反应差，呼吸促，约 60次/分。面色灰白，周身无皮疹及出血点，全身 浅表淋巴结未及明显肿大。口唇苍白，吸气三凹 征阳性，咽部充血，未见疱疹。两肺呼吸音粗， 心率170次/分，腹软，肝脾不大，四肢活动可， 双侧巴氏征阴性。毛细血管再充盈时间5秒，脉搏 细弱，肢端湿冷（至双侧踝关节10cm）。
湿的衣被，保持床单位的清洁干燥，做好皮肤护 理
▪ 4.遵医嘱合理应用抗生素
▪ 水电解质酸碱平衡紊乱——与感染、休克有关 ▪ 目标：生化指标正常 ▪ 措施： ▪ 1.严密监测心率变化，持续心电监护
▪ 2.Q12h监测血电解质及血气变化
▪ 3.按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡
▪ 4.观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时的 出入量
辅助检查复查
▪ 血常规示血红蛋白浓度:118g/L、中性粒细胞百分 比:65.5%、血小板:365×109/L、红细胞数 目:4.56×1012/L、白细胞数目:11.08×109/L
▪ 既往史：体健，否认传染病人接触史及家族遗传 性疾病史，否认特殊药物及毒物接触史。
▪ 入院一般情况评估
▪ 患儿，男，4岁，汉族，河北黄骅市人。
▪ 医疗担负形式：自费
▪ 病史陈述：父母，信息可靠。
▪ 身体评估：T 37.7℃ BP70/40mmHg P170次/分 R 60次/分，神志清楚，精神反应差，呼吸促，约 60次/分。面色灰白，周身无皮疹及出血点，全身 浅表淋巴结未及明显肿大。口唇苍白，吸气三凹 征阳性，咽部充血，未见疱疹。两肺呼吸音粗， 心率170次/分，腹软，肝脾不大，四肢活动可， 双侧巴氏征阴性。毛细血管再充盈时间5秒，脉搏 细弱，肢端湿冷（至双侧踝关节10cm）。
湿的衣被，保持床单位的清洁干燥，做好皮肤护 理
▪ 4.遵医嘱合理应用抗生素
▪ 水电解质酸碱平衡紊乱——与感染、休克有关 ▪ 目标：生化指标正常 ▪ 措施： ▪ 1.严密监测心率变化，持续心电监护
▪ 2.Q12h监测血电解质及血气变化
▪ 3.按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡
▪ 4.观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时的 出入量
辅助检查复查
▪ 血常规示血红蛋白浓度:118g/L、中性粒细胞百分 比:65.5%、血小板:365×109/L、红细胞数 目:4.56×1012/L、白细胞数目:11.08×109/L
感染性休克、脓毒血症护理查房PPT课件
8.有水、电解质紊乱的现状：与患者循环差及肾功 能损伤有关
准确记录24h小时尿量，观察尿液的颜色、性质； 严密观察患者下肢的水肿情况，有无恶心、呕吐、腹胀、
肌无力等情况； 根据医嘱监测血钾变化。
上海市嘉定区中心医院
15
护理措施
9.排便异常：与胃肠道感染有关
密切观察患者大便的情况，准确记录大便的色、质、量， 适当增加粗纤维的摄入。
3.体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关
严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量 按医嘱使用利尿剂 限制钠盐的摄入
10
护理措施
4.进食模式的改变 与患者不能进食，留置胃管鼻饲 有关
鼻饲前应将床头抬高15-30度，先回抽胃液确定后方可注入， 灌注量以每次150~200毫升为宜，速度30~50毫升每分钟为 宜。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开 水冲尽管内残渣，防止变质
以保持肌张力，预防静脉血栓形成。
上海市嘉定区中心医院
12
护理措施
6.自理能力缺陷 ：与活动减少、卧床及各种管路留 置有关
及时满足患者的生活需求； 认真做好各种生活护理、基础护理； 认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅。
上海市嘉定区中心医院
13
护理措施
7.营养失调（低于机体需要量）：与进食减少、消 耗过大有关
既往史：患者有慢性阻塞性肺疾病病史二十余年，平日自服 “强的松、舒克迭喷雾”，有冠心病病史十余年，平日自服药 物，有高血压病史，血压平日不检测，自服药物。
过敏史：青霉素（+）性
3
简要病史
患者予8月13日在局麻下行右颈内深静脉穿刺术+ 右腹股沟动脉穿刺术，并予以PICCO监测；8月14 日予以重置右锁骨下深静脉穿刺置管。现神志意 识清，精神萎靡；无呕吐；腹泻症状较前改善； 有咳嗽咳痰，痰不能自行咳出，黄色粘稠，随时 吸痰；四肢均有活动；给予鼻饲百普力1000ml。 予8月18日拔除右腹股沟动脉置管，暂停PICCO监 测。今为患者入院第9天，神志清，今晨体 温:36(A)℃，心率:80次/分，呼吸:15次/分，血 压:109/66mmHg，24小时尿量2000ml。
准确记录24h小时尿量，观察尿液的颜色、性质； 严密观察患者下肢的水肿情况，有无恶心、呕吐、腹胀、
肌无力等情况； 根据医嘱监测血钾变化。
上海市嘉定区中心医院
15
护理措施
9.排便异常：与胃肠道感染有关
密切观察患者大便的情况，准确记录大便的色、质、量， 适当增加粗纤维的摄入。
3.体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关
严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量 按医嘱使用利尿剂 限制钠盐的摄入
10
护理措施
4.进食模式的改变 与患者不能进食，留置胃管鼻饲 有关
鼻饲前应将床头抬高15-30度，先回抽胃液确定后方可注入， 灌注量以每次150~200毫升为宜，速度30~50毫升每分钟为 宜。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开 水冲尽管内残渣，防止变质
以保持肌张力，预防静脉血栓形成。
上海市嘉定区中心医院
12
护理措施
6.自理能力缺陷 ：与活动减少、卧床及各种管路留 置有关
及时满足患者的生活需求； 认真做好各种生活护理、基础护理； 认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅。
上海市嘉定区中心医院
13
护理措施
7.营养失调（低于机体需要量）：与进食减少、消 耗过大有关
既往史：患者有慢性阻塞性肺疾病病史二十余年，平日自服 “强的松、舒克迭喷雾”，有冠心病病史十余年，平日自服药 物，有高血压病史，血压平日不检测，自服药物。
过敏史：青霉素（+）性
3
简要病史
患者予8月13日在局麻下行右颈内深静脉穿刺术+ 右腹股沟动脉穿刺术，并予以PICCO监测；8月14 日予以重置右锁骨下深静脉穿刺置管。现神志意 识清，精神萎靡；无呕吐；腹泻症状较前改善； 有咳嗽咳痰，痰不能自行咳出，黄色粘稠，随时 吸痰；四肢均有活动；给予鼻饲百普力1000ml。 予8月18日拔除右腹股沟动脉置管，暂停PICCO监 测。今为患者入院第9天，神志清，今晨体 温:36(A)℃，心率:80次/分，呼吸:15次/分，血 压:109/66mmHg，24小时尿量2000ml。
一例脓毒性休克患者的护理查房PPT
02 诊断
根据患者病史、体征及实验室检查，判断是否存 在多器官功能障碍综合征。
03 治疗
针对原发病进行治疗，同时关注各器官功能状态 ，采取相应的支持治疗。
急性呼吸窘迫综合征
定义
急性呼吸窘迫综合征是指由各 种肺内和肺外致病因素所导致 的急性弥漫性肺损伤和进而发
展的急性呼吸衰竭。
诊断
根据患者病史、体征及实验室检查 ，判断是否存在急性呼吸窘迫综合 征。
02 诊断
根据患者病史、体征及实验室检查，综合判断是 否存在感染性休克。
03 治疗
早期应用抗生素，控制感染；补充血容量，维持 组织器官灌注；纠正酸碱平衡紊乱等。
多器官功能障碍综合征
01 定义
多器官功能障碍综合征是指在严重感染、创伤、 大手术等应激状态下，同时出现两个或两个以上 器官功能不全或衰竭的综合征。
06
出院指导与随访计划
家庭护理与自我管理建议
饮食指导
建议患者在饮食上注意少食多餐 ，避免过饱，选择低盐、低脂、 高蛋白、高纤维的食物，多吃新 鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻
、刺激性食物。
休息与活动
建议患者适当休息，避免过度劳 累，同时进行适量的活动以增强
身体素质和免疫力。
自我监测与记录
教导患者如何监测自己的血压、 心率、呼吸等生命体征，并记录
一例脓毒性休克患者 的护理查房PPT
汇报人：XXX
XX-XX-XX
目录
• 病例介绍 • 脓毒性休克概述 • 护理评估与干预 • 并发症预防与处理 • 营养支持与护理 • 出院指导与随访计划
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三
01
02
年龄：45岁
性别：男
根据患者病史、体征及实验室检查，判断是否存 在多器官功能障碍综合征。
03 治疗
针对原发病进行治疗，同时关注各器官功能状态 ，采取相应的支持治疗。
急性呼吸窘迫综合征
定义
急性呼吸窘迫综合征是指由各 种肺内和肺外致病因素所导致 的急性弥漫性肺损伤和进而发
展的急性呼吸衰竭。
诊断
根据患者病史、体征及实验室检查 ，判断是否存在急性呼吸窘迫综合 征。
02 诊断
根据患者病史、体征及实验室检查，综合判断是 否存在感染性休克。
03 治疗
早期应用抗生素，控制感染；补充血容量，维持 组织器官灌注；纠正酸碱平衡紊乱等。
多器官功能障碍综合征
01 定义
多器官功能障碍综合征是指在严重感染、创伤、 大手术等应激状态下，同时出现两个或两个以上 器官功能不全或衰竭的综合征。
06
出院指导与随访计划
家庭护理与自我管理建议
饮食指导
建议患者在饮食上注意少食多餐 ，避免过饱，选择低盐、低脂、 高蛋白、高纤维的食物，多吃新 鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻
、刺激性食物。
休息与活动
建议患者适当休息，避免过度劳 累，同时进行适量的活动以增强
身体素质和免疫力。
自我监测与记录
教导患者如何监测自己的血压、 心率、呼吸等生命体征，并记录
一例脓毒性休克患者 的护理查房PPT
汇报人：XXX
XX-XX-XX
目录
• 病例介绍 • 脓毒性休克概述 • 护理评估与干预 • 并发症预防与处理 • 营养支持与护理 • 出院指导与随访计划
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三
01
02
年龄：45岁
性别：男
一例脓毒性休克患者的护理查房PPT课件
持续改进方向
针对总结反馈中发现的问题，制 定具体的改进措施和计划，如加 强患者教育、优化感染控制流程
等，以不断提高护理质量。
家属沟通与合作策略部署
家属沟通方式选择
根据家属的文化背景、沟通习惯和 心理需求，选择合适的沟通方式， 如面对面交流、电话沟通或线上会 议等。
信息传递与共享
向家属详细介绍患者的病情、治疗 方案和护理措施，及时传递患者的 病情变化和治疗进展，确保家属对 患者情况的全面了解。
微循环障碍
脓毒性休克时，毛细血管前括约肌松 弛，而毛细血管后的小静脉对酸中毒 的耐受性较大，仍处于收缩状态，大 量血液滞留在毛细血管网内，使回心 血量进一步减少，加重循环障碍。
治疗方案及药物选择
液体复苏
脓毒性休克患者应尽早进行液体复苏，以恢复有效循环血量。晶体液 是首选的复苏液体，必要时可联合使用胶体液。
血管活性药物
对于经过液体复苏后血压仍不能恢复的患者，可给予血管活性药物， 如去甲肾上腺素、多巴胺等，以升高血压和改善组织灌注。
抗感染治疗
脓毒性休克患者应尽早使用抗生素进行抗感染治疗，以控制感染源和 减轻全身炎症反应。
其他治疗措施
包括纠正酸碱平衡失调、保护重要脏器功能、营养支持等。
并发症预防措施
肾功能保护
状态，及时调整输液计划。
对于需要限制液体入量的患者， 严格控制输液速度和总量，避免
加重心脏负担。
营养支持及饮食调整建议
根据患者的营养需求和胃肠道 功能，制定个性化的营养支持 方案，包括肠内营养和肠外营 养。
对于胃肠道功能受损的患者， 给予易消化、高营养的食物， 如稀饭、面条、果汁等。
根据患者的病情变化和营养状 况，及时调整饮食结构和营养 支持方案。
护理查房-脓毒性休克
干燥
重症医学科：林芬
一、患者符秋容，女，94岁，本次急性起病。
二、现病史：因“突发气促、发热3小时入院。患者于3小时千无明显 诱因出现气促，呼吸困难，大汗淋漓，口唇稍发绀，件气管插管内有 较多白色粘稠样痰呛出，伴有发热，体温最高达38.8℃，存在意识障 碍，留置导尿管可见有黄色浑浊样尿液流出，大便失禁状态，患者无 畏寒，无呕吐，无四肢抽搐。家属予以氧疗治疗后发绀症状稍缓解， 但气促未见明显改善，经鼻饲予酚咖片1片后，观察体温未见下降，家 属为求进一步治疗，再次送入我院。因考虑患者基础疾病多，病情危 重，拟“脓毒症、肺部感染、泌尿系感染”收入我科。
4.水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关
措施 1.严密监测心率变化，持续心电监护 2.及时监测学电解质级血气变化 3.遵医嘱给予补充相关电解质，维持酸ห้องสมุดไป่ตู้平衡
5.有皮肤完整性受伤的危险-与入院长期卧床有关
措施 1.定时给予翻身，避免皮肤长期受压，定时检查受压
处皮肤情况 2.保持床单位级患者皮肤清洁，做好及时更换 3.大便后及时清洗臀部，避免长时间刺激，清洗保持
三、既往史：患者明确诊断“高血压3级、高血压性心脏病，心功能IV 级”有15年高血压病史，最高达190/100mmhg，曾多次在我院住院治疗。 有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、心率失常、脑梗赛、慢性阻塞性 肺疾病病史多年。
四、查体：患者神志呈昏睡状态，带有气管插管接氧袋吸氧，心电监 护示：T38.0 ℃，BP137/54mmhg、P51次/分、R35次/分，血氧饱和度 89%，口唇稍发绀；双侧瞳孔等大，约2.5mm，对光反射迟钝；双飞听 诊呼吸音粗，可闻及明显的痰鸣音级湿性啰音；心率补齐，各瓣膜区 未闻及明显病理性杂音；腹部稍膨隆，腹肌软，肝脾肋下未扪及，肠 鸣音约3次/分；左上肢留置PICC导管，导管周边皮肤无红肿，四肢末 端可见水肿，带有尿管接尿袋，可见黄色稍浊样尿液引出；四肢肌张 力不高，肌力查体不合作，双侧病理征未引出。
重症医学科：林芬
一、患者符秋容，女，94岁，本次急性起病。
二、现病史：因“突发气促、发热3小时入院。患者于3小时千无明显 诱因出现气促，呼吸困难，大汗淋漓，口唇稍发绀，件气管插管内有 较多白色粘稠样痰呛出，伴有发热，体温最高达38.8℃，存在意识障 碍，留置导尿管可见有黄色浑浊样尿液流出，大便失禁状态，患者无 畏寒，无呕吐，无四肢抽搐。家属予以氧疗治疗后发绀症状稍缓解， 但气促未见明显改善，经鼻饲予酚咖片1片后，观察体温未见下降，家 属为求进一步治疗，再次送入我院。因考虑患者基础疾病多，病情危 重，拟“脓毒症、肺部感染、泌尿系感染”收入我科。
4.水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关
措施 1.严密监测心率变化，持续心电监护 2.及时监测学电解质级血气变化 3.遵医嘱给予补充相关电解质，维持酸ห้องสมุดไป่ตู้平衡
5.有皮肤完整性受伤的危险-与入院长期卧床有关
措施 1.定时给予翻身，避免皮肤长期受压，定时检查受压
处皮肤情况 2.保持床单位级患者皮肤清洁，做好及时更换 3.大便后及时清洗臀部，避免长时间刺激，清洗保持
三、既往史：患者明确诊断“高血压3级、高血压性心脏病，心功能IV 级”有15年高血压病史，最高达190/100mmhg，曾多次在我院住院治疗。 有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、心率失常、脑梗赛、慢性阻塞性 肺疾病病史多年。
四、查体：患者神志呈昏睡状态，带有气管插管接氧袋吸氧，心电监 护示：T38.0 ℃，BP137/54mmhg、P51次/分、R35次/分，血氧饱和度 89%，口唇稍发绀；双侧瞳孔等大，约2.5mm，对光反射迟钝；双飞听 诊呼吸音粗，可闻及明显的痰鸣音级湿性啰音；心率补齐，各瓣膜区 未闻及明显病理性杂音；腹部稍膨隆，腹肌软，肝脾肋下未扪及，肠 鸣音约3次/分；左上肢留置PICC导管，导管周边皮肤无红肿，四肢末 端可见水肿，带有尿管接尿袋，可见黄色稍浊样尿液引出；四肢肌张 力不高，肌力查体不合作，双侧病理征未引出。
教学查房脓毒症休克
教学查房具体过程早期可出现伴有低PCO2 和动脉血pH增高的呼吸性碱中毒，这也是对乳酸血症的代偿.血清碳酸氢钠通常降低，而血清和血中的乳酸增高，随着休克的进展，代谢性酸中毒随之发生，早期呼吸衰竭可导致低氧血症，氧分压(PO2 )<70mmHg，心电图可见ST段压低,T波倒置,偶见房性或室性心律不齐，由于肾功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐浓度逐渐上升。
脓毒性休克应该与低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鉴别。
测定尿比重和渗透压是有帮助的。
PCT大于10ng/ml是有力的感染的证据。
5、提问住院医师：脓毒性休克的治疗有哪些？【解答】：着重感染、休克和生命体征的维持应该鼻管给氧支持呼吸，必要时可作气管插管或气管切开及机械性人工呼吸。
需要大量补液、纠正酸中毒等抗休克治疗。
早期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用。
对致病菌不明的脓毒性休克的治疗方案可用庆大霉素或妥布霉素加第3代头孢菌素(头孢氨噻或头孢曲松,若怀疑为假单胞菌属则可用头孢他定)；若可能系革兰氏阳性菌所致，则应加用万古霉素；感染源在腹部应该用抗厌氧菌药物(如甲硝唑)。
大剂量单一用药如头孢他定每8小时静脉注射2g或亚胺培南每6小时静脉注射500mg可能有效，但不作推荐。
若怀疑为耐药性葡萄球菌或肠球菌,则必须用万古霉素。
一旦获得培养和药敏试验的结果，应立即对抗生素治疗方案作相应的调整.抗生素应该用到休克消失和原发性感染灶清除后再继续数日。
血液滤过是近年兴起的可靠的方法，可以起到去除炎性介质等等作用。
1）早期复苏1). 1推荐意见一旦临床诊断为灌注不足,推荐应尽快进行积极液体复苏,在最初复苏的6小时内应达到复苏目标: ①中心静脉压(CVP) 8 ～12 mm Hg; ②平均动脉压(MAP) ≥65mm Hg; ③尿量≥0. 5 ml·kg ·h ; ④中心静脉血氧饱和度(ScvO2 )或混合静脉血氧饱和度(SvO2 )分别是≥70%或≥65% (推荐级别: 1C)。
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二、办公室
（一）就坐，解释查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点体检方法。
（1）什么是脓毒性休克的“重点查体”？
【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性各系统体格检查。
（2）脓毒性休克“重点查体”的内容和顺序？
活动目的
通过查房，使所有临床医师掌握脓毒性休克的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。
病
历
摘
要
一、基本情况
患者，林友钦，男，21岁，因“阵发性腹痛伴全身乏力、纳差4天，畏寒、发热半天”入院，住院号：
二、病历特点
1、青年男性，急性发病。
2、患者于入院前4天无明显诱因开始出现腹痛，以右上及右下腹为主，呈阵发性隐痛，伴全身乏力、纳差、大便干硬，在河源监狱医院诊断为“病毒性肝炎”，予肝泰乐、甘利欣等护肝治疗，乏力症状稍好转；半天前患者再次于河源监狱医院输液（具体不详）后自觉头晕、头痛，寒战、发热，伴脸色发绀、四肢发冷、大汗淋漓，上腹部疼痛症状较前加重，偶有咳嗽，无咳痰，无胸闷、胸痛，无气紧、气促，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，测T39.5℃、Bp 128/50mmHg、P 128次/分，心律齐，考虑为“输液反应”，予物理降温，安痛定、苯海拉明等对症处理，血压偏低，最低为70/35mmHg，予肾上腺素、阿拉明、多巴胺维持升血压，血压仍波动不稳定，为求进一步治疗，由监狱工作人员送至我院急诊科，拟“休克查因”收住ICU继续诊治，自起病以来，患者精神尚可，饮食欠佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，2-3天/次，近期体重无明显变化。
（三）查房的教学内容
1、提问住院医师：脓毒性休克的概述？
【解答】：脓毒性休克指由于脓毒症引起的休克，过去叫做感染性休克，其定义是患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎，坏疽性胆囊炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。
3、有吸毒史5年余；发现“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5月余，予“肝泰乐、甘利欣”等治疗，转氨酶反复升高；否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认结核、伤寒传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详。
4、体查：BP104/65mmHg，P104次/分，R18次/分，T37.4℃，体型中等，神志清楚，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约2.5mm，对光反射灵敏，睑结膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无红肿。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹平，腹肌稍紧，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，全腹轻压痛，以下腹部及右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，肌张力正常，病理征未引出，生理征存在。
查
房
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过
程
教
学
查
房ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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一、病房内
1.顺序进入病房
2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历
3.住院医师补充入院后治疗
4.住院医师进行有重点的体格检查
5.必要时纠正体检手法和顺序
6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
All empires fall, you just have to know where to push.ICU教学活动记录表
活动类别
教学查房
主持人
陈天明副主任医师
教研室
ICU教研室
承担科室
ICU
时间
2014年9月15日
地点
ICU病房及办公室
参加人员
本院医师
陈培贤医师、陈远平医师
轮科医师
刘海峰医师、邹志育医师
三、初步诊断
1、脓毒症 脓毒性休克
2、急性腹膜炎 胆囊炎 阑尾炎
3、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）
4、双肾结石
分
析
思
考
题
1.脓毒性休克的概述？
2.脓毒性休克的发病机制及病生理？
3.脓毒性休克易感人群及易感因素？
4.脓毒性休克的临床表现及诊断？
5.脓毒性休克的治疗有哪些？
教
学
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学
【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题
4、提出本次查房的治疗意见，解释原因
5、辅查：血常规：白细胞15.6*10E9/L↑，红细胞4.63*10E12/L，血红蛋白147g/L，血小板98*10E9/L↓，中性粒细胞比例0.957↑；生化：谷草转氨酶329↑，尿素氮4.62，肌酐108，葡萄糖 6.65 ， 钾3.59 ，钠136.3，磷酸肌酸激酶644，肌酸激酶同工酶22，肌钙蛋白0.00，C-反应蛋白11.18，淀粉酶66；凝血功能：凝血酶原时间 15.3↑，凝血酶原活动度50.0，凝血酶时间20.4，活化部分凝血酶时间33.6；血气分析：酸碱度（PH）7.361，二氧化碳分压（PCO2)37.1，氧分压（PO2)162↑，碳酸氢离子浓度（HCO3）21.0 ↓ ，剩余碱（BEb）-4.0↓，氧饱和度（%SO2c）99.4。超声示：阑尾炎声像，双肾小结石，膀胱未见异常声像；CT示：1、左肺上叶少许纤维灶；右侧水平裂局限性轻微增厚；右侧胸腔少许积液。2、胆囊窝积液，胆囊壁稍增厚；上腹网膜改变，多考虑上腹膜炎。
2、提问住院医师：脓毒性休克的发病机制及病生理？
【解答】：有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明，由感染细菌产生的细菌毒素可促发复杂的免疫反应，除内毒素(革兰氏阴性肠杆菌细胞壁释放的脂多糖中的类脂组分)外，还有大量介质，包括肿瘤坏死因子，白三烯，脂氧合酶，组织胺，缓激肽，5-羟色胺和白细胞介素-2等。
（一）就坐，解释查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点体检方法。
（1）什么是脓毒性休克的“重点查体”？
【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性各系统体格检查。
（2）脓毒性休克“重点查体”的内容和顺序？
活动目的
通过查房，使所有临床医师掌握脓毒性休克的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。
病
历
摘
要
一、基本情况
患者，林友钦，男，21岁，因“阵发性腹痛伴全身乏力、纳差4天，畏寒、发热半天”入院，住院号：
二、病历特点
1、青年男性，急性发病。
2、患者于入院前4天无明显诱因开始出现腹痛，以右上及右下腹为主，呈阵发性隐痛，伴全身乏力、纳差、大便干硬，在河源监狱医院诊断为“病毒性肝炎”，予肝泰乐、甘利欣等护肝治疗，乏力症状稍好转；半天前患者再次于河源监狱医院输液（具体不详）后自觉头晕、头痛，寒战、发热，伴脸色发绀、四肢发冷、大汗淋漓，上腹部疼痛症状较前加重，偶有咳嗽，无咳痰，无胸闷、胸痛，无气紧、气促，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，测T39.5℃、Bp 128/50mmHg、P 128次/分，心律齐，考虑为“输液反应”，予物理降温，安痛定、苯海拉明等对症处理，血压偏低，最低为70/35mmHg，予肾上腺素、阿拉明、多巴胺维持升血压，血压仍波动不稳定，为求进一步治疗，由监狱工作人员送至我院急诊科，拟“休克查因”收住ICU继续诊治，自起病以来，患者精神尚可，饮食欠佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，2-3天/次，近期体重无明显变化。
（三）查房的教学内容
1、提问住院医师：脓毒性休克的概述？
【解答】：脓毒性休克指由于脓毒症引起的休克，过去叫做感染性休克，其定义是患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎，坏疽性胆囊炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。
3、有吸毒史5年余；发现“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5月余，予“肝泰乐、甘利欣”等治疗，转氨酶反复升高；否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认结核、伤寒传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详。
4、体查：BP104/65mmHg，P104次/分，R18次/分，T37.4℃，体型中等，神志清楚，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约2.5mm，对光反射灵敏，睑结膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无红肿。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹平，腹肌稍紧，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，全腹轻压痛，以下腹部及右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，肌张力正常，病理征未引出，生理征存在。
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1.顺序进入病房
2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历
3.住院医师补充入院后治疗
4.住院医师进行有重点的体格检查
5.必要时纠正体检手法和顺序
6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
All empires fall, you just have to know where to push.ICU教学活动记录表
活动类别
教学查房
主持人
陈天明副主任医师
教研室
ICU教研室
承担科室
ICU
时间
2014年9月15日
地点
ICU病房及办公室
参加人员
本院医师
陈培贤医师、陈远平医师
轮科医师
刘海峰医师、邹志育医师
三、初步诊断
1、脓毒症 脓毒性休克
2、急性腹膜炎 胆囊炎 阑尾炎
3、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）
4、双肾结石
分
析
思
考
题
1.脓毒性休克的概述？
2.脓毒性休克的发病机制及病生理？
3.脓毒性休克易感人群及易感因素？
4.脓毒性休克的临床表现及诊断？
5.脓毒性休克的治疗有哪些？
教
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【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题
4、提出本次查房的治疗意见，解释原因
5、辅查：血常规：白细胞15.6*10E9/L↑，红细胞4.63*10E12/L，血红蛋白147g/L，血小板98*10E9/L↓，中性粒细胞比例0.957↑；生化：谷草转氨酶329↑，尿素氮4.62，肌酐108，葡萄糖 6.65 ， 钾3.59 ，钠136.3，磷酸肌酸激酶644，肌酸激酶同工酶22，肌钙蛋白0.00，C-反应蛋白11.18，淀粉酶66；凝血功能：凝血酶原时间 15.3↑，凝血酶原活动度50.0，凝血酶时间20.4，活化部分凝血酶时间33.6；血气分析：酸碱度（PH）7.361，二氧化碳分压（PCO2)37.1，氧分压（PO2)162↑，碳酸氢离子浓度（HCO3）21.0 ↓ ，剩余碱（BEb）-4.0↓，氧饱和度（%SO2c）99.4。超声示：阑尾炎声像，双肾小结石，膀胱未见异常声像；CT示：1、左肺上叶少许纤维灶；右侧水平裂局限性轻微增厚；右侧胸腔少许积液。2、胆囊窝积液，胆囊壁稍增厚；上腹网膜改变，多考虑上腹膜炎。
2、提问住院医师：脓毒性休克的发病机制及病生理？
【解答】：有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明，由感染细菌产生的细菌毒素可促发复杂的免疫反应，除内毒素(革兰氏阴性肠杆菌细胞壁释放的脂多糖中的类脂组分)外，还有大量介质，包括肿瘤坏死因子，白三烯，脂氧合酶，组织胺，缓激肽，5-羟色胺和白细胞介素-2等。