临床路径检查表
各科临床路径表单----全集
各科临床路径表单急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为菌痢（A03、802）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天*：实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天2型糖尿病临床路径表单一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：脑梗死临床路径表单适用对象： ICD-10 住院号：性别：住院日期：年月日出院日期：年月日患者姓名：年龄：脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现，属中医“中风”范畴。
中医辨证治疗如下：1.风痰入络证治法：祛风化痰通络。
代表方：大秦艽汤加减。
2.风阳上扰证治法：平肝潜阳，活血通络。
代表方：天麻钩藤饮加减。
3.阴虚风动证治法：滋阴潜阳，熄风通络。
代表方：镇肝熄风汤加减。
子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：1尺桡骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性尺桡骨干骨折（ICD-10：S52.401 ）行尺桡骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：2急性单纯性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。
临床路径检查表
1、是否每月对临床路径管理试点工作进行分析评估
查医院和科室评估记录
2、开展临床路径管理试点工作取得的效果
查试点工作总结
查培训记录
2.是否有遴选专业病种的依据
查遴选记录
3.是否编制具体实施路径情况
查具体方案
4.是否制定开展临床路径管理的配套措施
查医院和科室具体措施
（三）试点工作开展情况（60分）
1.开展试点的病种是否达到相关要求
查文件和病历
2.是否按照具体实施路径开展试点工作
按病种对照具体实施路径，每病种抽查5份病历
附件1：
2011年新余市临床路径管理试点工作检查评价表
医院检查时间：年月日
检查项目
检查内容
检查方法
检查结果
（一）组织工作情况（15分）
1.是否成立由院长任组长，分管院长任副组长，各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人任成员的医院领导小组，领导小组的工作情况
查阅医院文件资料和会议记录
2.是否成立相关专家组成的专家工作组，专家工作组工作情况
查阅医院文件资料和会议记录
3. 是否成立由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员的科室实施小组，各实施科室小组的工作情况
查阅科室文件资料和会议记录
医院医务人员对实施临床路径满意度调查表(标准版)
医院医务人员对实施临床路径满意度调查表您好！为了更确切地了解临床路径的实施情况，以设计出最佳的医护诊疗方案，我科特组织调查，以设计出最佳的医护诊疗方案，希望得到您的大力支持与配合，谢谢！
个人信息姓名：病种：
从事医疗临床工作的年限：
1、您认为此临床路径的治疗方案合理吗？合理不合理
2、您认为此临床路径的护理方案合理吗？合理不合理
3、您认为此临床路径的用药、检查合理吗？合理不合理
4、您认为此临床路径是否达到临床预期效果？达到满意未达到不满意
5、您对此临床路径产生收费项目和数额满意吗？满意一般不满意
6、您对此临床路径设计的住院天数满意吗？满意不满意
7、您对患者实施临床路径的依从性满意吗？满意不满意
8、您认为将病人满意度作为考核您的依据之一合理吗？合理有不合理无
9、此临床路径的实施是否有难度？有无
10、您认为临床路径的制定合理吗？合理不合理若不合理
还有什么需要改进的地方，请提出更好的意见或建议：。
临床路径满意度调查表(患者版)
临床路径满意度调查表(患者版)
临床路径管理是一项重要的医疗服务，为了更好地了解患者对其满意度，我们特制定了这份调查表。
请填写以下问题：
1、入院后，医生或护士是否向您介绍了病房的基本情况？
2、医生或护士是否向您介绍了您被纳入临床路径管理？
3、您是否了解临床路径管理的过程？
4、医务人员在日常检查、用药、查房等方面是否表现出
良好的服务态度？
5、您对医务人员解答您提出的问题时的态度是否满意？
6、您对主治医生的治疗措施是否满意？
7、通过医务人员的讲解和指导，您或家属是否对自己的
疾病有了更深的了解？
8、通过医务人员的讲解，是否有效地帮助您或家属掌握自身疾病护理方面的知识，如住院期间的饮食等？
9、您觉得本次住院的医疗费用是否合理？
10、您对身体恢复情况是否满意？
请认真填写以上问题，谢谢！。
临床路径管理检查表
4
3、无管理制度扣2分。随机抽查在该院实施的相应病种4个，实施文本未经过制订-审核-备案流程，每个病种扣1分。
4、建立临床路径文件资料档案
4
4、未建档案（保留工作记录、临床路径资料与医疗文书）扣2分。不完整扣1分。
5、按月报送临床路径应用进展
3
5、查阅2012年度报表，少报一次扣1分，扣完为止。
病例评价（40分）
13、出入径标准
6
对照临床路径文本，按比例抽查病历计算合格率
10、不符合入径标准扣3分，不符合出径标准扣3分。
14、出院标准
4
11、不符合出院标准扣4分；符合出院标准但住院时间延长扣1分。
15、主要诊疗工作
5
12、主要诊疗遗漏每项扣2分，诊疗延迟未说明原因扣2分。
16、标准化医嘱执行
10、医师版临床路径表单
3
文件资料、现场考察
标准化住院流程不符合卫生部要求扣1分；住院日设置超过卫生部规定高限扣1分；每日诊疗计划中有重大遗漏扣1分。
11、护士版临床路径表单
3
护理工作计划与诊疗工作安排不协调扣1分；每缺一项基础护理工作安排扣1分（直至扣3分）。
12、标准化医嘱
4
标准化医嘱设置与临床路径表单不符扣2分，每存在药物不合理使用一处扣1分（直至扣4分）。
2
19、平均住院日较非入径患者延长扣1分，术前平均住院日较非入径患者延长扣1分。
23、效果指标：治愈及好转率较前升高或者持平；院内感染率、30日再入院率、非计划重返手术室发生率、手术部位感染率、并发症发生率较前下降
2
20、正性指标下降扣1分，负性指标上升扣1分。
24、卫生经济学指标：单病种次均住院总费用增幅较前下降或者持平
临床路径质量管理督查表
整改 建议
检查者签名：
科室 整改 及完 成时 间
年
月
日
科室负责人签名
年
月
日
医务科盖章： 日期：
日期：
追踪 整改
检查者签名：
医务科盖章：
情况
日期：
年
月
日
注明：本表由医务科填写反馈到受检科室，受检科室负责人填写后3日内交回医务科。
护理表单按临床路径要求执行 □是 □否 护理表单按临床路径要求执行 □是 □否
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过 病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过
程有记录
□是 □否 程有记录
□是 □否
退出路径病历有分析，填变异表单
退出路径病历有分析，填变异表单
□是 □否
□是 □否
出院前对路径效果进行评价 □是 □否 出院前对路径效果进行评价 □是 □否
临床路径管理病种入组率和完成率情况
抽查2份病历
病例（一）
病例（二）
住院号：
住院号：
患者姓名：
患者姓名：Leabharlann 主管医师：主管医师：
诊 断：
诊 断：
查当 月病 历
签署入径知情同意书 □否 检查项目按路径表单要求执行
□是 □是 □否
签署入径知情同意书 □否 检查项目按路径表单要求执行
□是 □是 □否
用药按临床路径表单要求执行 □是 □否 用药按临床路径表单要求执行 □是 □否
上饶县人民医院临床路径质量管理督查表
科室：
项目
督查内容
有“临床路径质量管理”教育、培训与考核记录
检查人：
检查日期：
存在问题
科室临 各类登记表内容填写完整、正确。每月的统计资料 床路径 齐全，按时上交 小组开 每半年临床路径工作小结，包括各指标是否符合要 展工作 求，变异情况分析、改进措施。
临床路径质量检查表
院级质控医师：
临床路径病例质量检查表
临床路径病种名称
科室
住院号
患者姓名
主管
医师
第一诊断是否符合入径标准
治疗方案是否对应路径要求
合并症是否影响路径执行
主要诊疗工作是否符合路径要求
重点医嘱执行是否符合路径要求
长期医嘱执行情况
临时医嘱执行情况
各种检查项目执行情况
必查项目完成情况
选查项目是否符合要求
其它
抗生素使用是否符合要求来自主要护理工作完成情况是否符合出院标准
住院时间是否符合
病情变异记录、分析
A.病人／家属因素：1、病情变化(含并发症)2、入院即合并有其它疾病3、要求其它治疗(或会诊)4、无法配合医护指导5要求出院或中断路径6、其它______________ B.医生／护士因素：1、医嘱延迟2、执行医嘱延迟3、会诊延迟4、其它__ C.系统因素：1、设备故障2、排定之检查(验)延迟3、检查(验)报告延迟4、手术室安排问题5、没有合适病床供转出使用6、部门休假致延迟7、其它______________ D.出院计划因素：1、病人／家属拒绝出院安排2、家属无法依预出时间接病人出院3、经济问题不愿接病人出院
临床科室中医临床路径实施情况检查表
省（自治区、直辖市）中医医院
指标
检查记录
扣分方法
分值
实得分
扣分原因
3.4.1
科室1临床路径名称：
实施方案：有（ ） 无（ ）
科室2临床路径名称：
实施方案：有（ ） 无（ ）
查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。
方案执行：是（ ） 否（ ）
病历号2
路径表单：有（ ） 无（ ）
方案执行：是（ ） 否（ ）
科室2病历号1
路径表单：有（ ） 无（ ）
方案执行：是（ ） 否（ ）
病历号2
路径表单：有（ ） 无（ ）
方案执行：是（ ） 否（ ）
抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
4
3.4.2
科室1中医执业医师：
掌握（ ）不全面（ ）
科室2中医执业医师：
掌握（ ）不全面（ ）
抽查2个科室，每个科室1人，现场访谈中医类别执业医师。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分，（每人最少扣1分）。
5பைடு நூலகம்
3.4.3
科室1病历号1
路径表单：有（ ） 无（ ）
4
专家签名：检查时间：年月日
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4.每月对临床路径进行质控分析，有问题、原因
分析、整改等。不符合要求，每项扣3分。
10
5.相关人员知晓本岗位临床路径工作流程，现场
询问3名医务人员，不知晓，每人次扣3分。
10
6.有季度和年度入径情况汇总分析，无，扣5分。
10
临床路径变异
登记
7?临床路径变异有记录Leabharlann 有原因分析。不符合要 求，每例扣3分。
10
知情同意告知
8.对入径患者履行知情同意告知，访谈患者或近 亲属2名是否知晓入径情况。不知晓，每例次扣3分。
10
满意度调查
部分内容来源于网络
9•执行临床路径的医务人员满意度调查
10
10.执行临床路径的患者满意度调查$，有侵权请联系删
除！
10
检查日期:
临沂市人民医院
临床路径管理评价表
科室:分数:
检杳项目
检查内容及检查方法
分值
实际得分
疾病临床路径
执行情况
1?入径病例临床诊断符合疾病诊治规范。不符合
扣5分。
10
2?临床路径表单或电子病历临床路径符合卫生部发
布的临床路径原则要求。抽查3份临床路径病例， 不符合要求，每例扣3分。
10
科室临床路径
管理
3.有科室临床路径管理小组，有活动记录。检查 临床路径登记本，不符合要求，每项扣3分。