问诊 病例分析(精选)
问诊案例分析
问诊案例分析
患者，李女士，45岁，主诉腹痛伴恶心呕吐。
病史，患者于一周前开始出现间歇性腹痛，伴有恶心呕吐，食欲减退。
腹痛位
置不固定，伴有腹胀感，没有特定诱因。
患者平时体质较弱，有慢性胃炎病史，定期服用抗酸药物控制症状。
检查，患者来院进行了全面的身体检查，包括血常规、肝功能、胃镜等检查项目。
血常规显示白细胞计数正常，肝功能指标也在正常范围内。
胃镜检查显示慢性胃炎情况较前稍有加重，未见其他异常。
诊断，根据患者的病史和检查结果，初步诊断为慢性胃炎急性发作，考虑到患
者症状较重，需要进一步检查排除其他疾病。
治疗，患者给予抗酸药物治疗，同时建议忌口，少食多餐，避免辛辣刺激食物
和油腻食物，保持良好的生活习惯，定期复查。
随访，患者出院后按照医嘱进行治疗，症状逐渐缓解，腹痛和恶心呕吐症状减轻。
定期复查显示胃黏膜炎症有所减轻，建议继续规范治疗，定期复查。
结论，慢性胃炎是一种常见的胃部疾病，患者平时应注意饮食习惯和生活方式，避免诱发因素，定期复查，及时发现病情变化，积极治疗，预防疾病的进一步发展。
中医问诊能力及病例分析
中医问诊能力1、患者，男，31岁。
发热，流涕，咽痛3天.提示:围绕主诉，了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。
主诉特点：体温高度及体温波动情况。
伴随症状：是否伴有恶寒、咳嗽、咯痰、有无恶心呕吐。
结合中医十问歌,重点了解当前与中医辨证有关的症状.如:口渴、身痛、头痛、流清涕或流黄涕，寒热情况。
问诊中应能表现出风寒感冒与风热感冒辨证依据。
诊疗经过。
做过哪些检查及其结果。
经过何种治疗，病情有无变化.相关病史。
有无受凉史,或慢性鼻炎、慢性咽炎等病史。
个人饮食习惯、工作环境、特殊嗜好等。
问诊技巧：围绕主诉问诊,条理清晰，语言规范。
2、患者，女，28岁。
高热、寒战，伴腰痛、尿热痛l天.提示：围绕主诉了解从发病到就诊前疾病的发生，发展变化及相关的鉴别诊断。
主诉特点：体温高度和波动情况，尿痛性质（灼痛、刺痛）。
伴随症状：有无尿频、尿急和排尿困难，尿中有无砂石或排尿突然中断。
中医十问重点了解当前与中医辨证有关的症状如有无口渴口苦、喜饮凉水，有无大便秘结、小便色赤。
诊疗经过。
做过哪些检查及其结果？经过何种治疗？病情有无变化?相关病史.有无馒性泌尿道感染病史或不洁生活史。
个人饮食习惯、有无药物过敏史等。
问诊技巧：围绕主诉问诊，条理清晰，语言规范。
3、患者,男，30岁。
上腹疼痛，伴恶心、呕吐2天。
4、患者,男，32岁.因饱餐后右胁隐痛1个月,近3天明显加重.5、患者，男,49岁。
发作性胸闷半年，近日加重。
6、患者，女,42岁。
喘憋1年余，时轻时重，近两日不能平卧.7、患者，男，16岁。
发热、腹痛、脓血便2天.8、患者,女，44岁。
多饮、多尿，体重下降半年。
9、患者,女，19岁.下肢关节疼痛半年，因淋雨加重，发热一周。
10、患者,男，65岁.发音不清晰一周余,今自觉右手无力就医。
11、患者，女，51岁.上腹部疼痛，返酸数年，近3日症状加重。
12、患者，男，26岁。
中上腹痛3年余,3天前呕吐，色如咖啡，黑色大便4次。
呼吸道疾病的病例分享与病例分析
呼吸道疾病的病例分享与病例分析Title: 呼吸道疾病的病例分享与病例分析Introduction:呼吸道疾病是指影响人们呼吸器官的一类疾病，包括但不限于感染性疾病、过敏性疾病和气道梗阻等。
本文将分享几个呼吸道疾病的病例，并进行病例分析，以便更好地了解这些疾病的诊断、治疗及预防措施。
病例一：感染性疾病病人A，年龄35岁，主诉咳嗽、流涕和喉咙痛。
经过问诊和检查后，医生得出结论：病人A患有上呼吸道感染。
上呼吸道感染是一种常见的感染性疾病，病因多样，包括病毒和细菌。
病人A的症状包括咳嗽、流涕和喉咙痛，这些都是上呼吸道感染的典型症状。
治疗选择：1. 给予病人A抗病毒药物，以抑制病毒的复制。
2. 鼓励病人A多喝水、休息，并保持良好的卫生习惯。
3. 如病情严重，可酌情使用抗生素。
预防措施：1. 维持良好的个人卫生，勤洗手。
2. 增强免疫力，适度锻炼身体、保持良好的营养。
3. 避免与患有呼吸道感染的人密切接触。
病例二：过敏性疾病病人B，年龄28岁，主诉频繁打喷嚏、鼻子痒和流涕。
经过问诊和检查，医生得出结论：病人B患有过敏性鼻炎。
过敏性鼻炎是一种常见的过敏性疾病，其病因包括花粉、宠物皮屑、霉菌孢子等引发的过敏反应。
治疗选择：1. 给予病人B抗过敏药物，如抗组胺药物，来缓解症状。
2. 如病情较重，可使用局部鼻腔喷雾剂，如激素类药物。
预防措施：1. 避免与过敏源接触，如花粉、宠物等。
2. 保持室内清洁，减少家居尘螨等过敏原的滋生。
3. 增强免疫力，适度锻炼身体、保持良好的营养。
病例三：气道梗阻病人C，年龄42岁，主诉呼吸急促、胸闷和咳嗽。
经过问诊和检查，医生得出结论：病人C患有阻塞性肺疾病（COPD）。
COPD是一种气道梗阻性疾病，主要由吸入有害粉尘引发。
治疗选择：1. 给予病人C吸入性支气管扩张剂，帮助扩张气道，缓解呼吸困难。
2. 避免吸烟和与吸烟者暴露于二手烟。
3. 提供合适的药物治疗，如糖皮质激素。
预防措施：1. 避免吸入有害气体和粉尘。
诊断学综合病例分析题
病例分析题病例1: 患者男性，60岁，于2004年5月12日入院。
患者于20年前开使出现受凉感冒后咳嗽、咳痰，服药后症状减轻，以后每到冬季易发作，咳痰，服药后症状减轻，以后每到冬季易发作，1010年前出现气喘，劳动力日渐下降，年前出现气喘，劳动力日渐下降，55年前出现下肢浮肿，服利尿剂后水肿可减轻，出现下肢浮肿，服利尿剂后水肿可减轻，11周前受凉后上述症状加重，气喘不能平卧，为进一步治疗门诊以慢支急发收入院。
一步治疗门诊以慢支急发收入院。
1.1.精确概括主诉（不超过精确概括主诉（不超过20个字）。
2.2.咳嗽的性质是什么？他描述的完整吗？应该补充哪些？咳嗽的性质是什么？他描述的完整吗？应该补充哪些？咳嗽的性质是什么？他描述的完整吗？应该补充哪些？3.3.对患者的气喘你应该如何理解？对患者的气喘你应该如何理解？对患者的气喘你应该如何理解？4.4.他的浮肿应该属于哪种类型？他的浮肿应该属于哪种类型？他的浮肿应该属于哪种类型？5.5.他是否存在心源性呼吸困难？你如何从问诊中进一步深入了解他是否存在心源性呼吸困难？你如何从问诊中进一步深入了解他是否存在心源性呼吸困难？你如何从问诊中进一步深入了解. .病例2：患者男性，患者男性，28岁，于1992年7月5日急诊入院。
患者于7月4日感上腹不适，烧灼感，以后出现恶心，吐出暗红色血液约1500ml 1500ml，出现头晕、出汗、乏力。
病前曾有饮酒史。
，出现头晕、出汗、乏力。
病前曾有饮酒史。
，出现头晕、出汗、乏力。
病前曾有饮酒史。
1.1.概括主诉？概括主诉？概括主诉？2.2.现病史中还有哪些不足？现病史中还有哪些不足？现病史中还有哪些不足？3.3.你判断患者的主要问题是什么？（说明系统、大概部位）你判断患者的主要问题是什么？（说明系统、大概部位）你判断患者的主要问题是什么？（说明系统、大概部位）4.4.患者为什么出现头晕、出汗，可能还会出现什么？患者为什么出现头晕、出汗，可能还会出现什么？患者为什么出现头晕、出汗，可能还会出现什么？5.5.既往史中应注意到什么？既往史中应注意到什么？既往史中应注意到什么？病例3患者×××，男性，患者×××，男性，3636岁，未婚，干部，湖南长沙人。
门诊问诊案例分析报告范文
门诊问诊案例分析报告范文一、基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工程师就诊日期：2024年4月20日主诉：反复上腹痛1个月，加重3天。
二、病史采集1. 现病史：患者自述1个月前开始出现上腹部隐痛，疼痛无明显规律，与饮食无关，无放射痛。
3天前疼痛加重，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。
否认发热、腹泻、黑便等症状。
2. 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认手术、外伤史。
3. 个人史：无吸烟史，偶尔饮酒，无不良嗜好。
4. 家族史：父亲有胃溃疡病史，母亲有高血压病史。
5. 过敏史：否认药物及食物过敏史。
三、体格检查1. 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
2. 皮肤粘膜：无黄染、出血点、皮疹。
3. 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
4. 头颈部：头颅无畸形，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。
5. 胸部：胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
6. 心脏：心率78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
7. 腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's sign（-），麦氏点无压痛，无移动性浊音。
8. 四肢：无畸形，无杵状指，双下肢无水肿。
9. 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
四、辅助检查1. 血常规：WBC 7.5×10^9/L，N 65%，L 30%，Hb 135g/L，PLT200×10^9/L。
2. 尿常规：未见异常。
3. 大便常规：未见异常。
4. 肝肾功能：未见异常。
5. 心电图：正常范围。
6. 腹部B超：提示胆囊壁稍厚，余未见明显异常。
五、初步诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性胃炎可能性大，建议进一步行胃镜检查以明确诊断。
六、治疗计划1. 给予抗酸、保护胃黏膜治疗，如奥美拉唑20mg，每日2次，餐前半小时服用。
2. 建议患者饮食规律，避免辛辣、油腻食物，减少刺激性食物的摄入。
病例分析2
伴随症状
1．水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同 时有颈静脉怒张者则为心源性。 2．水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可 见于心源性。
3．水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静 脉阻塞综合征等所致。
4．水肿伴心跳缓慢、血压偏低者可见于甲状腺功能减退 症。 5．水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合 征。
2．局部性水肿
①炎症性水肿，如蜂窝织炎 ②淋巴回流障碍性水肿，如丝虫病 ③静脉回流障碍性水肿，如静脉曲张 ④血管神经性水肿 ⑤神经源性水肿
诊断要点（了解）
1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全 身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及 活动关系。
2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关 症状，如心悸、气促、咳嗽、 瓤咳痰、咯血、头晕、头 痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。
6．水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。
病因
泌尿系统疾病 （98％）：
肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、遗
传性肾炎和薄基底膜肾病；
各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、
肿瘤、多囊肾、血管异常，尿路憩室、息肉和先天
性畸形等。
全身性疾病：
①感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端
⑦血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血见于血液病和某 些感染性疾病；
⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎。
问诊要点（了解）
①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿 的药品或食物，是否为女性的月经期间，以排除假性血尿； ②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块；
③是否伴有全身或泌尿系统症状；
妇产科病例分析
妇产科病例分析病例描述一位22岁的女性患者前来就诊，主要症状为阴道异常。
患者结婚1年，最近有频繁性交并且没有使用避孕措施。
近期发现阴道出现白色分泌物，伴有瘙痒感和灼热感。
患者还报告在排尿时有尿急症状。
评估在接受本院妇科专家的问诊后，患者被进行了体格检查。
物理检查包括阴道检查和宫颈涂片检查。
阴道检查阴道检查发现阴道有灼热感，痛苦和发炎的症状。
分泌物呈白色，不稳定。
阴道壁呈红色并有触痛。
阴道镜检查发现阴道内有几个小溃疡。
宫颈涂片检查宫颈涂片检查显示白细胞可见，并显示存在炎性细胞。
在显微镜下，观察到许多细菌。
诊断结合检查结果和患者病史，诊断为阴道炎和宫颈炎。
治疗对于该患者，妇科专家进行了详细的治疗方案。
药物治疗患者接受了以下药物治疗：•抗真菌药物 - 西蒙多芬(Simvastatin)（一种口服药物，用于治疗真菌感染和念珠菌病）。
•抗炎药物 - 氯胺酮(Clindamycin)（一种口服抗菌药物）。
•抗生素药物 - 阿奇霉素(Azithromycin)。
药物治疗将持续3周，在此期间将监测患者的症状和药物副作用，并根据需要进行调整。
其他治疗•避免性交和其他活动，以减少刺激和颠簸。
•建议使用保洁材料，以避免进一步感染的风险。
随访为了确保患者症状已经缓解并避免再次感染的风险，患者将在药物治疗结束后进行随访。
治疗结束后的第一周，患者将进行一个回访，以检查其症状的改善情况。
如果患者的症状得到缓解，该随访将延长至1个月。
这是一例典型的妇科常见病例。
患者的诊断基于生理病史和临床检查。
尽管这种类型的感染很常见，但治疗应根据每个患者的特殊情况进行个性化定制。
一旦患者接受了治疗，定期随访可以确保病症已经消失，并减少复发的风险。
老年专科护士病例分析(1)
老年专科护士病例分析(1)病例概况本病例为一位80岁的女性患者，主诉出现呼吸困难和胸痛症状。
患者有高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。
入院时体征显示血压升高，心率加快，呼吸急促。
经过详细的体格检查和相关检查，初步诊断为急性心肌梗死。
诊断和治疗过程1. 确认急性心肌梗死诊断：根据患者的症状、体征和相关检查结果，初步诊断为急性心肌梗死。
进一步进行冠脉造影检查以明确诊断，并确定是否需要介入治疗。
2. 综合治疗措施：对患者进行综合治疗，包括药物治疗、血压控制、氧疗、镇痛等。
根据患者的年龄和基础疾病，药物选择和剂量需要谨慎调整，以避免不良反应。
3. 冠脉介入治疗：根据冠脉造影结果，决定是否进行介入治疗，如冠状动脉扩张术或支架置入。
在老年患者中，需注意手术风险和术后并发症的可能性。
4. 病情观察和护理：对患者进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征。
保持患者卧床休息，提供合适的饮食和营养支持。
同时，对患者进行心理护理，缓解焦虑和恐惧情绪。
结果和讨论患者在接受综合治疗和介入治疗后，症状得到明显缓解。
心电图和心肌酶谱的监测结果显示心肌损伤逐渐恢复。
患者恢复期间无明显并发症，并成功出院。
老年患者急性心肌梗死的治疗需要综合考虑患者的年龄、基础疾病和手术风险等因素。
在制定治疗方案时，应充分了解患者的个体差异，并结合最新的临床指南进行决策。
此外，护理工作也起着重要的作用，包括密切观察、药物管理和心理护理等方面。
结论通过对该病例的分析，我们强调了老年专科护士在急性心肌梗死治疗中的重要性。
老年患者需要个体化的治疗方案，综合考虑多个因素，以达到最佳的治疗效果。
护士在病情观察、药物管理和心理护理等方面发挥着关键的作用，应持续关注患者的病情变化，并提供及时有效的护理措施。