病史询问诊疗思维病例书写ppt课件
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诊断思维方法和病历书写PPT课件
胸部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
2019/7/12
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心脏
视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：**** 周围血管征：
右(cm) 肋间
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左(cm
17
腹部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
2019/7/12
6
建立诊断时应注意的几个关系
（一）现象与本质的关系 （二）共性与个性的关系 （三）主要矛盾和次要矛盾 （四）局部与整体的关系
2019/7/12
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三、临床诊断的内容和格式
（一）病因诊断：Pathogenic diagnosis （二）病理诊断：Pathologic diagnosis （三）病理生理诊断：Pathophysiological
……. 个人史（包括婚姻、月经及生育史）**** 家族史******
2019/7/12
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体格检查
体温** 脉搏** 呼吸** 血压** 一般情况**** 皮肤、粘膜**** 淋巴结**** 头部及其器官**** 眼：*** 耳：*** 鼻：*** 口腔：*** 颈部：***
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1、推理诊断法：（直接诊断法） 2、排除诊断法：Diagnosis by
exclusion a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据 b、提出一组可能的疾病 c、根据疾病表现，逐个排除，得出可
能性最大的疾病
2019/7/12
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Ⅲ、验证或修正诊断（Diagnosis correcting）
1、反映疾病本质的规律有一 个暴露过程，在发展过程的 一定阶段才表现出来
病史询问、诊断思维、病历书写 PPT课件
病史询问、诊断思维、病历书写
第一部分 病史询问
问 诊
成功问诊所需的人文素质
诊断疾病的第一步 医患沟通 医生仪表 患者对医生的揣摩、接受
问 诊
成功问诊所需的人文素质
问诊过程中，医生应掌握5要素： 倾听、询问、察言观色、理解患者、尊重 患者
问 诊
成功问诊所需的人文素质
关爱 贯穿诊治全过程 影响患者对医生的信任 减少患者的心理障碍，如抑郁、焦虑 对某些疾病有预防和治疗作用 要求医生有较高的道德规范和人文修养
诊 断
临床思维方法
减少误诊、漏诊的原因
病史资料不完整、不确切 观察不细致或检验结果误差 先入为主，主观臆断，妨碍客观而全面地 搜集分分析资料 医学知识不足，缺乏临床经验 疾病表现复杂，不典型
如何培养科学的临床思维
拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 有技巧地收集病史 认真且有针对性的查体 全面理解和合理解释各种检查结果 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能 力
电脑诊断
门诊部，医生对一位七旬老头说：“不用怀 疑，这是科学，只要将你的病情输入电脑， 电脑就会给出百分之百正确的诊断！” 老头：“我头晕、恶心、呕吐、浑身乏力 还。。。” 医生：“噢，等一下，电脑说，你怀孕了！”
诊 断
没有正确的诊断， 就没有正确的治疗！
诊 断
疾病诊断的步骤
调查研究，搜集资料
病 历
第二章 病历的种类、格式与内容
住院病历 门诊病历
病 历
第一节 住院病历
病 历
一、住院病历格式与内容
一般项目：姓名、性别、年龄等 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史
第一部分 病史询问
问 诊
成功问诊所需的人文素质
诊断疾病的第一步 医患沟通 医生仪表 患者对医生的揣摩、接受
问 诊
成功问诊所需的人文素质
问诊过程中，医生应掌握5要素： 倾听、询问、察言观色、理解患者、尊重 患者
问 诊
成功问诊所需的人文素质
关爱 贯穿诊治全过程 影响患者对医生的信任 减少患者的心理障碍，如抑郁、焦虑 对某些疾病有预防和治疗作用 要求医生有较高的道德规范和人文修养
诊 断
临床思维方法
减少误诊、漏诊的原因
病史资料不完整、不确切 观察不细致或检验结果误差 先入为主，主观臆断，妨碍客观而全面地 搜集分分析资料 医学知识不足，缺乏临床经验 疾病表现复杂，不典型
如何培养科学的临床思维
拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 有技巧地收集病史 认真且有针对性的查体 全面理解和合理解释各种检查结果 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能 力
电脑诊断
门诊部，医生对一位七旬老头说：“不用怀 疑，这是科学，只要将你的病情输入电脑， 电脑就会给出百分之百正确的诊断！” 老头：“我头晕、恶心、呕吐、浑身乏力 还。。。” 医生：“噢，等一下，电脑说，你怀孕了！”
诊 断
没有正确的诊断， 就没有正确的治疗！
诊 断
疾病诊断的步骤
调查研究，搜集资料
病 历
第二章 病历的种类、格式与内容
住院病历 门诊病历
病 历
第一节 住院病历
病 历
一、住院病历格式与内容
一般项目：姓名、性别、年龄等 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史
问诊及病历书写 ppt课件
完整而准确的采集病史有助于疾病的正确 诊断和处理。
问诊的重要性
（一）问诊是了解病情的主要方法
1.问诊可了解疾病的全过程
◆了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健
康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义 。
◆也为进一步检查提供线索，
例如:患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同 时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能 为肺结核。进行详细的肺部体格检查和X射线 检查，一般即可明确诊断。
呕吐、腹泻、腹痛、荨麻疹、肿胀、湿疹、 嘴唇或口腔发痒、喉咙发痒或紧紧的、呼吸 困难、发出气喘声、血压降低等。
• 注意：
• ①过去患的疾病与本次相同：归为现病史 ，如风心病，高血压，肾炎
• ②过去患的疾病与本次不同：归既往史， 如肺炎与高血压
• ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对 某些疾病是否传染病不清楚。
4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别 列出，但一般不超过3个。 例如:发热4天，皮疹1天
5.主诉的时间描述应明确， ◆避免“数天”； ◆对于急性起病、短时间内入院时， ◆主诉时限应以小时、分钟计算。
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 糖尿病3年 吐血1天
三、现病史
（一）现病史
现病史定义:
五、系统回顾
住院病历(完整病历)要求按次序书写9个系统的 回顾,入院记录不要求写。
（一）系统回顾定义
系统性地、完整地回顾病人的资料。
（二）系统回顾的目的
作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中 患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实 习医师书写完整病历中不可缺少的一部分。
（三）系统回顾内容 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、 胸痛等。 2.循环系统: 心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前 区疼痛、水肿等。 3.消化系统: 食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、 腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸等。
问诊的重要性
（一）问诊是了解病情的主要方法
1.问诊可了解疾病的全过程
◆了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健
康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义 。
◆也为进一步检查提供线索，
例如:患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同 时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能 为肺结核。进行详细的肺部体格检查和X射线 检查，一般即可明确诊断。
呕吐、腹泻、腹痛、荨麻疹、肿胀、湿疹、 嘴唇或口腔发痒、喉咙发痒或紧紧的、呼吸 困难、发出气喘声、血压降低等。
• 注意：
• ①过去患的疾病与本次相同：归为现病史 ，如风心病，高血压，肾炎
• ②过去患的疾病与本次不同：归既往史， 如肺炎与高血压
• ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对 某些疾病是否传染病不清楚。
4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别 列出，但一般不超过3个。 例如:发热4天，皮疹1天
5.主诉的时间描述应明确， ◆避免“数天”； ◆对于急性起病、短时间内入院时， ◆主诉时限应以小时、分钟计算。
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 糖尿病3年 吐血1天
三、现病史
（一）现病史
现病史定义:
五、系统回顾
住院病历(完整病历)要求按次序书写9个系统的 回顾,入院记录不要求写。
（一）系统回顾定义
系统性地、完整地回顾病人的资料。
（二）系统回顾的目的
作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中 患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实 习医师书写完整病历中不可缺少的一部分。
（三）系统回顾内容 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、 胸痛等。 2.循环系统: 心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前 区疼痛、水肿等。 3.消化系统: 食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、 腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸等。
问诊病历书写诊断步骤精品PPT课件
（四） 既往史：
包括既往健康状况和过去曾患 过的疾病、外伤史、手术史、预防 接种史、过敏史等。
（五） 系统回顾
包括头颅五官、呼吸系统、 心血管系统、消化系统、泌尿生 殖系统、内分泌系统、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统及 精神状态等。
（六） 个人史
包括社会经历、职业及工作 条件、史 家族史
（一）一般项目：
包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻、地址、职业、入院日期、记 录日期、病史陈述者及其可靠程度 等。
（二）主诉(chief complains) ：
即患者最主要的痛苦或最明 显的症状或体征。应使用一、两句 话加以概括，同时注明主诉自发病 到就诊的时间。
是完整住院病历的简要形式， 其主诉与住院病历相同，其他病 史和体格检查可简明扼要，免去 摘要。
（三）病程记录
是病人在整个住院期间病 情发展变化和诊治过程的全面 记录。
病程记录的主要内容：
1、患者的自觉症状及其一般情况； 2、病情变化、症状体征改变、新出现 的症状、各项实验室及特殊检查结果， 以及对这些结果的分析； 3、各种诊疗操作记录；
4. 病情的发展和演变
包括患病过程中主要症状的变化 或新症状的出现。
5. 伴随症状
在主要症状的基础上又同时出现 一系列的其他症状，这通常是鉴别诊 断的依据。
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。 出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。 出血后常有黑便。
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果、 治疗经过等。
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰 腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。
中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多 为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多 为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞 痛。
问诊及病历书写 PPT
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
民族
入院日期
籍贯
记录日期
注意：避免查户口式询问
2、主诉（Chief complaint）： ➢ 病人感受最明显的症状 ➢ 就诊的主要原因 ➢ 包括病人感觉最痛苦的一个或数个
主要症状（体征）几持续时间
6
主诉
字数<20字 所描述的症状一般<3个 使用规范的医学术语 用病人所描述的症状，避免用医生的诊
断术语 主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊
断
判断主诉书写正误：
主诉范例
➢ 发热、咽痛2天 ➢ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ➢ 左乳房无痛性肿块4月余 ➢ 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1月 ➢ 反复右上腹部疼痛4年余，大量呕血1小
时
9
问诊内容
3、现病史：病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
问诊内容
4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
问诊内容
注意：①过去患的疾病为本次相 同：归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压
问诊内容
5、系统回顾（Systems review）
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、 血液、内分泌、运动、神经系统症状。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
民族
入院日期
籍贯
记录日期
注意：避免查户口式询问
2、主诉（Chief complaint）： ➢ 病人感受最明显的症状 ➢ 就诊的主要原因 ➢ 包括病人感觉最痛苦的一个或数个
主要症状（体征）几持续时间
6
主诉
字数<20字 所描述的症状一般<3个 使用规范的医学术语 用病人所描述的症状，避免用医生的诊
断术语 主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊
断
判断主诉书写正误：
主诉范例
➢ 发热、咽痛2天 ➢ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ➢ 左乳房无痛性肿块4月余 ➢ 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1月 ➢ 反复右上腹部疼痛4年余，大量呕血1小
时
9
问诊内容
3、现病史：病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
问诊内容
4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
问诊内容
注意：①过去患的疾病为本次相 同：归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压
问诊内容
5、系统回顾（Systems review）
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、 血液、内分泌、运动、神经系统症状。
病历书写诊断思维PPT课件
患者基本信息
姓名、性别、年龄、 联系方式等。
主诉
现病史
既往史
个人史
患者疾病的发生、发 展、演变过程及诊疗 经过。
生活习惯、家族史、 婚育史等。
病历书写的格式与技巧
01
结构清晰
按照一定的逻辑顺序 书写，使病历内容条 理清晰，方便医生阅 读和理解。
02
语言简练
用简洁明了的语言描 述病情，避免过多的 修辞和冗长的句子。
保持病历内容的逻辑性和条理性 ，避免前后矛盾或混乱的表述。
03
诊断思维的培养与运用
Chapter
诊断思维的定义与特点
பைடு நூலகம்
诊断思维的定义
诊断思维是医生在临床实践中， 通过对患者症状、体征等信息的 收集、分析和判断，形成诊断结 论的思维方式。
诊断思维的特点
系统性、逻辑性、严谨性、实践 性。
诊断思维的培养方法
断结论。
鉴别诊断
在面对相似症状的疾病 时，运用诊断思维进行
鉴别诊断。
病情预测
根据患者病情和诊断思 维，预测病情发展趋势 和可能出现的并发症。
个体化治疗
根据患者个体差异和病 情特点，制定个体化的
治疗方案。
04
病历书写与诊断思维的结合
Chapter
病历书写对诊断思维的影响
病历书写是医生诊断思维的重要载体
诊断思维方法
运用逻辑推理、归纳演绎等思 维方法，结合患者的临床表现 和辅助检查结果，进行综合分 析。
与患者沟通
与患者及其家属进行充分沟通 ，解释诊断依据和后续治疗方
案。
实际工作中的经验分享与总结
经验交流
分享实际工作中的经验和教训，促进 相互学习和提高。
病历书写诊断思维PPT课件
临床医学导论
病历书写 第五章第六节 临床诊断思维 第十章
诊断学（diagnostics）：
? 运用医学基础理论、基本知识。
绪论
基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚 胎学、病理生理学、病理学等
诊临床医
断
学学导论
临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、 耳鼻喉科学、口腔科学等。
病历书写基本要求
? 内容真实、及时书写 ? 格式规范、项目完整 ? 表述清楚、用词恰当 ? 字迹工整、签名清晰 ? 审阅严格、修改规范 ? 法律意识、尊重权益
? 内容真实、及时书写
病历书写记录时间规定
? 门诊病历即时书写、记录
? 住院病历在患者入院24小时内完成
? 危重患者病历应及时完成，因患者危急抢 救未及时书写的病历，在抢救结束后6小时 内据实补记，并注明抢救完成时间和补记 时间
? 病历是具有法力效力的医疗文件，是 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此， 我国卫生部对病历书写具有严格规范和要 求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺 病历资料；患者也有权利复印病历资料。
病历书写的基本规则和要求
病历种类 ? 住院病历：住院病人的住院记录
住院完整病历 入院记录（誌） ? 门诊病历：门诊病人的门诊记录
绪论
临床医学导论内容 ? 病史采集（问诊） ? 症状和体征 ? 体格检查 ? 实验室检查： ? 辅助检查：心电图、超声学、放射学（X线、
CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜检查等。
绪论
临床诊断是应用诊断学的内容、方法， 以获取患者的临床资料；再经过临床医 生对这些临床资料的综合、整理、分析 和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较符 合患者客观征象的疾病诊断。
诊断思维方法与病历书写PPT课件
03 排除干扰因素
在采集病史时，医生应排除患者因情绪、心理等 因素导致的陈述不实或夸大其词，以确保病史的 真实性和准确性。
病历中体格检查的顺序进行体格检查，避免 遗漏重要部位。同时，应注意观察患者的神 态、姿势和步态等，以发现异常表现。
在体格检查过程中，医生应细致观察 患者的反应和表现，以便及时发现异 常情况。
病历书写
在病历中详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体查和实验室检查结 果。特别注意描述咳嗽的性质、持续时间、伴随症状等，以便与其他疾 病进行鉴别诊断。
案例二：急性腹痛的诊断与病历书写
患者信息
患者为青年女性，因突发上腹部剧痛就诊。
诊断过程
医生首先考虑患者是否为急性胰腺炎、急性胃炎等急腹症， 通过询问病史、体查和实验室检查，最终诊断为急性胃炎。
个性化
随着医疗水平的提高，病 历书写将更加注重个体差 异，满足患者的个性化需 求。
智能化
借助人工智能技术，病历 分析将更加智能化，为医 生提供更准确的诊断依据。
提高诊断思维方法与病历书写水平的建议
加强培训
定期组织诊断思维方 法和病历书写培训， 提高医生的书写技能
和诊断水平。
建立评价机制
建立科学的评价机制， 对医生的病历书写进 行定期评估和反馈。
针对性检查
根据患者的主诉和病史，医生应针对 性地进行体格检查，以验证或排除相 关的疾病。
病历中辅助检查的思维方法
选择合适的辅助检查项目
医生应根据患者的具体情况和临床经验，选择合适的辅助检查项 目，以便为诊断提供更准确的依据。
分析检查结果
医生应对辅助检查结果进行全面、客观地分析，并结合患者的病史 和体格检查结果进行综合判断。
考虑检查结果的可靠性
在采集病史时，医生应排除患者因情绪、心理等 因素导致的陈述不实或夸大其词，以确保病史的 真实性和准确性。
病历中体格检查的顺序进行体格检查，避免 遗漏重要部位。同时，应注意观察患者的神 态、姿势和步态等，以发现异常表现。
在体格检查过程中，医生应细致观察 患者的反应和表现，以便及时发现异 常情况。
病历书写
在病历中详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体查和实验室检查结 果。特别注意描述咳嗽的性质、持续时间、伴随症状等，以便与其他疾 病进行鉴别诊断。
案例二：急性腹痛的诊断与病历书写
患者信息
患者为青年女性，因突发上腹部剧痛就诊。
诊断过程
医生首先考虑患者是否为急性胰腺炎、急性胃炎等急腹症， 通过询问病史、体查和实验室检查，最终诊断为急性胃炎。
个性化
随着医疗水平的提高，病 历书写将更加注重个体差 异，满足患者的个性化需 求。
智能化
借助人工智能技术，病历 分析将更加智能化，为医 生提供更准确的诊断依据。
提高诊断思维方法与病历书写水平的建议
加强培训
定期组织诊断思维方 法和病历书写培训， 提高医生的书写技能
和诊断水平。
建立评价机制
建立科学的评价机制， 对医生的病历书写进 行定期评估和反馈。
针对性检查
根据患者的主诉和病史，医生应针对 性地进行体格检查，以验证或排除相 关的疾病。
病历中辅助检查的思维方法
选择合适的辅助检查项目
医生应根据患者的具体情况和临床经验，选择合适的辅助检查项 目，以便为诊断提供更准确的依据。
分析检查结果
医生应对辅助检查结果进行全面、客观地分析，并结合患者的病史 和体格检查结果进行综合判断。
考虑检查结果的可靠性
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23
（二）综合资料，初步诊断 归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里 分析综合：医学理论和临床经验 初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向
24
（三）验证或修正诊断 病情发展、变化 新的检查结果 治疗效果
25
临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作
科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的 逻辑推理的过程
29
根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出 诊断
对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现 象的疾病
排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性 最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗 并提出进一步检查的措施
30
（一）建立诊断时应注意的原则 1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象， 可
1
”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art”
Sir William Osler, 1892
2
3
临床症状 临床体征
基本理论、技能
响。 采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每一个临
床医师必须掌握的基本功。
6
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
7
Interviewinal data
11
是病史中的主体部分 记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、
发展、演变和诊治的整个经过。
12
起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
13
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括 各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。
鉴别诊断
一般肺炎、 “非典”肺炎
白细胞下降、两肺大片阴影 痰中发现冠状病毒
实验室 X线检查
明确诊断
“非典”肺炎
5
是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史 资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。
是病史采集（history taking）的主要手段。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影
Present illness Past history
data
Personal history Family history
Review of system
Marital history
Menstrual /childbearing history
8
一般项目（general data） 主诉（chief complaints）√ 现病史（history of present illness）√ 既往史（past history） 系统回顾（review of systems） 个人史（personal history） 婚姻史（marrital history） 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing
16
月经史记录格式
初潮年龄
=
行经期（天） 月经周期（天）
LMP或绝经年龄
生育史记录顺序
足—早—流—存
17
直系亲属的健康与疾病情况 特别应询问是否有与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病
18
从礼节性的交谈开始 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问，注意系统性、目的性 避免使用有特定意义的医学术语 及时核实不确切或有疑问的情况
有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排 列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病， 亦 不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病
31
（二） 分析判断过程中注意的问题 1.现象与本质：
症状体征检查结果都是疾病的临床现象 不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征 2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 3.共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化
包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。 包括居住或生活地区的主要传染病和地方病
14
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统与代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
15
社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 有无不洁性交史、性病史
哪些原因 临床意义
临床辅助检查结果
初步印象/诊断 鉴别诊断 确定诊断
data
data
diagnosis
collecting processing making
病因 解剖 功能
4
例1
咳嗽、发热
问诊：症状
初步诊断 感冒、气管炎、一般肺炎、 “非典”肺炎
体温：>38.5 0C 、
体检：体征
扁桃体不大、双肺闻及湿罗音
history） 家族史（family history）
9
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯
职业 工作单位 住址 病史陈述者及可靠程度 入院日期 记录日期
10
是患者本次就诊最主要的原因 是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征 用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间
26
（一）方法 推理 渐进性 诊断标准 经验再现
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（二）方法 疾病的发生与发展是急性或慢性 有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和
功能变化 根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系
统与部位及其发展情况
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（三）常见误诊漏诊的原因 1. 病史资料不完整、不确切 2. 检验结果有误 3. 先入为主，主观臆断 4. 医学知识不足，临床经验缺乏
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诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程
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搜集资料 综合资料，初步诊断 验证或修正诊断
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（一）搜集资料 病史采集： 真实、完整 体格检查：边查边问、边想边查 实验室及特殊检查：合理选择、正确判断
（二）综合资料，初步诊断 归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里 分析综合：医学理论和临床经验 初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向
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（三）验证或修正诊断 病情发展、变化 新的检查结果 治疗效果
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临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作
科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的 逻辑推理的过程
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根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出 诊断
对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现 象的疾病
排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性 最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗 并提出进一步检查的措施
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（一）建立诊断时应注意的原则 1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象， 可
1
”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art”
Sir William Osler, 1892
2
3
临床症状 临床体征
基本理论、技能
响。 采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每一个临
床医师必须掌握的基本功。
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通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
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Interviewinal data
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是病史中的主体部分 记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、
发展、演变和诊治的整个经过。
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起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
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包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括 各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。
鉴别诊断
一般肺炎、 “非典”肺炎
白细胞下降、两肺大片阴影 痰中发现冠状病毒
实验室 X线检查
明确诊断
“非典”肺炎
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是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史 资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。
是病史采集（history taking）的主要手段。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影
Present illness Past history
data
Personal history Family history
Review of system
Marital history
Menstrual /childbearing history
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一般项目（general data） 主诉（chief complaints）√ 现病史（history of present illness）√ 既往史（past history） 系统回顾（review of systems） 个人史（personal history） 婚姻史（marrital history） 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing
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月经史记录格式
初潮年龄
=
行经期（天） 月经周期（天）
LMP或绝经年龄
生育史记录顺序
足—早—流—存
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直系亲属的健康与疾病情况 特别应询问是否有与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病
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从礼节性的交谈开始 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问，注意系统性、目的性 避免使用有特定意义的医学术语 及时核实不确切或有疑问的情况
有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排 列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病， 亦 不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病
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（二） 分析判断过程中注意的问题 1.现象与本质：
症状体征检查结果都是疾病的临床现象 不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征 2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 3.共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化
包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。 包括居住或生活地区的主要传染病和地方病
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呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统与代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
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社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 有无不洁性交史、性病史
哪些原因 临床意义
临床辅助检查结果
初步印象/诊断 鉴别诊断 确定诊断
data
data
diagnosis
collecting processing making
病因 解剖 功能
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例1
咳嗽、发热
问诊：症状
初步诊断 感冒、气管炎、一般肺炎、 “非典”肺炎
体温：>38.5 0C 、
体检：体征
扁桃体不大、双肺闻及湿罗音
history） 家族史（family history）
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姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯
职业 工作单位 住址 病史陈述者及可靠程度 入院日期 记录日期
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是患者本次就诊最主要的原因 是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征 用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间
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（一）方法 推理 渐进性 诊断标准 经验再现
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（二）方法 疾病的发生与发展是急性或慢性 有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和
功能变化 根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系
统与部位及其发展情况
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（三）常见误诊漏诊的原因 1. 病史资料不完整、不确切 2. 检验结果有误 3. 先入为主，主观臆断 4. 医学知识不足，临床经验缺乏
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诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程
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搜集资料 综合资料，初步诊断 验证或修正诊断
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（一）搜集资料 病史采集： 真实、完整 体格检查：边查边问、边想边查 实验室及特殊检查：合理选择、正确判断