问诊及病历书写 PPT
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问诊及病历书写
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳 痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时 间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰 的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量 ；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、 呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质 、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发 热等。
系统回顾（Review of systems )
三、问诊的内容及方法
7、婚姻史：结婚年龄， 配偶健康状况
三、问诊的内容及方法
8、月经及生育史：初潮 ，每次持续时间（天），末次月经时间（ 绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎 ，死产， 胎，难产及病情。
三、问诊的内容及方法
记录格式：
行经期（天）
末次月经时间（
(3)、消化系统：有无口腔疾病、 有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶 心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。
吞咽困难系间歇还是进行性，进 展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间 、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及 气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度 、性质和持续时间，有无规律性及放射部位 ，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛 的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味 和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴 有发热和皮肤粘膜黄染。
①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法
（7）起病来的精神体力， 饮食睡眠,大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体 力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采取 何种饮食。
患者女性，27岁 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15 天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双 下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛， 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下肢 小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9天后 下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不 省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分钟后苏 醒，诉疲倦，余无特殊。
咳嗽的程度、性质、频率、时 间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰 的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量 ；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、 呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质 、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发 热等。
系统回顾（Review of systems )
三、问诊的内容及方法
7、婚姻史：结婚年龄， 配偶健康状况
三、问诊的内容及方法
8、月经及生育史：初潮 ，每次持续时间（天），末次月经时间（ 绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎 ，死产， 胎，难产及病情。
三、问诊的内容及方法
记录格式：
行经期（天）
末次月经时间（
(3)、消化系统：有无口腔疾病、 有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶 心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。
吞咽困难系间歇还是进行性，进 展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间 、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及 气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度 、性质和持续时间，有无规律性及放射部位 ，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛 的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味 和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴 有发热和皮肤粘膜黄染。
①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法
（7）起病来的精神体力， 饮食睡眠,大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体 力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采取 何种饮食。
患者女性，27岁 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15 天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双 下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛， 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下肢 小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9天后 下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不 省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分钟后苏 醒，诉疲倦，余无特殊。
病历书写基本规范培训PPT课件
病历书写的文字要求
77
中文书写
病历的修改
修改权限：
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改要求：1、要保留原记录清楚、可辨，并注明修
改时间，修改人签名；2、不准采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹；3、每页≤两处;每处≤ 两个字，或一 个词。
禁止修改的内容：病史中的诊断和时间、诊
病史和知情同意书的签署
患者不具备完全民事行为能力者因病无法签字时，应当 由其授权委托人签字
病史和知情同意书的签署
为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病史和知情同意书的签署
因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的，应将有关情况告知患者 近亲属，由患者近亲属签署知情同意 书，并及时记录。患者无近亲属或近 亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或关系人签署同意书。
《病历书写基本规范》 要点解析
病历的概念
是指医务人员在医疗活动过程 中，形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。
包括门（急）诊病历和住院病历。
℃ kpa
病历与病案概念区别
病历是指病人在诊疗期间，所有诊疗资料 逐渐累加的动态记录，是持续运行状态。
病案是指病人诊疗终结，所有诊疗资料送 病案科，经编码、整理、装订成卷并归档 后称之为病案，是终末静止状态。
卫生部2002年版
《病历书写基本规
卫生部2010年版
范（试行）》 《病历书写基本规范》
卫医发【2002】190号
卫医政发【2010】11号
黑龙江省卫生厅
《黑龙江省病历书写规范》
2008年2月第一版
2010版病历书写新特点
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
医院病历书写ppt课件
26
肺部
• 视诊 呼吸运动，呼吸类型，有无肋间隙的 增宽和变窄。 • 触诊 呼吸活动度、语颤，有无胸膜摩擦感、 皮下捻发感等。 • 叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、 鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。 • 听诊 呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及 其部位），有无干、湿性罗音和胸膜摩擦 音，语音传导（增强、减弱、消失）等。
27
心
• 视诊 心前区隆起，心尖搏动或搏动的位置、 范围、强 度。 • 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期） 和心包摩擦感。 • 叩诊 心脏左右浊音界，可用左右第2、3、4、5肋间距正 中线的距离（cm）表示。需注明左锁骨正中线距前正中 线的距离（cm)。 • 听诊 心率、心律、心音的强弱，P2和A2强度的比较，有 无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、 传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音分 为6级，如：3/6级收缩期杂音；舒张期杂音分为轻、中、 重三度）和心包摩擦音等。
15
现病史
住院病历的重点，结合问诊内容，经整理分 析后，围绕主诉进行书写，主要包括： • 1.起病情况； • 2.主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间、程度以及加重缓解的因素。 • 3.病情的发展和演变： • 4.伴随的症状 • 5.记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
16
• 6.诊治经过： • 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、 体力、睡眠、体重改变等情况。 注意： 1.凡与现病史有关的病史，年代久远可在既 往史简要叙述。 2.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时， 现病史课分段叙述。
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情 况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流 产或人流数-存活数。如3-1-1-4. 并记录计划生育措施。
问诊与病历书写
妊娠与生育次数和年龄，人工自然流产 的次数，有无死产、手术产、产褥感染 及计划生育状况等。
家族史（family history）有血缘关系 家族成员（同样的疾病，遗传有关）， 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
5、泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血 尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、 尿道或阴道异常分泌物。
6、内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、 怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或 消瘦、色素沉着、闭经。
7、造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、 皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾 肿大。
8、肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、 关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体 无力。
9、神经系统 头痛、记忆力减退、语言 障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。
10、精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、 情绪异常。
个人史（personal history）
社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间 （尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济生活和业余爱好等。
职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。
综合诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断（功能） 并发症和合并症
Thanks for your attention !
为本次诊治疾病提供参考。
7、病程中的一般情况 精神、体力状态，食欲
及睡眠与大小便的情况。
既往史（past history）
既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防 注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史， 外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。
家族史（family history）有血缘关系 家族成员（同样的疾病，遗传有关）， 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
5、泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血 尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、 尿道或阴道异常分泌物。
6、内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、 怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或 消瘦、色素沉着、闭经。
7、造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、 皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾 肿大。
8、肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、 关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体 无力。
9、神经系统 头痛、记忆力减退、语言 障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。
10、精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、 情绪异常。
个人史（personal history）
社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间 （尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济生活和业余爱好等。
职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。
综合诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断（功能） 并发症和合并症
Thanks for your attention !
为本次诊治疾病提供参考。
7、病程中的一般情况 精神、体力状态，食欲
及睡眠与大小便的情况。
既往史（past history）
既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防 注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史， 外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。
病历书写基本规范PPT演示课件
病历书写基本规范
哈医大二院
于秋滨 2016、5、12
1
什么是病历？
2
病历概念
是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表 、影像 、切片 等资料的总和。 包括门急诊病历和住院病历。
℃
什么是病历书写？
4
医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理而形成医疗活 动记录的行为。
地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资
料，也是医学科学的原始资料。1986年美国病案管理学家赫夫曼
(Huffman)曾做如下定义：
• “病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和
保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时
撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。
11
主观病历: 患者无权限、法院有权限复印。 客观病历：患者有权限复印。
病历
主观病历
客观病历
12
住院病历
病历首页 长期医嘱单 医嘱记录 临时医嘱单
入院记录
病程记录单
病历记录 辅助检查记录单 各种护理记录单
知情同意协议书
其他
13
病案的命名和定义
•
在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称。祖国的传统医
院记录应．当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡 记录应当于患者死亡后24小时内完成。
19
入院记录
入院记录（24小时完成） 病史（主诉、现病史…） 体格检查 辅助检查 诊断、签名
一、入院记录的要求及内容
• 住院病案
• 姓名：
性别：
哈医大二院
于秋滨 2016、5、12
1
什么是病历？
2
病历概念
是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表 、影像 、切片 等资料的总和。 包括门急诊病历和住院病历。
℃
什么是病历书写？
4
医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理而形成医疗活 动记录的行为。
地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资
料，也是医学科学的原始资料。1986年美国病案管理学家赫夫曼
(Huffman)曾做如下定义：
• “病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和
保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时
撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。
11
主观病历: 患者无权限、法院有权限复印。 客观病历：患者有权限复印。
病历
主观病历
客观病历
12
住院病历
病历首页 长期医嘱单 医嘱记录 临时医嘱单
入院记录
病程记录单
病历记录 辅助检查记录单 各种护理记录单
知情同意协议书
其他
13
病案的命名和定义
•
在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称。祖国的传统医
院记录应．当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡 记录应当于患者死亡后24小时内完成。
19
入院记录
入院记录（24小时完成） 病史（主诉、现病史…） 体格检查 辅助检查 诊断、签名
一、入院记录的要求及内容
• 住院病案
• 姓名：
性别：
问诊与病历书写
例：
姓 名：张三 性 别：男 年 龄：33岁 婚 否：已婚 出生地：广东省广州市
民 族：汉 职 别：工人 入院日期：2008-11-15 12:30 记录日期：2008-11-15 20:15 陈 述 者 ：患者 本人（可靠）
2.主诉（Chief complaints）
就诊最主要的原因，即主观症状/体征+持续时间 主诉要医生提炼才能得到。一般20字左右。
经的等症状。 婚姻状况及结婚年龄 配偶健康状况 孕产情况：孕n产n
需要采集的病史内容
7、家族史 (family history)
一级亲属中（父母、兄弟、姐妹）健康状况 直系亲属中有无与患者本次发病类似疾病 直系亲属中有无家族遗传倾向的疾病 直系亲属的非自然死因要问清楚。
快速问诊---重点问诊
需要采集的病史内容
5、系统回顾 (review of systems)
了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存在 或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次所患疾病 之间是否存在着因果关系。
避免遗漏重要内容。
顺序及内容：
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难 循环系统：心悸、气急、心前区痛 消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛 造血系统：出血、淤点、头晕 内分泌系统及代谢：多饮、多尿 神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛 肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛
举例： ○以症状就诊：持续腹痛8小时 ○以体征就诊：发现颈前肿大2个月 ○以检查结果就诊：发现肝功能异常1周 ○以病名称就诊：患白血病3年，前来再次化疗
问诊注意事项
以患者的自我陈述为主，适当引导 有耐心、同情心、责任心 注意语言的通俗性 不能主观臆测，重视患者的自我感受 消除患者的紧张情绪 注意保护患者的隐私 适当自我介绍
问诊及病历书写
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位 变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞 痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果 胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小 时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
例如：消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡） (1)上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛 (2) 嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、 呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。
3.伴随症状 ◆定义:在主要症状的基础上又出现一系列的其他 症状。 ◆应突出特点,与主要症状之间的相互关系,后来的 演变等。
二、主诉 （一）主诉定义:是指促使患者就诊的主要症状 (或体征)及持续时间。 （二）写主诉的基本要求 1.围绕主要疾病描述, 具有高度概括性 ◆一般不超过20个字。 ◆主诉确切可以反映疾病的本质 ◆例如: 多饮、多食、消瘦4个月，提示糖尿病。
2.主诉的描述要准确， ◆不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的 特点， ◆至于可能的诱因、演变、已采用过的治疗措 施等应放在现病史中描述。 3.主诉一般用症状学名称，不能用诊断、检查、 检验结果代替症状。 ◆特殊情况下，患者确实无临床症状时，也可 将异常检查结果作为主诉。 ◆例如“体检发现血压升高一个月”，“肺癌 术后一个月，为行第三次化疗入院”等。
问诊与病历书写
问诊
• 问诊的重要性 • 问诊的内容 • 问诊的方法与技巧
问诊(inquiry):是医生通过对患者或 相关人员的系统询问获取病史资料, 经过综合分析而作出临床判断的 一 种诊断方法。
问诊的重要性
◆问诊是病史采集的主要手段。 ◆临床医生必须掌握问诊的基本技能，通过 完整而准确的采集病史有助于疾病的正确 诊断和处理。
4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别 列出，但一般不超过3个。 例如:发热4天，皮疹1天
5.主诉的时间描述应明确， ◆避免“数天”； ◆对于急性起病、短时间内入院时， ◆主诉时限应以小时、分钟计算。
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 糖尿病3年 吐血1天
三、现病史 （一）现病史 现病史定义: 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写,是病史 中的主体部分。
问诊的重要性
（一）问诊是了解病情的主要方法 1.问诊可了解疾病的全过程 ◆了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健 康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义。 ◆也为进一步检查提供线索， 例如:患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同 时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能 为肺结核。进行详细的肺部体格检查和X射线 检查，一般即可明确诊断。
第二章 问诊的内容 一、问诊一般项目: 10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻状况 病史陈述者 书写住院病历(完整病历)和入院记录时必须问 诊:10项 卫生部要求2010年3月1日执行
◆若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的 关系。
◆记录年龄应填写具体年龄，年龄本身对疾病 的诊断有参考意义。 ◆必要时留下通信地址、电话号码。
2.问诊是医学谈话 ◆问诊是一种医学谈话。 ◆由于医患关系的特点、医患双方的地位和 心态方面存在差异，因而问诊这种医学谈 话也有其特点和要求。 ◆医师必须掌握和熟练运用问诊这一语言艺术。
3.现代医学模式是生物一心理一社会模式 ◆要求医生: 医学的自然科学方面的知识， 较高的人文科学修养、 社会科学方面的修养， 从生物、心理和社会等多种角度去了解患者。 ◆要求医生必须具有良好的交流与沟通技能， 以及教育患者的技能。
2.问诊可协助疾病的初步诊断 ◆在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初 步确定，例如: 感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。 ◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例， 深入、细致的问诊更能获得重要资料，是寻 找诊断依据的重要手段。
（三）问诊有利于医患沟通 1.医患沟通从问诊开始 ◆医师在医患之间的语言沟通中发挥的主导作 用，首先表现在接诊时的问诊过程中。 ◆问诊是医师了解患者有关疾病基本信息的重 要手段，也是医师正确施治的前提。 ◆良好而有效的医患沟通要从问诊开始，问诊 是医患沟通的重要环节。
（二）现病史内容:6个方面 1.发病情况 ◆记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况 ◆按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性 质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解 或加剧的因素。
Hale Waihona Puke 主要症状的特点：◎部位 ◎性质 ◎程度 ◎持续时间 ◎缓解及加重因素
4.问诊艺术 ◆首要条件和要求就是:使病人能敞开心扉倾诉 ◆部分病人有一种不愿多说、保留的矛盾心态。 ◆这是因为: 病人从健康人 患者:有一种丧失健康的失落 很在乎别人对自己的看法和态度 病情、病因、隐私、心理感受保留和隐瞒
◆让病人打消顾忌、畅所欲言、充分倾诉便成为 接诊医师首要的问诊艺术。 例如: ◇斗殴引发的外伤 ◇酗酒招致的疾病 ◇不良生活习惯所致疾病,病人都会有愧疚之 情，因而有意回避和隐瞒病情。 ◇需要医师用真情关注病人，以自己的言行来 进行沟通。
（四）问诊有利于进行健康教育和健康促进
◆全科医生要进行六位一体的工作: 治疗、预防、康复、保健、健康教育、计划 生育工作的指导。 ◆常常要深入基层开展工作，在进行问诊的同 时对患者进行健康教育，以达到健康促进的 目的，可加强医患沟通、融洽医患关系。
二、问诊分类 （一）全面系统的问诊 全面系统问诊包括患者一般资料、主诉、现 病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、 月经史、家族史。 （二）重点问诊 主要用于急诊病人、危重病人、门诊病人， 简单采集重要相关病史，然后进行处理。对 于医学生必须学会从全面系统的问诊开始。
2.问诊是一个很重要的诊断步骤 ◆忽视问诊，可导致漏诊或误诊,会使病史采集 不全，病情了解不够详细确切，势必造成临 床工作中的漏诊或误诊。 ◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例， 深入、细致的问诊就显得更为重要。 ◆医学生必须认真学习问诊方法，切实熟练掌 握问诊技巧。
（二）问诊是获得诊断依据的重要手段 1.有利于疾病的早期诊断 ◆疾病的早期，还没有器质性或组织、器官形 态学方面的改变,通过问诊了解某些特殊的感 受，有助早期诊断; ◆体格检查、实验室检查常无阳性发现，问诊 却能更早地作为诊断的依据。
3.伴随症状 ◆定义:在主要症状的基础上又出现一系列的其他 症状。 ◆应突出特点,与主要症状之间的相互关系,后来的 演变等。
二、主诉 （一）主诉定义:是指促使患者就诊的主要症状 (或体征)及持续时间。 （二）写主诉的基本要求 1.围绕主要疾病描述, 具有高度概括性 ◆一般不超过20个字。 ◆主诉确切可以反映疾病的本质 ◆例如: 多饮、多食、消瘦4个月，提示糖尿病。
2.主诉的描述要准确， ◆不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的 特点， ◆至于可能的诱因、演变、已采用过的治疗措 施等应放在现病史中描述。 3.主诉一般用症状学名称，不能用诊断、检查、 检验结果代替症状。 ◆特殊情况下，患者确实无临床症状时，也可 将异常检查结果作为主诉。 ◆例如“体检发现血压升高一个月”，“肺癌 术后一个月，为行第三次化疗入院”等。
问诊与病历书写
问诊
• 问诊的重要性 • 问诊的内容 • 问诊的方法与技巧
问诊(inquiry):是医生通过对患者或 相关人员的系统询问获取病史资料, 经过综合分析而作出临床判断的 一 种诊断方法。
问诊的重要性
◆问诊是病史采集的主要手段。 ◆临床医生必须掌握问诊的基本技能，通过 完整而准确的采集病史有助于疾病的正确 诊断和处理。
4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别 列出，但一般不超过3个。 例如:发热4天，皮疹1天
5.主诉的时间描述应明确， ◆避免“数天”； ◆对于急性起病、短时间内入院时， ◆主诉时限应以小时、分钟计算。
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 糖尿病3年 吐血1天
三、现病史 （一）现病史 现病史定义: 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写,是病史 中的主体部分。
问诊的重要性
（一）问诊是了解病情的主要方法 1.问诊可了解疾病的全过程 ◆了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健 康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义。 ◆也为进一步检查提供线索， 例如:患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同 时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能 为肺结核。进行详细的肺部体格检查和X射线 检查，一般即可明确诊断。
第二章 问诊的内容 一、问诊一般项目: 10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻状况 病史陈述者 书写住院病历(完整病历)和入院记录时必须问 诊:10项 卫生部要求2010年3月1日执行
◆若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的 关系。
◆记录年龄应填写具体年龄，年龄本身对疾病 的诊断有参考意义。 ◆必要时留下通信地址、电话号码。
2.问诊是医学谈话 ◆问诊是一种医学谈话。 ◆由于医患关系的特点、医患双方的地位和 心态方面存在差异，因而问诊这种医学谈 话也有其特点和要求。 ◆医师必须掌握和熟练运用问诊这一语言艺术。
3.现代医学模式是生物一心理一社会模式 ◆要求医生: 医学的自然科学方面的知识， 较高的人文科学修养、 社会科学方面的修养， 从生物、心理和社会等多种角度去了解患者。 ◆要求医生必须具有良好的交流与沟通技能， 以及教育患者的技能。
2.问诊可协助疾病的初步诊断 ◆在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初 步确定，例如: 感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。 ◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例， 深入、细致的问诊更能获得重要资料，是寻 找诊断依据的重要手段。
（三）问诊有利于医患沟通 1.医患沟通从问诊开始 ◆医师在医患之间的语言沟通中发挥的主导作 用，首先表现在接诊时的问诊过程中。 ◆问诊是医师了解患者有关疾病基本信息的重 要手段，也是医师正确施治的前提。 ◆良好而有效的医患沟通要从问诊开始，问诊 是医患沟通的重要环节。
（二）现病史内容:6个方面 1.发病情况 ◆记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况 ◆按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性 质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解 或加剧的因素。
Hale Waihona Puke 主要症状的特点：◎部位 ◎性质 ◎程度 ◎持续时间 ◎缓解及加重因素
4.问诊艺术 ◆首要条件和要求就是:使病人能敞开心扉倾诉 ◆部分病人有一种不愿多说、保留的矛盾心态。 ◆这是因为: 病人从健康人 患者:有一种丧失健康的失落 很在乎别人对自己的看法和态度 病情、病因、隐私、心理感受保留和隐瞒
◆让病人打消顾忌、畅所欲言、充分倾诉便成为 接诊医师首要的问诊艺术。 例如: ◇斗殴引发的外伤 ◇酗酒招致的疾病 ◇不良生活习惯所致疾病,病人都会有愧疚之 情，因而有意回避和隐瞒病情。 ◇需要医师用真情关注病人，以自己的言行来 进行沟通。
（四）问诊有利于进行健康教育和健康促进
◆全科医生要进行六位一体的工作: 治疗、预防、康复、保健、健康教育、计划 生育工作的指导。 ◆常常要深入基层开展工作，在进行问诊的同 时对患者进行健康教育，以达到健康促进的 目的，可加强医患沟通、融洽医患关系。
二、问诊分类 （一）全面系统的问诊 全面系统问诊包括患者一般资料、主诉、现 病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、 月经史、家族史。 （二）重点问诊 主要用于急诊病人、危重病人、门诊病人， 简单采集重要相关病史，然后进行处理。对 于医学生必须学会从全面系统的问诊开始。
2.问诊是一个很重要的诊断步骤 ◆忽视问诊，可导致漏诊或误诊,会使病史采集 不全，病情了解不够详细确切，势必造成临 床工作中的漏诊或误诊。 ◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例， 深入、细致的问诊就显得更为重要。 ◆医学生必须认真学习问诊方法，切实熟练掌 握问诊技巧。
（二）问诊是获得诊断依据的重要手段 1.有利于疾病的早期诊断 ◆疾病的早期，还没有器质性或组织、器官形 态学方面的改变,通过问诊了解某些特殊的感 受，有助早期诊断; ◆体格检查、实验室检查常无阳性发现，问诊 却能更早地作为诊断的依据。