问诊及病历书写(1)

• 痰查结核菌（＋），余化验检 查正常。
(三) 诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施， 例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊
治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得 使用“进 一步完善检查”、“择期手术”、 “详见医嘱”等一类套话。
首次病程记录中，“病 历特点”和“诊断依据” 完全复制粘贴。
不同患者诊疗计划完 全一样， 模板化、形 式化严重！
志清楚，无贫血貌 及黄疸，无皮疹， 浅表淋巴结不大，双肺清，心界不大， 心率80次／分，律齐，腹软无压痛， 肝脾未及，四肢关 节无异常。
• WBC…，HGB…，PLT…，尿便常规 （－）， ESR35mm/1hr
提
炼
后
• 青年女性
• 双手关节痛５年，活动不 受限
• 体检：低热，余无阳性体 征
• 生化检查：血沉增快，余 正常
第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通 过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书 写而成的记录。可分为入院记录、 再次或多次入院记录、24小时内 入出院记录、24小时内入院死亡记录。
第五十条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成；24 小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成， 24小时内入院死亡记录应于患者 死亡后24小时内完成。
疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。
按时间顺序 写
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容：
(七) 体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼 吸、血压，一般 情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官， 颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、 血管），腹部（肝、脾等），直肠， 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构
根据其胜任工作的实际情况，经医 院正式书面认定后方可
书写首次病程记录。 第五十七条首次病程记录应在患者入院8小时内完成。 第五十八条记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗 计划，放在同一段落中书写。 第五十九条不允许拷贝入院 记录作为首次病程记录。
• 病因：
病历是什么
• 医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
•
通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资
料，并 进行归纳、分析、整理形成。
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）
豫卫医〔2011〕107号
病历书写的基本要求：
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则， 要求使用医学术语、文字工整、字迹 清晰、语句通顺、标点符号正确。
(二) 入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次
入院。
(三) 主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时 间，字数不应超 过20个，能导出第一诊断。主诉症状多
于一项时，应按发生时间先后顺序分 别列出，原则上不 能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确 诊 断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作 为主诉；另一些无症状 、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
第二节 日常病程记录 第六十七条术前病程记录中，应有手术者术前查 看患者记录；术后连续 3天病程记录中，应有一次 术者或上级医师查看患者记录。
第六十八条 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停 止情况应有明确记录。开具、停止、更换抗生素 的原因及剂量。
第三节 上级医师查房记录
第七十一条 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 第七十二条上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成， 副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。 (一) 经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治 方案”等套话。
自更 改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦。
4
患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至 月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁 零几个月，7岁以上者记录为岁。
入院情况分为一般、急诊、危重
入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容：
住院病历书写内容及要求
病历书写规范：种类、时间；医疗事故处理条例：
•是指记录患者症状、生命体征、病
客观性病历
史的病历资料。指门诊病历、住院 记录、体温单、 医嘱单、化验单(检
验报告)、医学影像检查资料、特殊
检查同意书、手术同意书、手 术 及
麻醉记录单、病理资料、护理记录
以及国务院卫生行政部门规定的其
称需 加双引号（“”）以示区别。
5
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、
大便、小便、体重等情况。
6
其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需
治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以
记录。
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容：
(五) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容：
(四) 现病史指患者本次疾病的发 生、
1
发病情况：可能的原因或
演变、诊疗等方面的详细情况，
诱因。
应按时间 顺序书写。内容包括 发病情况、主要症状 特点及其
2
主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先 后顺序描述主要症状的
第一节 首次病程记录
总结提炼 归类概括 避免罗列 注意异常
病例特点：应当在对病史、 体格检查 和辅助检查进行全 面分析、归纳和整 理后写出 本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体 征等。
拟诊讨论：根据病例特点，提 出初步诊 断，写出对诊断的分 析思考过程并依次 列出诊断依 据；然后针对第一诊断的疾 病 做相应鉴别诊断并进行分析， 必要时 对下一步诊治措施进行 讨论。
归类概括
• 补充（既往／个人／月经婚育／ 家族史）
与主要诊断／其他诊断／治疗等相 关 高血压／烟酒嗜好→次要诊断
过敏史／糖尿病→用药注意 肿瘤家族史→助诊肿瘤 病源／疫区接触史→感／传染性疾
病
举例1
• 女性，３５岁
• 主因５年来间断双手关节疼痛入院 • 患者５年来间断双手关节疼痛，不伴
红肿，活动不受限 • 查体：T37.5℃，Bp120/80mmHg，神
病因：
1、胸壁疾病：带、肋、... 2、心血管疾病：冠、夹、肺、... 3、呼吸系统疾病：炎、气、瘤、 ... 4、纵膈疾病：炎、气肿、瘤、... 5、食管疾病：炎、癌、疝、...
诊断思路： 1、急性胸痛； ①内脏疾病或胸壁疾病 ②是否有危及生命的严重急症： 急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉 夹层、气胸 ③急性肺炎、急性胰腺炎、... 2、其他胸痛： ①带状疱疹 ②肋间神经炎 ③纵膈炎、... ④过度通气综合征 ⑤肺癌 ⑥反流性食管炎
• 女性，34岁，售货员。21天来食欲下降，乏力，时有夜间盗汗，4天前出 现咯血，为整口鲜 血，共咯血10ml左右。随即到某县医院就诊，给予口 服抗生素（具体不详）及云南白药等治 疗2天，仍间断咯血，咯少量白痰， 自觉发热，未测，体重无明显变化，大、小便及睡眠正 常。既往体健。
举例2
• 体检：T 38.0℃，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。 神志清楚，自动体位，浅表 淋巴结未及。右上肺叩诊浊音， 语颤增强， 可闻及细湿罗音，心率88/min，律齐。腹软， 肝脾未触及，四肢及脊柱正常。
病因：1、颅脑病变：感染、 血管病变、占位性病变、颅 脑外伤、其他。 2、颅外病变：颅骨、颈部、 神经痛、其他。 3、全身性疾病：急性感染、 心血管疾病、中毒、其他。 4、神经症
诊断：思路 1、继发性或原发性； ①占位性 ②脑血管病：SAH、脑出血 ③感染性疾病、颞动脉炎 ④颅脑损伤后头痛 2、原发性头痛： ①偏头痛 ②神经痛：三叉神经痛、枕神经痛 ③肌紧张性头痛 ④神经症 3、头部器官及其邻近组织病变： 青光眼、鼻窦炎、牙病等
总结提炼 归类概括
• 女性，３５岁→青年女性 • 男性，６８岁→老年男性 • 腹痛５小时→急性腹痛 • T39.5℃→高热
• 与疾病相关、与并发症相关、与治疗相关 • 起病特点－急／慢、病程特点－长／短 • 主要疾病特点（主要疾病＋合并症）：
主要的阳性／阴性症状 主要的阳性／阴性体征 主要的阳性／阴性化验检查
• 辅助检查：血常规正常。ESR40mm/h。 • 胸片：右上肺野可见大片状密度增高阴影，其间可
见透光 区,水平裂上移。痰查抗酸杆菌（＋）。
• 青年女性，病程短
• 以咯血、低热、纳差、乏力、
夜间盗汗为主要表 现
提
• 体检：低热，右上肺叩诊浊音，
炼
语颤增强，可闻
及细湿罗音，余（－）。
后 • 胸片示右上叶浸润型肺结核。
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容：
1 (一) 患者一般情况包括姓名、性别、 年龄、
民族、婚姻状况、籍贯、职业、身 份证明号、 住址、工作单位、联系电话、 入院情况、入院
2 时间、病史采集时间、病 史陈述者、联系人、
联系人与患者关系、 联系人电话、住院病历号 等。
3 注意：患者姓名应当尊重，不得随意、擅
部位、性 质、持续时 间、程度、缓
发展变化情况、伴随症状、发病
解或加剧因素，以及演变发展情 况。
后诊疗经过及结果、睡眠和饮食 3
等一般情 况的变化，以及与鉴
别诊断有关的阳性或 阴性资料
伴随症状：记录伴随症状，描述 伴随症状 与主要症状之间的相 互关系。