问诊及病历书写题库4-1-8
病历书写试题及参考答案
病历书写试题及参考答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写的基本原则不包括以下哪一项？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性2. 病历书写时，以下哪项内容不是必须记录的？A. 患者基本信息B. 主诉C. 患者个人爱好D. 现病史3. 病历书写中，关于患者的主诉描述，以下哪项是错误的？A. 应简洁明了B. 应使用患者自己的语言C. 应详细描述症状D. 应避免使用医学术语4. 病历书写中，以下哪项不是现病史的组成部分？A. 发病时间B. 发病原因C. 发病过程D. 既往病史5. 病历书写时，以下哪项不是既往病史的记录内容？A. 既往疾病B. 手术史C. 家族史D. 过敏史6. 病历书写中，关于体格检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应按照系统进行B. 应详细记录阳性体征C. 应记录患者的主观感受D. 应记录重要的阴性体征7. 病历书写中，关于辅助检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应记录检查结果B. 应记录检查时间C. 应记录检查地点D. 应记录检查过程8. 病历书写时，以下哪项不是诊断的组成部分？A. 初步诊断B. 鉴别诊断C. 治疗计划D. 确诊9. 病历书写中，以下哪项不是治疗计划的内容？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 康复治疗D. 患者家庭情况10. 病历书写时，以下哪项不是出院小结的内容？A. 住院经过B. 出院诊断C. 出院医嘱D. 患者家庭住址二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写应遵循的“四性”原则是客观性、真实性、__________、保密性。
2. 病历书写中的主诉应使用患者自己的语言，避免使用__________。
3. 病历书写中，现病史的记录应包括发病的时间、地点、过程、性质、__________、程度、影响因素等。
4. 病历书写时，既往病史的记录应包括既往疾病、手术史、__________、药物过敏史等。
5. 体格检查的记录应包括一般情况、生命体征、__________、神经系统等。
病历书写规范试题(精选8份)
13、有关病历书写不正确的是（A）
A。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次
c。危重病人的病程需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）
A。一级护理的病人B。危重病人c。病情可能变化的病人D。以上都是
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（√）26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活的人是限制性民事行为潜力人（×）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（√）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（×）
病历书写规范试题(精选8份)
病历书写规范试题
病历书写规范试题（一）：
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（×）
15、主诉书写字数应不超过10个字。（×）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（√）
A。8小时B。24小时c。48小时D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（B）
病历书写规范(考试试题及答案.doc
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
病历书写考试题目及答案
病历书写考试题目及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项不是主诉的书写要求？A. 简洁明了B. 突出重点C. 详细描述D. 与现病史相关答案：C2. 病历中现病史的书写应该包括以下哪些内容？A. 发病的时间、地点B. 发病的诱因C. 主要症状的特点D. 以上都是答案：D3. 以下哪项不是既往史的书写要求？A. 按时间顺序B. 包括个人史和家族史C. 包括过敏史D. 包括患者的宗教信仰答案：D4. 体格检查中，以下哪项不是生命体征的常规检查项目？A. 体温B. 脉搏C. 呼吸D. 血压答案：D5. 以下哪项不是病历中辅助检查的书写要求？A. 按检查项目分类B. 按检查时间顺序C. 包括检查结果和临床意义D. 包括检查过程的详细描述答案：D6. 病历中诊断的书写应该遵循以下哪项原则？A. 根据症状和体征B. 根据辅助检查结果C. 根据病情变化D. 以上都是答案：D7. 以下哪项不是病历中治疗计划的书写要求？A. 明确治疗方案B. 包括药物名称和剂量C. 包括手术名称和时间D. 包括患者的心理状况答案：D8. 病历中病程记录的书写应该包括以下哪些内容？A. 病情变化B. 检查结果C. 治疗措施D. 以上都是答案：D9. 以下哪项不是病历中出院小结的书写要求？A. 出院诊断B. 出院时病情C. 出院医嘱D. 患者家庭住址答案：D10. 病历中，以下哪项不是书写时的注意事项？A. 字迹清晰B. 语言规范C. 避免使用非专业术语D. 可以涂改答案：D二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，主诉应该简明扼要，通常不超过______个字。
答案：202. 现病史的书写应该包括发病的______、______、______和______。
答案：时间、地点、诱因、主要症状的特点3. 既往史的书写应该包括______、______和______。
答案：个人史、家族史、过敏史4. 体格检查中，生命体征的常规检查项目包括______、______、______和______。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写题库及答案
病历书写题库一、选择题（单选）：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由 D 医师书写？（）A、执业经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、首次病程书写时限：应当在患者入院8 小时内完成。
（）A、6B、8C、12D、244、主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、725、对新入院的危重患者入院24 小时内，应有上级医师查房记录。
A、12B、24C、36D、486、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院72 小时内完成。
A、24B、48C、36D、727、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 1 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、48、转诊患者转入科室医师在24 小时内完成转（入）科记录。
A、8B、12C、24D、489、对于手术患者，手术记录应当在术后24小时内完成，A、8B、12C、24D、4810、对于手术患者，术后即刻有参加手术医师完成的首次病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录。
A、即刻B、当日C、2天D、3天11、上级医务人员修改下级医务人员书写的病历的有效时间是24小时。
A、8B、12C、24D、4812、主诉语言要简洁明了，一般以不超过20 个汉字为宜。
A、15B、20C、25D、3013、病程记录的书写下列哪项不正确（ d ）A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录l次E.临床操作及治疗措施14、病历书写不正确的是（ e ）A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录参加手术者均可书写二、选择题（不定项选择题）1、入院记录可分为（ abcd ）。
病历书写规范测试题
病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数:一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ E ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天 E.5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。
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问诊及病历书写题库
4-1-8
问题：
[多选,X型题]下列哪些不属于现病史（）
A.起病情况
B.伴随症状
C.药物过敏史
D.预防接种史
E.传染病及地方病史
问题：
[多选,X型题]主要症状的特点包括主要症状发生的（）
A.部位
B.性质
C.程度
D.持续时间
E.缓解或加重的因素
问题：
[多选,X型题]完整的诊断内容包括（）
A.病因诊断
B.病理形态诊断
C.病理生理诊断
D.症状诊断
E.实验诊断
(森林舞会 https://)
问题：
[多选,X型题]病历书写的重要性体现在（）
A.临床工作
B.教学工作
C.科研工作
D.法律工作
E.预防保健工作
问题：
[判断题]并发症是指与主要诊断的疾病同时存在又不相关的疾病。
（）
A.正确
B.错误
问题：
[判断题]实习医师一律书写完整的住院病历，住院病历应在24小时内完成。
（）
A.正确
B.错误
问题：
[判断题]诊断思维过程的基本原则包括首先考虑可治愈性疾病的原则。
（）
A.正确
B.错误。