问诊病例书写教案

问诊与病历书写学习课件

（三）现病史
5、阴性资料：某种病按规律常出现的伴随症状，实际没有出现（如系统性红斑狼疮可能出现颜面皮疹）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
6、诊治经过
曾作过哪些检查（包括检查时间、方法、结果）作过何种诊断经过哪些治疗（治疗时间、药名、剂量、疗程及
治疗效果，病名及药名记录时应加引号）
（三）现病史
6、目前情况
7、病程中的一般情况：包括精神Fra bibliotek睡眠、饮食、大小便
及体重等情况。 8、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录(以往记入既往史中)。
（四）既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱。 2．过去曾经患过何系统的疾病，如冠心病、高
球部溃疡
转移性右下腹痛2小时。——急性阑尾炎面部、双下肢浮肿2个月。——肾病综合征怕热、多汗5年余，胸闷、心悸1月余。——
甲状腺功能亢进甲亢性心脏病
（二）主诉
主诉要导出第一诊断
月经量多5年，头昏、乏力、气短6个月。 ——缺铁性贫血
右侧肢体无力3小时。——脑血管意外右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。——阻塞性
问诊与病历书写
目的与要求
掌握问诊的内容、方法与技巧。掌握病历采集、体格检查，适当参考
辅助检查，独立写出格式规范的完整病历，并作出临床诊断。了解病历书写的种类、格式与内容。
第一章问诊
问诊
问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段
头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统及代谢造血系统肌肉与骨骼系统神经系统精神状态

讲科目课14问诊和病历书写

讲科目课14问诊和病历书写
目
CONTENCT
录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 病历的电子化管理 • 案例分析与实践
01
问诊的重要性
诊断的基础
确定疾病类型
通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史和家族史，从而初步判断患者所患疾病类型。
鉴别诊断
问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病，减少误诊的可能性。
确保病历信息经过医生仔细核对，避免医疗纠纷。
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病历的电子化管理
电子病历的优势
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高效便捷
电子病历系统可以快速检索、存储、传输和共享病历信息，提高了医疗工作效率。
信息完整
电子病历可以整合患者不同科室的诊疗信息，减少信息遗漏和错误。
提高医疗质量
电子病历能够实时监控患者病情变化，为医生提供全面、准确的诊疗依据，提高医疗质量。
提高病历书写质量的建议
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加强培训
定期组织培训和讲座，提高医生对病历书写重要性的认识和
技能水平。
建立质控机制
建立病历书写质控机制，对医生书写的病历进行质量评估和
监督。
强化沟通技巧
加强医生与患者之间的沟通技巧培训，提高信息获取的准确
性和完整性。
引入电子病历系统
推广电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
电子病历的安全与隐私保护
加密传输
电子病历在传输过程中应采用加密技术，确保信息不被窃取或篡改。
权限控制
电子病历的访问应设置严格的权限控制，只有授权人员才能访问相关内容。
备份与恢复
电子病历应定期备份，并制定相应的应急预案，以便在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据。

问诊训练及病历书写

问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。

同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。

问诊及病历书写

如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。

问诊教学教案模板范文

课时安排：2课时教学目标：1. 知识目标：掌握问诊的基本原则、方法和技巧，了解问诊在临床诊断中的重要性。

2. 能力目标：培养学生运用问诊技巧进行病史采集的能力，提高临床沟通能力。

3. 情感目标：激发学生对医学职业的兴趣，培养医患沟通的同情心和服务意识。

教学重点：1. 问诊的基本原则和技巧。

2. 问诊在临床诊断中的重要性。

教学难点：1. 如何在短时间内获取准确、全面的病史。

2. 如何与患者建立良好的沟通关系。

教学准备：1. 教学PPT或黑板、粉笔。

2. 案例资料、问诊场景模拟道具。

3. 学生分组，每组选一名组长。

教学过程：第一课时一、导入1. 引导学生思考：问诊在临床诊断中的重要性。

2. 介绍问诊的基本原则和技巧。

二、讲授新课1. 问诊的基本原则：- 尊重患者，保持耐心。

- 询问病情时，语言要清晰、简洁。

- 注意倾听，不打断患者。

- 避免诱导性问题。

2. 问诊的方法：- 开放式提问：如“您最近感觉怎么样？”- 封闭式提问：如“您今天是否有发烧？”- 按照问诊顺序进行：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。

3. 问诊的技巧：- 适当运用非语言沟通，如肢体语言、面部表情。

- 观察患者的表情、反应，注意细节。

- 根据患者的回答，及时调整提问方式。

三、案例分析1. 分组讨论：根据提供的案例，分析问诊过程中可能存在的问题。

2. 各组汇报讨论结果，教师点评。

四、总结1. 回顾本节课所学内容。

2. 强调问诊在临床诊断中的重要性。

第二课时一、复习导入1. 复习上节课所学内容。

2. 提问：问诊的基本原则、方法和技巧有哪些？二、实践演练1. 学生分组，模拟问诊场景。

2. 每组选一名学生扮演患者，其他学生扮演医生。

3. 模拟问诊过程，教师巡回指导。

三、总结评价1. 各组汇报模拟问诊过程，教师点评。

2. 学生分享实践心得。

四、作业布置1. 回顾本节课所学内容，撰写一篇关于问诊的短文。

2. 收集身边与问诊相关的故事，下节课分享。

问诊及病历书写

家族史
询问双亲、兄弟姐妹、子女的健康情况是否有同样的史
出生地、居住地、居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）职业及工作环境、对工业毒物的接触情况及时间习惯及嗜好：烟酒史
婚育史、月经史
包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产月经初潮的年龄，月经周期，经期天数，末次月经时间或闭经、绝经时间，有无痛经，经量是否正常
问诊的医德要求
严肃认真，一丝不苟尊重隐私，保守秘密对老年人和儿童应特别关心对任何患者应一视同仁对同道不随意评价，不在患者面前诋毁别的医师利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导
问诊内容
一般项目姓名、年龄、性别、民族、婚姻等主诉：主要症状+持续时间患者就诊的主要原因主诉导出第一诊断
现病史
起病情况与患病时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中一般情况的变化：患病后精神、体力状态，食欲改变，睡眠与大小便情况。
既往史past 既往史past history
患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病，如肝炎、结核）、外伤手术史、预防接种、过敏史，一般按时间先后记录在既往史中。
系统回顾
用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者忽略或遗漏的症状或未曾诊断的疾病。帮助医师在短时间内了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存或已痊愈的疾病。一般可在每个系统询问2-4个症状，如有阳性结果，再全面深入询问该系统症状，如为阴性，可过渡到下一系统继续问诊。
问诊及病历书写
问诊 inquiry
医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊法。是采集病史的主要手段。每个临床医师必须掌握的基本功。

问诊、病历书写、诊断步骤

（六）个人史
包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（七）婚姻史（八）月经史及生育史
初潮年龄
行经期月经周期
末次月经或绝经时间
（九）家族史
问诊、病历书写、诊断步骤
第三章特殊情况的问诊技巧
问诊、病历书写、诊断步骤
（一）缄默与忧伤（二）焦虑与抑郁（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存
问诊、病历书写、诊断步骤
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。
出血后常有黑便。
问诊、病历书写、诊断步骤
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果、治疗经过等。
7. 病程中的一般情况
包括精神、体力、睡眠、饮食与大小便的情况。
问诊、病历书写、诊断步骤
1. 起病情况及患病的时间 2. 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
问诊、病历书写、诊断步骤
主诉寒战、发热、右胸痛三天现病史患者四天前因淋雨受凉后全身不适，
出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六）文化程度低下或语言障碍（七）重危、晚期患者（八）残疾患者（九）老年人（十）儿童（十一）精神疾病患者