问诊病历书写模板
中医望闻问切病历书写模板范文
中医望闻问切病历书写模板范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这[主要不舒服的症状，如头疼得像要炸开了，而且还晕乎乎的]，都已经[持续的时间，如三天了]，实在是太难受了，您快给我看看吧。
”二、望诊。
1. 整体神色。
一进门，就瞧见这位患者呀，神色看着有些疲倦，面色有点发黄，就像那没熟透的香蕉似的，眼睛呢，也没什么神，感觉像好几天没睡好觉了。
2. 形体姿态。
走路的时候慢悠悠的，有点弯腰驼背的，感觉浑身没劲儿，就像个霜打的茄子。
往那一坐呀，也是懒洋洋的，坐都坐不太直溜。
3. 舌象。
伸出舌头一看，舌头颜色比较淡，舌苔有点厚腻，就像在舌头上铺了一层白霜，中间还有点微微发黄，舌尖还有点红红的，像是在舌头上点了个小红点。
三、闻诊。
1. 声音气味。
说话的声音有气无力的，像蚊子嗡嗡叫似的。
凑近了闻呢，嘴里有点淡淡的异味，不是那种特别臭的味道，就像是放了一夜的茶水，有点淡淡的馊味儿。
而且呼吸也有点粗重，感觉像是鼻子被什么东西堵住了一半。
四、问诊。
1. 寒热。
“大夫，我这老是感觉身上发冷，就像在冰窖里似的，穿再多衣服都不觉得暖和。
可是有时候呢，又会突然觉得热，热得我直冒汗，这冷热交替的，可把我折腾坏了。
”2. 汗出。
“出汗啊，白天稍微一动就出汗，就跟那水龙头没拧紧似的，滴答滴答的。
晚上睡觉的时候呢，也出汗，睡衣都能给湿透了，我都得半夜起来换衣服。
”3. 头身感觉。
“头疼得厉害，就像有人在脑袋里敲鼓一样，尤其是太阳穴那块儿，感觉都要炸了。
而且啊，身上也觉得酸溜溜的，就像干了一天重活似的，特别是腰和腿，又酸又沉，都不想走路。
”4. 饮食口味。
“我这食欲可差了，看到啥都不想吃，就觉得那些饭菜一点味道都没有。
以前我最喜欢吃肉了，现在看到肉就觉得腻得慌。
嘴里老是感觉淡淡的，就想喝点儿带味儿的东西，像酸辣汤啥的，但是又不敢多喝，怕胃难受。
”5. 二便情况。
问诊病历书写模板
问诊病历书写模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：•就诊日期：主诉患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。
病史既往病史•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。
•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。
过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。
家族病史•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。
现病史患者描述症状的详细内容，包括以下方面：主要症状患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。
伴随症状患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。
症状变化患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。
影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。
相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。
体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。
初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。
辅助检查根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影像学检查等），并请填写检查项目和结果。
诊断意见根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。
治疗建议根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。
随访计划根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。
注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。
以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。
问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。
(完整版)问诊模板
问诊模板
一、主诉患者就诊的主要原因及持续时间（最明显的症状和体征）
二、现病史
1、起病情况：患病时间、起病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因
2、主要症状特点：症状出现部位、性质、持续时间、程度以及影响加重与缓解的因素
3、病情的发展和演变：主要症状的变化和新症状的出现
4、伴随症状：伴随症状出现的时间、特点、演变
5、诊疗经过：何时何地就诊及做过何种检查
6、记载与鉴别诊断相关的阴性资料
7、一般情况：目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变
三、既往史
1、预防接种和传染史
2、药物和过敏史
3、手术和外伤史输血史
4、过去健康情况及疾病的系统回顾
四、个人史
1、出生地和居留地
2、生活习惯和嗜好（烟酒的量和年限）
3、职业和工作环境条件
4、婚姻、月经、生育史
五、家族史
1、父母、兄弟姐妹的健康情况
2、有无遗传病、高血压、糖尿病等。
中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
诊所病历书写模板范文
诊所病历书写模板范文患者基础信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX职业：XXX问诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XXXXXXX（具体描述患者症状、不适感或疾病的原因）。
现病史：患者XXXXXX（疾病名称），于XXXXX（具体时间）起病，XXXXX（描述病情发展、病程变动等）。
期间进行了XXXXX（治疗方式），疗效如何。
既往史：1. 外伤史：无明显外伤史。
2. 过敏史：无明确过敏史。
3. 手术史：无手术史。
个人史：患者XXXXX（职业、生活环境等），XXXXX（不良生活习惯、饮食习惯等）。
家族史：患者相关家族成员无相关疾病。
体格检查：一般情况：患者神情自然，面色红润，精神状态良好。
体型适中，营养状况良好。
生命体征：体温XX℃，脉搏XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟，血压XX/XX mmHg。
皮肤黏膜：色泽正常，无明显异常。
头颅：无明显畸形，头发分布均匀，无脱发与脱屑。
颈部：颈软，甲状腺未触及异常。
胸部：无桶状胸，无大量胸腔积液。
心脏：心率正常，无明显心脏杂音。
腹部：腹平，无压痛，无包块。
四肢：无肢体畸形，无水肿。
辅助检查：- 血常规：XXXXX（结果）- 尿常规：XXXXX（结果）- 肝功能：XXXXX（结果）- 肾功能：XXXXX（结果）- 其他：根据患者具体情况，进行相应辅助检查。
初步诊断：患者目前的病情表现与XXXXX（相关疾病名称）相符，但仍需进一步排查明确诊断。
治疗意见：1. 给予患者XXXXX（药物名称、剂量、用法）治疗，控制症状。
2. 建议患者保持规律作息，饮食清淡，适量运动，避免劳累。
3. 轻度病例，病情正常，定期复查，观察病情变化。
复诊或随访：约定患者复诊时间为XXXXX年XX月XX日。
备注：以上诊疗方案仅供参考，具体治疗请遵医嘱。
若症状加重或出现其他不适，请及时就诊。
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问诊病例书写
一般资料（略）
主诉：反复胸骨后闷痛6月，再发6天。
现病史：患者自诉6月前始经常在劳累、激动时出现胸骨中段后闷痛，范围约手掌大小，无向他处放射，发作持续约数分钟不等，休息后可以缓解，与进食或深呼吸无关，能忍受，伴心悸，无呼吸困难，无晕厥、黑朦，无返酸、嗳气、腹痛、双下肢水肿，病后曾多次于凌云县人民医院诊治，行“心电图，胸X线片”等检查，诊断为“冠心病”，予口服“消心痛”等治疗后症状多能缓解，但仍时有发作。
6天前心悸、胸骨后闷痛发作频繁，时间持续约10多分钟，无向他处放射，含服“消心痛”后疗效欠佳，无头晕、头痛、恶心、呕吐、呃逆、腹泻。
无咳嗽、咳痰，无大汗淋漓、面色苍白、濒死感，为进一步诊治而到我院就诊。
门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。
日常生活状况：病后精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健。
有高血脂3年，未诊治。
无高血压病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。
近5年来无预防接种史，无外伤手术史、药物过敏史及输血史。
个人史：出生并长于原籍，大专文化，长期从事教师工作，已退休11年，未到过流行病疫区，无外地长期居住史。
家庭经济、居住条件一般，有20余年吸烟史，10-20 支/日；有20余年饮酒史，约半斤/日。
已戒烟酒10余年。
25岁结婚，夫妻关系和睦，妻子健在，生育3子1女，均体健。
家族史：父母亲已故，具体死因不详。
兄弟姐妹共5人，均健在。
家族中无类似患者。
无传染病及家族性疾病者。