大病历书写标准模板医生必备
医学大病历模板范文
医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
大病历写法
大病历写法大病历是医生为了记录患者病情、病史、体征、检查结果及治疗方案等信息而编写的医疗文件。
在临床实践中，病历的编写对于患者的诊断和治疗至关重要。
下面是大病历的写法范例。
病历编号：[填写编号]姓名：[填写姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]病史陈述者：[填写病史陈述者]填写日期：[填写日期]主诉：[填写患者的主诉，包括患者自己所感觉到的不适症状，比如头痛、发热等]现病史：[填写患者目前出现的症状，包括起病时间、症状表现、病程等信息]既往史：[填写患者过去发生过的重要疾病、手术史、过敏史等信息]个人史：[填写患者的个人生活习惯、生活环境等信息]家族史：[填写患者的家族成员有无类似疾病的倾向或疾病史等信息]体格检查：[详细记录医生对患者进行的体格检查，包括血压、体温、心率、呼吸等指标]辅助检查：[填写患者进行的各种辅助检查结果，如血常规、尿常规、X射线等]初步诊断：[根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果初步判断患者可能的疾病]治疗方案：[根据初步诊断，制定治疗方案，包括药物治疗、手术、康复等措施]注意事项：[填写患者的特殊注意事项，如饮食、休息等]随访计划：[填写患者的随访计划，包括再次复查、治疗调整等安排]医生签名：[填写医生的姓名和职称，作为病历的审核和负责人]以上是大病历的一般写法，具体内容可根据患者的情况进行调整和补充。
大病历的编写需要医生细心、准确地记录患者各项信息，以便于后续的诊断和治疗。
同时，保护患者的隐私和医疗信息安全也是医生编写病历时应当注意的要点。
大病历书写模板
大病历书写模板
1. 病人基本信息：
姓名：xxxx
性别：男
年龄：20岁
职业：学生
2. 中医辩证：
证型: 阳虚证
3. 主诉：
患者8天前突然感觉腿部疼痛，右下肢疼痛伴有抽搐，病情反复。
4. 既往史：
无
5. 体格检查：
体温：36.8℃
脉搏：90次/分
血压：120/80mmHg
右下肢疼痛，伴有抽搐症状
6. 诊断：
右下肢痉挛性疼痛
7. 治疗方案：
①用中药贴敷：桑椹、当归、陈皮、赤芍、党参配合白酒等配制外敷。
②用综合治疗：用气血两虚温中汤口服，将人参、黄芪、当归等温补有效成分加入中汤中，调养气血；用牡丹皮、白芍、乌梅粉、酸枣仁类等给药活血化瘀，改善血液循环，缓解右下肢痉挛性疼痛。
8. 随访建议：
1. 深呼吸和舞蹈等轻体运动放松肌肉，改善血液循环；
2. 保持合理的膳食，不要吃烧烤、辛辣等刺激性食物；
3. 睡眠质量要好，及时补充休息；
4. 合理安排学习、工作、科研任务，定期量体力；
5. 避免依赖药物滥用，多多锻炼。
6. 定期随访，合调药物。
出院病历(大病历)书写模板
出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。
请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。
大病历住院病历模板范文-医学生大病历模板
住院病历姓名：籍贯:性别：民族：年龄: 入院日期：婚姻：记录日期:职业: 病史陈述者:单位或住址：可靠程度:主诉:指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间. 现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性：排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状)、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史.血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形,性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯.无冶游史，无性病史。
月经及婚育史:月经初潮岁，经期天,周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律.适龄结婚,G2P2,育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史.体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况:发育正常,营养良好,体形正常，无急、慢性病容,自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常,弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
大病历格式及范文
大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。
它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。
下面是一份常见的大病历格式及范文。
病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。
现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。
既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。
2. 过敏反应：XXXXX。
个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。
2. 饮酒情况：XXXXX。
3. 饮食习惯：XXXXX。
家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。
体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。
2. 咽喉：XXXXX。
3. 肺部：XXXXX。
4. 心脏：XXXXX。
5. 腹部：XXXXX。
6. 四肢：XXXXX。
辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。
2. 影像学检查：XXXXX。
初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。
治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。
2. 手术治疗：XXXXX。
3. 其他治疗计划：XXXXX。
注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。
医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。
大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。
在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。
标准大病历书写范文
标准大病历书写范文
病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文书，它通常包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
以下是一个标准的病历书写范文：
病历编号，XXXXXX.
姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁科室，XX科。
主诉，XX症状持续XX天。
现病史，患者XX天前出现XX症状，逐渐加重，伴有XX症状。
未就诊过其他医院。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，腹部无压痛，肝、脾未及及肿大。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X光等检查
结果正常/异常。
初步诊断，XX疾病。
治疗方案，XXX药物治疗，XXX饮食调理，XXX康复指导。
注意事项，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅。
以上是一个标准的病历书写范文，其中包括了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
医务人员在书写病历时应当严谨、完整、客观，确保病历内容的准
确性和完整性，以便为患者提供科学、合理的诊疗服务。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
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大病历书写标准模板医生必备
如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌
握书写病历的要点。
病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院
的管理水平和医疗质量。
姓名：_____ 性别：年龄：住院号：性别：工作单位：年龄：住址：民族：入院时间：（精确到分，格式：
2016-02-22 10:30）婚姻：______ 病历采写时间：____________ 籍贯：_____ 病史陈述者： ___________ 可靠程度：______ 联系电话：__________ 主诉：20字左右，症状及持续时间。
现
病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）
做过何种检查及结果。
患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，
无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、暧气，无呕血、便
血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。
神经精神系统: 无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。
月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。
婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。
生育史：育子女几人，子女健康状况。
家
族史：家族
中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家
族遗传倾向性疾病。
体格检查T: P: R: BP: —般状况: 身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自
主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤弹性正常，
皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官：头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。
头发正常。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。
对光反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。
口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。
颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。
呼吸频率—次/分，节律匀齐。
胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺：视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊: 呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增
8强或减弱。
叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第肋间，肺下界移动度无异常。
听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。
语音传导无异常。
心脏：视诊: 心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线
内/外—cm，范围__cm。
触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界右侧（cm）肋间左侧（cm）nm^V左锁骨中线距前正中线距离
_cm。
听诊：心音有力，心律整齐，心率—次/分, A2正常，P2正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。
未闻及心包摩擦音。
双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉，无交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部：腹围__cm。
视诊: 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。
触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。
肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。
麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。
叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。
听诊：肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门直肠：肛门直肠未检查。
外生殖器：外生殖器未检查。
脊柱及四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末
梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红肿及压痛。
神经系统：生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
病理反射：巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。
脑膜刺激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性。
专科检查（有则写没有则不写）实验室及器械检查：外院检查应写明时间和地点，如: （2016-02-22,北京大学第三医院）血常规：…… 病历摘要（300字左右）患者姓名，性别，年龄，主因“ ” 入院。
现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率—次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。
专科检查：…实验室检查及辅助检查：（写异常值）。
初步诊断：（例如）1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST抬高型心肌梗死心功
能口级（Killip's ）2、高血压3级（极高危）3、2型糖尿病医师签名：__________________ /。