大病历书写模板
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住院病历
姓名:舒达光性别:女年龄:59岁
职业:农民民族:汉婚姻:已婚
籍贯:上海住址:浦东新区机场镇滨四村2队
入院日期:2015年8月1日11:00:00记录日期:2015年8月1日11:10:00
病史陈述者:曙晓光可靠程度:可靠
主诉:口干多饮多尿20日
现病史:20日前患者无明显诱因下出现口干多饮,饮水量2-2.5L/日,渴喜冷饮,伴多尿,日间8-10次,夜尿3-4次,小溲色黄,无明显纳强消瘦,无乏力,无恶心呕吐腹痛,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行等不适。症情持续无好转,今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L,尿常规:尿葡萄糖++++,尿酮体-,尿白细胞-,尿蛋白质-,今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病(未分型)”收治入院。
刻下:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。
既往史:否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统:否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。
循环系统:否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。
消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。
泌尿生殖系统:否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。
造血系统:否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。
神经系统:否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
内分泌系统:有口干多饮、多尿病史20日。否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。
运动系统:否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
个人史:出生并久居上海。农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。否认烟、酒等不良嗜好史。否认冶游史。
婚育史:已婚已育,育有1子1女。生育史:2-0-0-2。子女均有糖尿病。
月经史:初潮17岁,经期7天,周期30天,绝经57岁。既往量色质正常,否认痛经史。
家族史:父母已故,父亲死于肺部疾病,母亲死因无法供述。一兄一姐体健。否认其它家族遗传性疾病史。
体格检查
T:37℃P:80次/分R:16次/分BP:140/70mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,体型略胖,身高159cm,体重62kg,BMI 24.5。无病容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,对答切题,声音正常,查体合作。
皮肤及粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度、湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部及器官:
头颅:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块,无凹陷。
眼:眉毛无稀疏,无脱落,无倒睫。眼睑无水肿,无下垂,无挛缩。结膜无充血,无水肿,无出血。眼球无突出,无凹陷,无震颤,眼球运动正常。巩膜无黄染。角膜正常。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm。直接对光反射正常,间接对光反射正常。
耳:耳廓正常,无耳前瘘管,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻:外形正常,无鼻翼煽动,无异常分泌物,鼻窦无压痛。
口:口唇红润,无疱疹,无皲裂,口腔黏膜正常,伸舌居中,无伸舌震颤。牙龈无肿胀,无溢脓,无出血,无色素沉着,无铅线。齿列不齐,有龋齿,无义齿。扁桃体无肿大,咽正常。
颈部:颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛,无震颤,无血管杂音。
胸部:
胸廓:胸廓形态正常,胸骨无压痛,乳房正常对称。
肺脏视:呼吸运动正常,肋间隙正常
触:胸廓活动度对称,双侧触觉语颤正常对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩:呈清音,肺下界在右锁骨中线第6肋,右腋中线第8肋,右肩胛线第10肋,肺下界移动度8cm 。听:两肺呼吸音清,无干湿啰音,语音共振正常,无胸膜摩擦音。
心脏视:无心前区隆起,未见明显心尖搏动,心前区无异常搏动。
触:心尖搏动正常,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感。
叩:相对浊音界正常。
右界(cm) 肋间左界(cm)
2 II 2
2 III 3.5
3 IV 5.5
V 7.5
左锁骨中线至前正中线的距离为8 cm
听:心率80次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区区无病理性杂音,无心包摩擦音。
周围血管征:无枪击音,无Duroziez双重杂音,无水冲脉,无奇脉,无交替脉,无脉搏短绌,无毛细血管搏动征。
腹部视:腹平坦,无胃型,无肠型,无蠕动波,腹式呼吸存在,脐正常,无腹壁静脉曲张,无手术疤痕,无疝。
触:腹软,无腹肌紧张,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水音,无腹部包块。肝:未触及。胆囊:未触及,无压痛,Murphy征阴性。脾脏:未触及。肾脏:未触及。上.中输尿管点压痛阴性。
叩:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。
听:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
生殖器及肛门:未查。
脊柱及四肢:脊柱:正常,棘突无压痛、无叩击痛,脊柱活动度正常。四肢:正常,无关节红肿,无关节强直,无肌肉压痛,无肌肉萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指趾。
神经系统:腹部反射正常,双侧肌张力正常,双侧肌力V级,无肢体瘫痪,双侧肱二头肌反射正常,双侧肱三头肌反射正常,双侧桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射正常,双侧跟腱反射正常,Hoffmann征阴性,Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Gordon征阴性,Chaddock征阴性,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
专科体检
身高159cm 体重62kg BMI 24.5 腰围90cm 臀围95cm 腰臀比0.95
双下肢肤温可,双足背动脉搏动正常,双侧膝反射、踝反射正常,双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验(-),TCSS 0分。
辅助检查
(2014.4.1我院)随机指血糖:22mmol/L。尿常规:尿葡萄糖++++,蛋白质(-),酮体(-),白细胞(-),红细胞(-)。
病史摘要
舒达光,女,59岁,农民,因“口干多饮多尿20日”于2014年4月1日入院。症见:口干多饮,渴喜冷银,多尿,小溲色黄,无纳强,无乏力消瘦,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木刺痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行,胃纳可,夜寐安,大便调。病程中未使用药物治疗。
体检:T 37°C,P 80次/分,R 16次/分,BP 100/70mmHg。神清,甲状腺未及肿大,两肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾未及肿大,肝区、肾区无叩击痛,双下肢无肿。双下肢肤温可,双足背动脉搏动正常,双侧膝反射、踝反射正常,双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验(-)。TCSS 0分。舌红少苔,脉弦。
辅助检查:(2014.4.1我院)随机指血糖:22mmol/L。尿常规:尿葡萄糖++++,蛋白质(-),酮体(-),白细胞(-),红细胞(-)。
初步诊断
西医诊断:糖尿病(未分型)
西医诊断依据:1. 舒达光,女,59岁,因“口干多饮多尿20日”入院。
2.入院症见:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。