完整病历范文

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。

婚育史：27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。

家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。

体格检查体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。

一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。

皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：头颅：大小正常，形态如常。

头发色黑、有光泽、分布均匀。

头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。

颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

肺：视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。

触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。

听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。

无胸膜摩擦音、捻发音。

心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。

未发现异常的心脏搏动。

触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示右(cm) 肋间左(cm)2.5 2.5 3 Ⅱ 2.5 Ⅲ3.5 Ⅳ7 Ⅴ8.5左锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率100次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

腹部：视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。

麦氏点无压痛及反跳痛。

叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。

角膜反射、腹壁反射正常存在。

双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。

双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。

脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

实验室及器械检查结果血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648。

胸部X线检查：右下肺炎病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。

发热四天伴咳嗽、咳痰2天。

4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。

咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。

查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。

血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648；胸部X线检查：右下肺炎。

入院诊断：1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎（细菌性）诊断依据：（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。

（4）WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。

鉴别诊断：（1）肺结核支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。

不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。

结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。

（2）病毒性肺炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。

胸片无间质性肺炎改变。

结论：可基本排除。

（3）急性气管－支气管炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。

不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。

结论：可基本排除。

诊疗计划：1. 完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。

2. 予以抗感染治疗，对症支持治疗。

3. 嘱病人勤翻身拍背，促排痰。

4. 视病情及相关检查结果调整治疗方案。

医生签名：完整住院病历（二）姓名：陈××职业：工人性别：女住址：年龄：33岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：贵州入院日期：2007-7-7民族：汉记录日期：2007-7-7 主诉：畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。

现病史：患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、流清涕，无寒战。

2日后出现畏寒后发热，伴气促，体温38℃左右，平均每日一次，自服药物和输液后1～2小时体温可降至37℃，具体药物不详，咳嗽无明显变化痰量增多，转为黄色脓痰，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。

两周前症状加重，发热是体温升至39℃左右，最高体温达41℃伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。

门诊查胸片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可暂时缓解，但仍反复发作。

患者今日来我院就诊，门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。

患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无明显下降。

既往史：患者于1998年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。

否认“肝炎”、“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

无输血史。

系统回顾：呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。