外科完整病历范文(完整)[2]

外科完整病历范文(完整)[2]
普外科大病历
姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村
性别：女工作单位：无
年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20
婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10
籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50
民族：傈僳族病情叙述者：患者本人
主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。

现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。

曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。

为进一步诊治收住我科。

自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。

个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。

家族史：父因胃癌于1968年病故。

母因“脑溢血于1976年逝世。

有二弟二妹，均健在。

女儿健在。

否认家庭遗传病史。

家庭中无类似疾病患者。

系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

体格检查
一般状况 T:36.5℃， P:80次/分，呼吸20次/分，血压：125/80mmHg 发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

左腋下可触及三枚肿大之淋巴结，最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。

颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部
头颅：头颅外形正常，无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。

轻度脱发。

眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。

巩膜无黄染。

角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。

双侧瞳孔等大同圆。

对光反射敏感，调节反应正常。

晶状体有轻度混浊。

视力粗测正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。

耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。

乳突无压痛。

鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。

通气良好。

鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。

口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。

牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。

牙发育正常。

无缺齿及义齿。

伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。

悬雍垂居中，扁
桃体不肿大，表面无脓性分性物。

咽部无充血及滤泡。

咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。

甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。

胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

语音传导双侧相等。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。

左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右(cm) 肋间左(cm)
1.0 Ⅰ 2
1.0. Ⅱ 3.5
1.5 Ⅳ 6
1.5 Ⅴ 8
听诊：心率80次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。

A2＞P2，未闻及心包摩擦音，
腹部
视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。

无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

脐外形位置正常，未见异常分泌物。

触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常2-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

外阴及肛门：外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢：脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。

活动好。

四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。

神经系统：四肢运动及感觉正常。

膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

专科检查：
视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。

左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。

与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。

双乳头压之无溢液。

左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。

最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。

右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

辅助检查：
血常规Hb：116g/L,WBC：9.3×109/L,N：68%,L：32%,BT：1分CT:2分
尿常规：未见异常。

大便常规：未见异常。

X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，恶变可能性大，
B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。

肝脏无占位性病变。

EKG：大致正常。

病历摘要：
患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。

自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。

曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。

患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。

入院检查：一般情况佳。

皮肤、巩膜无黄染。

心、肺、腹无异常发现。

右乳房无异常。

左乳略小于右乳，
乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。

左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。

钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。

最后诊断: 初步诊断：
1.左乳房包块性质待查（乳癌可能） 1.左乳房包块性质待查（乳癌可能）
病历书写者：
病历完成时间 2013年10月21日15：20。