问诊与病历书写

合集下载

问诊病历书写模板

问诊病历书写模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：•就诊日期：主诉患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。

病史既往病史•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。

•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。

过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。

家族病史•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。

现病史患者描述症状的详细内容，包括以下方面：主要症状患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。

伴随症状患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。

症状变化患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。

影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。

相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。

体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。

初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。

辅助检查根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影像学检查等），并请填写检查项目和结果。

诊断意见根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。

治疗建议根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。

随访计划根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。

注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。

以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。

问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。

3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。

5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。

6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。

3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。

5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。

7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。

五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。

病历书写是指医务人员通过问诊

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等获得的有关资料，在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，具有原始性、真实性，客观性、有很强的法律效应。

随着传统的医疗模式的转变，病历的意义及价值也随之发生了改变，随着医疗纠纷的日渐增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。

因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，将我院住院病历书写中存在的问题、原因及对策阐述如下。

1 病历书写中存在的问题1.1 一般问题(1)不合法修改，书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。

(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。

(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

1.2 病历首页(1)首页填写不完整，漏填项目较多。

如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。

(2)疾病诊断缺乏完整性。

如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。

(3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。

过敏药物一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。

(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。

次要诊断：脑干出血。

1.3 入院记录(1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。

(2)主诉使用体征、病名。

(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。

(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。

(5)专科检查记录过于简单。

(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。

1.4 首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。

诊断方法与病历书写

2、病历的种类：
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发病、流行病；也不能忽略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则（排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总和。也是全部医疗工作的真实记录。（文字、符号、图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

问诊与病历书写

妊娠与生育次数和年龄，人工自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况等。
家族史（family history）有血缘关系家族成员（同样的疾病，遗传有关），对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤焦虑与抑郁多话与唠叨愤怒与敌意多种症状并存文化程度低下或语言障碍
5、泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。
6、内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。
7、造血系统皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。
8、肌肉与骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。
9、神经系统头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。
10、精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
个人史（personal history）
社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
综合诊断
病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断（功能）并发症和合并症
Thanks for your attention !
为本次诊治疾病提供参考。
7、病程中的一般情况精神、体力状态，食欲
及睡眠与大小便的情况。
既往史（past history）
既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。

讲科目课14问诊和病历书写

讲科目课14问诊和病历书写
目
CONTENCT
录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 病历的电子化管理 • 案例分析与实践
01
问诊的重要性
诊断的基础
确定疾病类型
通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史和家族史，从而初步判断患者所患疾病类型。
鉴别诊断
问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病，减少误诊的可能性。
确保病历信息经过医生仔细核对，避免医疗纠纷。
04
病历的电子化管理
电子病历的优势
01
02
03
04
高效便捷
电子病历系统可以快速检索、存储、传输和共享病历信息，提高了医疗工作效率。
信息完整
电子病历可以整合患者不同科室的诊疗信息，减少信息遗漏和错误。
提高医疗质量
电子病历能够实时监控患者病情变化，为医生提供全面、准确的诊疗依据，提高医疗质量。
提高病历书写质量的建议
01
02
03
04
加强培训
定期组织培训和讲座，提高医生对病历书写重要性的认识和
技能水平。
建立质控机制
建立病历书写质控机制，对医生书写的病历进行质量评估和
监督。
强化沟通技巧
加强医生与患者之间的沟通技巧培训，提高信息获取的准确
性和完整性。
引入电子病历系统
推广电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
电子病历的安全与隐私保护
加密传输
电子病历在传输过程中应采用加密技术，确保信息不被窃取或篡改。
权限控制
电子病历的访问应设置严格的权限控制，只有授权人员才能访问相关内容。
备份与恢复
电子病历应定期备份，并制定相应的应急预案，以便在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据。

问诊训练及病历书写

问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。

同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

例：
姓名：张三性别：男年龄：33岁婚否：已婚出生地：广东省广州市
民族：汉职别：工人入院日期：2008-11-15 12:30 记录日期：2008-11-15 20:15 陈述者：患者本人（可靠）
2.主诉（Chief complaints）
就诊最主要的原因，即主观症状/体征+持续时间主诉要医生提炼才能得到。一般20字左右。
经的等症状。婚姻状况及结婚年龄配偶健康状况孕产情况：孕n产n
需要采集的病史内容
7、家族史 (family history)
一级亲属中（父母、兄弟、姐妹）健康状况直系亲属中有无与患者本次发病类似疾病直系亲属中有无家族遗传倾向的疾病直系亲属的非自然死因要问清楚。
快速问诊---重点问诊
需要采集的病史内容
5、系统回顾 (review of systems)
了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次所患疾病之间是否存在着因果关系。
避免遗漏重要内容。
顺序及内容：
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难循环系统：心悸、气急、心前区痛消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气泌尿系统：尿频、尿急、尿痛造血系统：出血、淤点、头晕内分泌系统及代谢：多饮、多尿神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛
举例： ○以症状就诊：持续腹痛8小时 ○以体征就诊：发现颈前肿大2个月 ○以检查结果就诊：发现肝功能异常1周 ○以病名称就诊：患白血病3年，前来再次化疗
问诊注意事项
以患者的自我陈述为主，适当引导有耐心、同情心、责任心注意语言的通俗性不能主观臆测，重视患者的自我感受消除患者的紧张情绪注意保护患者的隐私适当自我介绍
需要采集的病史内容
1、一般项目（general subjects)：
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者
按系统逐项记录
需要采集的病史内容
6、个人史 (personal history)
主要内容： ➢ 社会经历(从出生到现在) ➢ 生活习惯与嗜好（吸烟、饮酒） ➢ 职业及工作条件 ➢ 有无冶游史
需要采集的病史内容
月经史及婚育史：初潮、末次月经、每次行经时间、行经周期行经时伴随情况：经血的量、色、带下、有无痛
实习医生没有处方权!
不能擅自开处方，如要开处方（医嘱），必须经有处方权的带教老师审核、签名。名。
实习医生不得模仿带教老师的签名。
如果违犯相关规定，当事人要负法律或纪律责任。
对病历书写内容的要求
1、客观、真实、准确、及时、完整。 2、格式规范：严格按各种资料的规范格式书写。 3、术语规范：诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10）的要求。
病历书写
完整病历的组成
病案首页入院记录病程记录特殊诊疗记录知情同意书检查单护理文书
病程记录及特殊诊疗记录
首次病程记录上级医师查房记录会诊记录疑难病例讨论转入转出记录交接班记录阶段小结
抢救记录术前小结术前讨论麻醉记录手术记录死亡讨论死亡小结
急诊及门诊条件下应用资深医生完成重点询问、通常不进行系统回顾重视阳性症状及阴性症状快速形成诊断假设
特殊情况下的问诊
患者存在情绪障碍：缄默与忧伤、焦虑与抑郁、多话与唠叨、愤怒与敌意、精神疾病患者
说谎及对医生不信任文化程度低下及语言障碍多种症状并存危重及晚期患者残疾患者老年人、儿童
病历的价值
医疗的科学依据医、教、研的基础资料医务人员及单位工作评价的主要依据医疗保险和法律诉讼的重要证据
法律对病历书写的要求
按法律规定完成病历和保管病历。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。发生医疗纠纷时，应当在患者或者其代理人在场的
情况下封存死亡抢救记录…等。患者有权复印或者复制病历
现病史七要素
起病情况与时间病因与诱因主要症状特点伴随症状病情发展与演变诊疗经过及结果发病以来的一般情况
需要采集的病史内容
4、既往史（past history）
指患者过去的健康和疾病情况。主要内容---健康状况、慢性疾病史、传染病史、
预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
格式及文字、言辞的要求
书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔改错方法：在错字名上用双横线标示
右下例如：左上肺可闻及湿罗音注明修改时间，修改人签名过敏药物名称用红笔写。
格式及文字、言辞的要求
日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。写法：2010-08-12 08:09
辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。在右下角签名，如：/王××
知情同意书：注意应用范围及签名权限要求
入院记录的要求及内容
1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者
★一般项目也很重要，不能马虎、草率。
需要采集的病史内容
2、主诉（Chief complaints）
患者就诊的最主要原因症状/体征及持续时间为什么就诊？有何不适？（避免诱导性语言）
需要采集的病史内容
3、现病史（history of present illness）
病史的主体部分，疾病的发生、演变、诊疗的全过程。包含阳性表现及阴性表现包括起病后的一般情况改变
问诊与病历书写
问诊的意义
诊疗实践的基本行为，了解病情的基本途径贯穿于整个诊疗活动过程中考察医师的多项综合技能：交流能力、医学
知识、医患关系、仪表礼节、提供咨询、患者教育等
问诊的内容
患者的一般情况提炼主诉现病史既往史个人史家族史系统回顾
全面！准确！逻辑性强！

问诊与病历书写

最新 问诊与病历书写

问诊病历书写模板

病史采集问诊模板

病历书写是指医务人员通过问诊

诊断方法与病历书写

问诊与病历书写

讲科目课14问诊和病历书写

问诊训练及病历书写

最新问诊与病历书写