病历与医疗文书书写规范
医疗文书书写与填写规范制度
医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。
第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。
2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。
3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。
4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。
5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。
第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。
2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。
3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。
4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。
5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。
第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。
2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。
3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。
5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。
第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。
2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
●使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●词句中的数字一律用阿拉伯数字。
●血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2...... 页等。
●纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改名.处签。
名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机。
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后书定认●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况写病历。
医疗文书书写规范
医疗疾病诊断填写要求：
1．本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2．主要疾病放在前，次要疾病放在后 3．原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后 4．急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5．损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后 6．传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7．危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病 放在后 8．医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病 放在前，相反则放在后
五、特殊检查治疗同意书
第五节 医嘱单书写
●多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和 终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用 两点、连线。 ●医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内 容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。 ● 一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍， 经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据 实际治疗记录医嘱。
死亡记录是指经治医师对死亡患者住 院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患 者死亡后24小时内完成，患者不足24小 时死亡时书写24小时内入院死亡记录， 不写入院记录和死亡记录。
第三节 特殊记录书写内容及要求
一、医患沟通、告知记录 病人入院后，经治医师必须与患者进
行一次病情、诊疗措施、可能的医疗风险、 并发症及预后、患者本人或家属应注意的 事项等的告知同意谈话，并以书面的形式 在病程记录中记录。最后必须有患者(家属) 签名，医师签名。
2．重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开 出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末 行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容 栏内用红笔书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重 整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内 容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期 医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。
医疗文书书写本规范
主诉
主要症状+时间 •有症状 •无症状 •导致第一诊断
病历
防丈夫病历h的宇 我们终干划究明f n
现病史
•要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，按 时间顺序注意计时方式统一）
内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。
-*不能简化（如“病史、体征、辅检） •⑤鉴别诊断：对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下 一藥诊治措施进行分析。 -* 鉴别疾病名称 -*支持点*不支持点 -*下一步诊治措施） •⑥诊疗计划：具体的检査及治疗措施安排
日常病程记录
•要求：记录时间，另起一行记录内容：病危每天至少 1次， 病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时 间到分钟。
手术清点记录
•完成者：巡回护士。即时完成。另页。 清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。
•记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手木日 期、手 术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点 核对、巡回 护士和手术器械护士签名等。
术后首次病程记录
•完成者：参加手术的医师。即时。
出 院记彔与知情权及告知义务
1. 一般项目； 2. 入院诊断； 3. 入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况 和重
要辅检结果（*三要素），后宅包括诊断经过（如重 要的操 作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。
4. 目前情况：主诉症状、体査情况，对目前情况判断有重 要意
义的辅检结果。
5. 出院诊断； 6. 出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复査等; 7. 签名（*上级医师审核与冠签名） 24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）
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四、侵入性操作记录 临床所进行的各类侵入性的有创操作，
应于操作后12小时内完成。
五、交(接)班记录 交班记录应当在交班
前由交班医师书写完成， 接班记录应当由接班医师 于接班后24小时内完成。
实用文档
六、转科记录
包括转出记录和转入记录。 ● 转出记录由转出科室医师在患者转出科室 前书写完成(紧急情况除外)； ● 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 ● 转科记录可在病程记录中接着书写，不另 立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。
讨论形成的综合意见应记录在 讨论当日或次日的病程记录中。
实用文档
八、死亡病例讨论记录
指在患者死亡一周内，由科主任或 具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、 分析的记录。死亡病例讨论记录接着死 亡记录书写，不另立页。
实用文档
第四节 知情同意书的签署
一、知情同意书签字要求 知情同意书由经治医师或值班医师与患者
实用文档
第二节 病程记录内容及书写要求
一、首次病程记录
应当在患者入院后8小时内 完成，对急、危重患者要求即可 完成。首次病程记录必须由本院 具有执业资格的医师书写。
实用文档
二、日常病程记录
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医 务人员书写，但必须有带教老师签名。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；
1本科疾病放在前其他科疾病放在后2主要疾病放在前次要疾病放在后3原发疾病放在前并发继发疾病放在后4急性疾病放在前慢性疾病放在后5损伤中毒性疾病放在前非此类疾病放在后6传染性疾病放在前非传染性疾病放在后7危及患者生命的疾病放在前非严重的疾病放在后8医疗费用或精力花费多诊疗时间长的疾病放在前相反则放在后
病历与医疗文书书写规范
条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资 料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误 诊、误治的重要原因。
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（三）、病历的意义
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（四）、沿革
何廉臣《全国名医验案类编》、秦伯未 《清代名医验案精华》，
以及徐衡之、姚若琴《宋元明清名医类案》 等。
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（四）、沿革
1953年卫生部将中医的诊籍、医案、 病历等，正式定名为“病案”。
1982年拟定了《中医病历书写格式 和要求》
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（四）、沿革
1991年国家中医药管理局制定了《中医病案书 写规范》，此规范分中医病历书写通则、中医 病历的统一名称、中医病历的排列顺序及项目 注释、中医病历书写格式、中医各科情况书写 要点及病历举例等五大部分，详细规范了中医 病历的书写要求。
门(急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或 黑色油水的圆珠笔。
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二、病历的内容和要求
病历书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
医疗文书规范
医疗文书规范1.引言医疗文书是指医务人员在开展医疗工作中产生的各类书面记录。
规范的医疗文书对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗过程中必要的法律依据，也直接关系到医疗质量和安全。
本文将介绍医疗文书的规范要求，以期提高医务人员的文书写作水平，确保医疗文书的准确性和有效性。
2.基本要求医疗文书的书写须具备以下基本要求：2.1 书面表达准确：医疗文书应准确、简明地记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，避免模棱两可或含糊不清的描述。
2.2 逻辑条理清晰：医疗文书应按照时间顺序或相关主题进行排布，段落之间要有合理的逻辑链接，确保整个文书的条理清晰，方便查阅与理解。
2.3 客观中立态度：医疗文书应客观描述患者的病情和治疗效果，避免主观臆断、加以评价或带有个人情感色彩的表述。
必要时，可以引用客观的实验结果或其他医学证据作为支持。
2.4 规范用语严谨：医疗文书应使用通俗易懂、标准化的医学术语，避免使用模糊不清或歧义的词汇，减少术语的滥用和误用。
对于专有名词或缩写词，应当在首次出现时进行解释。
2.5 敏感信息保护：医疗文书中的敏感信息，如患者的个人身份信息、病史等应严格保密，遵守相关法律法规和医疗机构的保护规定。
3.常用医疗文书范例以下是几种常见的医疗文书范例，供医务人员参考：3.1 病历记录：详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容。
3.2 出院小结：总结患者在住院期间的治疗情况，包括入院原因、诊断结果、用药情况、手术情况、治疗效果等。
同时对术后注意事项及返回社会的建议进行说明。
3.3 手术记录：详细记录手术过程中的关键步骤、病灶情况、手术所用材料和药物、术后处理等内容。
3.4 死亡证明：详细记录患者的基本信息、死亡时间、死亡原因、并进行签字、盖章等法定程序。
4.文书审核与修正医疗文书的质量由医务人员共同负责，应当经过审核和修正后方可正式归档。
规范医疗文书书写制度
规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。
第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。
第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。
第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。
病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。
第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。
第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。
第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。
医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。
第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。
第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。
第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。
第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。
第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。
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Gang Xu
Prof Master's supervisor
Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine
2015年6月30日
一、概述
（一）、病历的概念、种类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门诊（急）诊病历和住院病历。
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一、概述
（二）、病历书写的概念
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的 行为。
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（三）、病历的意义
4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病
历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学 资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病 学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药 物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。
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（三）、病历的意义
6.病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价值的
资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能 力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教 学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要 步骤之一。
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（四）、沿革
在医疗工作中，及时、正确地书写病历有 着非常重要的意义。在历代留存的大量病 历中，保存、记载了中医名家丰富的防病 治病经验和独特的学术思想
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（四）、沿革
早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾 病的记述，已具备了病历的雏形，周代宫 廷医生每年即以医案考核医生的医疗水平。
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张孝骞
“通常在书写大病历的这个阶段是至为重 要的，要通过它形成一种终身不改的习惯， 即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用， 在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练 是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就 无法再补，切不可等闲视之。”
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ห้องสมุดไป่ตู้11
（四）、沿革
病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案， 是中医临床实践的记录，其中包括病人的 一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌 象、其他体征等）、诊断（含病机分析、 预后转归等）、治疗（含治法、方药、服 用法、其他治疗、医嘱、注意事项等)， 是病人的诊疗档案。。
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（三）、病历的意义
5.病历是临床医生重要的参考读物 古代病历蕴涵着名医的学术思想与经
验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰 富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨 证论治的技能，培养知常达变的本领。
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（四）、沿革
自汉以后，晋·葛洪《肘后备急方》 隋·巢元方《诸病源候论》， 唐·孙思邈《千金要方》、《千金翼方》
等医著中，都能见到一些散在的病历记录。
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（三）、病历的意义
1.病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决
条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资 料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误 诊、误治的重要原因。
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（三）、病历的意义
医院的所有临床工作人员以及病人， 均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不 可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质 量的提高，也是培养中医临床医务人员业 务水平和科学态度的主要途径之一，是临 床工作者必须训练的基本功。
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（三）、病历的意义
2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依 据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任 等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事 故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据 使用。
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（四）、沿革
公元前167年汉代名医淳于意，使用病历回答 汉文帝所询问的诊疗情况
《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗 的25个病历，其病历格式包括姓名、身份、 病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。既 有成功之例，也不讳失治之情。
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（三）、病历的意义
3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术 水平和工作态度的重要指标之一 病历书写的质量，直接反映医务人员的学术 水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、 态度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管 理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内 容。
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