医疗文书书写及规范
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医疗文书及书写要求
查阅和借阅医疗文书应经 过审批，并做好登记和记 录，防止文书的丢失和损 坏。
医疗文书的保密和安全
医疗文书应严格保密， 不得随意泄露患者的 个人信息和诊疗情况。
医疗文书应定期进行 安全检查和维护，及 时发现和处理安全隐 患。
医疗文书应采取加密、 防火、防盗等措施， 确保文书的安全性。
Part
05
医疗文书书写常见问题及解决 策略
医疗文书中的任何错误或遗漏都可能导致误诊、误治或纠纷，因此医务人员必须认真核 对、审查和修改医疗文书。
完整性要求
医疗文书必须全面反映患者的病情、 诊断、治疗和护理等信息，不得遗漏 重要内容。
医疗文书必须按照规定的格式和要求 填写，包括患者基本信息、病史、体 格检查、实验室检查、影像学检查、 诊断、治疗方案、护理计划等。
麻醉同意书
麻醉同意书由麻醉医师与患者或其家属进行沟通后填写，向患者或其家 属说明麻醉方式、麻醉风险及注意事项，并由患者或其家属签署同意书。
03
会诊记录
会诊记录应当详细记录会诊意见及会诊医师的姓名、职称。如需进行其
他相关检查，也应在会诊记录中说明。
Part
03
医疗文书的质量要求
准确性要求
医疗文书必须准确记录患者的病史、症状、体征、诊断、治疗和护理等信息，不得有任 何虚假或误导性陈述。
医疗文书应保存在干燥、 通风、防潮的地方，避免 阳光直射和高温，以保持 文书的完好。
医疗文书应定期进行清点 和检查，确保文书的完整 性和安全性。
医疗文书的查阅和借阅
STEP 02
STEP 01
医疗文书的查阅和借阅应 遵循相关规定和程序，确 保文书的保密性和安全性。
STEP 03
借阅医疗文书应按时归还， 并确保文书完好无损。
医疗文书书写与填写规范制度
医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。
第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。
2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。
3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。
4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。
5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。
第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。
2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。
3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。
4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。
5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。
第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。
2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。
3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。
5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。
第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。
2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。
医疗文书书写及管理规定
医疗文书书写及管理规定一、概述医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。
良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。
二、医疗文书书写规范1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。
2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。
3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。
4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。
三、医疗文书管理要求1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。
2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。
3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。
4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。
四、医疗文书管理的重要性良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。
因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。
五、结语医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。
只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。
希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。
医疗文书书写本规范
主诉
主要症状+时间 •有症状 •无症状 •导致第一诊断
病历
防丈夫病历h的宇 我们终干划究明f n
现病史
•要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，按 时间顺序注意计时方式统一）
内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。
-*不能简化（如“病史、体征、辅检） •⑤鉴别诊断：对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下 一藥诊治措施进行分析。 -* 鉴别疾病名称 -*支持点*不支持点 -*下一步诊治措施） •⑥诊疗计划：具体的检査及治疗措施安排
日常病程记录
•要求：记录时间，另起一行记录内容：病危每天至少 1次， 病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时 间到分钟。
手术清点记录
•完成者：巡回护士。即时完成。另页。 清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。
•记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手木日 期、手 术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点 核对、巡回 护士和手术器械护士签名等。
术后首次病程记录
•完成者：参加手术的医师。即时。
出 院记彔与知情权及告知义务
1. 一般项目； 2. 入院诊断； 3. 入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况 和重
要辅检结果（*三要素），后宅包括诊断经过（如重 要的操 作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。
4. 目前情况：主诉症状、体査情况，对目前情况判断有重 要意
义的辅检结果。
5. 出院诊断； 6. 出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复査等; 7. 签名（*上级医师审核与冠签名） 24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）
医生试用期中的医疗文书书写与规范
医生试用期中的医疗文书书写与规范在医生试用期期间，医生需要参与编写和书写医疗文书。
正确的医疗文书书写与规范对于医生的工作至关重要。
本文将介绍医疗文书的书写规范，包括病历记录、医嘱、手术记录和病理报告等内容。
通过准确规范的医疗文书书写，可以提高医生的工作效率，避免因文书错误而引发的医疗事故。
一、病历记录病历记录是医生日常工作中最常见的文书之一。
正确的病历记录可以准确反映患者的病情和治疗过程，为医生提供依据和参考。
在书写病历记录时，医生应注意以下几点：1. 标题：每一份病历记录都应该包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，并在文首注明记录的日期和时间。
2. 逻辑清晰：医生应按照病情的时间发展顺序，有条不紊地记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 专业用语：医生应使用规范的医学术语，避免使用不恰当的缩写和俚语，确保医疗文书的准确性和易读性。
4. 签名：每一份病历记录都必须由书写者亲笔签名，并注明职称和联系方式，以确保责任的明确和追溯的可能。
二、医嘱医嘱是医生对患者治疗和护理的具体指示。
正确的医嘱书写可以有效地指导医护人员工作，并避免因不明确的医嘱而引起的错误和事故。
在书写医嘱时，医生应注意以下几点：1. 标题：每一份医嘱都应包括患者的姓名、科室和住院号等信息，在每页的右上角写明页码和日期，并在文尾注明医生的签名和日期。
2. 清晰明了：医嘱书写要简洁明了，字迹清晰，以避免产生歧义。
可以使用项目符号、项目编号等方式进行分条列举，提高阅读的便捷性。
3. 规范用语：医嘱书写时应使用规范的医学术语和简洁的表达方式，避免使用模糊、含糊或矛盾的表述，确保指示的准确性和执行的顺利性。
三、手术记录手术记录是医生在进行手术过程中编写的文书，记录手术操作的具体细节和事件。
手术记录的规范书写具有重要的法律和医学意义。
在书写手术记录时，医生应注意以下几点：1. 标题：手术记录包括患者的基本信息、手术名称、手术日期和手术者的姓名等内容，并在文尾写明手术者的签名和日期。
医疗文书规范
医疗文书规范1.引言医疗文书是指医务人员在开展医疗工作中产生的各类书面记录。
规范的医疗文书对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗过程中必要的法律依据，也直接关系到医疗质量和安全。
本文将介绍医疗文书的规范要求，以期提高医务人员的文书写作水平，确保医疗文书的准确性和有效性。
2.基本要求医疗文书的书写须具备以下基本要求：2.1 书面表达准确：医疗文书应准确、简明地记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，避免模棱两可或含糊不清的描述。
2.2 逻辑条理清晰：医疗文书应按照时间顺序或相关主题进行排布，段落之间要有合理的逻辑链接，确保整个文书的条理清晰，方便查阅与理解。
2.3 客观中立态度：医疗文书应客观描述患者的病情和治疗效果，避免主观臆断、加以评价或带有个人情感色彩的表述。
必要时，可以引用客观的实验结果或其他医学证据作为支持。
2.4 规范用语严谨：医疗文书应使用通俗易懂、标准化的医学术语，避免使用模糊不清或歧义的词汇，减少术语的滥用和误用。
对于专有名词或缩写词，应当在首次出现时进行解释。
2.5 敏感信息保护：医疗文书中的敏感信息，如患者的个人身份信息、病史等应严格保密，遵守相关法律法规和医疗机构的保护规定。
3.常用医疗文书范例以下是几种常见的医疗文书范例，供医务人员参考：3.1 病历记录：详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容。
3.2 出院小结：总结患者在住院期间的治疗情况，包括入院原因、诊断结果、用药情况、手术情况、治疗效果等。
同时对术后注意事项及返回社会的建议进行说明。
3.3 手术记录：详细记录手术过程中的关键步骤、病灶情况、手术所用材料和药物、术后处理等内容。
3.4 死亡证明：详细记录患者的基本信息、死亡时间、死亡原因、并进行签字、盖章等法定程序。
4.文书审核与修正医疗文书的质量由医务人员共同负责，应当经过审核和修正后方可正式归档。
医疗文书书写规范与要求
医疗文书书写规范与要求一、引言随着医疗技术的进步和医疗保障体制的完善，医疗文书在医疗过程中的地位越来越重要。
准确、规范与完整的医疗文书能有效促进医患双方的沟通，保障病患的权益，并且对医务人员的职业素养和医疗事故的处理起到了重要的作用。
本文将介绍医疗文书的书写规范与要求，以提升医务人员的医疗文书书写能力。
二、病历书写规范与要求1. 病历的内容要求病历是临床医生在诊疗过程中记录患者病情和医疗措施的重要文书，因此其内容应当准确、详细，并且包含以下主要内容：(1) 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等。
(2) 主诉：患者自己所述的症状和不适。
(3) 现病史：详细描述患者的病情过程，包括症状出现时间、持续时间等。
(4) 既往史：记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：包括患者的体温、血压、呼吸频率等详细测量结果。
(6) 辅助检查：记录患者做过的相关检查项目及结果。
(7) 诊断与治疗计划：根据病情和检查结果，给出明确的诊断和治疗计划。
2. 病历的书写要求(1) 书写工具：医务人员应使用黑色或蓝色字迹的签字笔，确保书写清晰可辨。
(2) 书写语言：使用简洁明了的语言，避免使用行话和缩写，确保医患双方都能理解文意。
(3) 书写时间：每一次书写病历时，应标注具体的日期和时间，方便追溯和沟通。
(4) 无空白缺页：病历应用完整的纸张书写，不得有空白和缺页，否则应进行注释和解释。
(5) 修改与签名：对于病历的修改应使用直线标注删除错误内容，并在修改后的内容后面签名，并注明修改的日期和原因。
三、手术记录书写规范与要求1. 手术记录的内容要求手术记录是对手术过程进行详细记录的文书，应包含以下主要内容：(1) 患者基本信息：与病历相同，记录患者的姓名、性别、年龄、职业等。
(2) 麻醉情况：记录使用的麻醉方式、麻醉药物的剂量和给药途径等。
(3) 手术过程：详细描述手术的步骤和操作方法。
(4) 出血量与输入量：记录手术过程中出血量和输血量等重要数据。
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打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行 修改，已完成录入打印并签名的病历不得修 改。
病历的主要作用
病人诊疗过程的真实记录 科学研究总结提高的基本
佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用
怎样写好病历
有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度
二、病历书写
（一） 入院记录书写
1、一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、婚否、
工作单位、职务、地址、入院时间、供史 者等。
一般项目书写要求
清：眉栏清楚 全：内容全面 准：用语准确
2、主诉
促使患者入院的主要症状及持续时间。 ①主诉书写三要素：
症状+部位+时间 例：阵发性腹痛3小时；
左耳听力障碍5年。
②要能导致诊断
例：尿频、尿急、尿痛5小时 右耳间断性流脓3年 间歇性上腹痛2年，柏油便1天
③不可以诊断名词代替主诉 例：高血压病3年；食管癌1月；
慢性支气管炎5年。
④不可以检查结果代替主诉 例：肝功异常3个月；
二、 病历 书写
2、现病史
①现病史书写六大内容
起病情况 准确记载发病时间和发病的可能原因。 症状特点 按先后描述主要症状的部位、性质和程 度。
伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状
及其相互关系 病情演变
从发病到入院具体的病情变化经过
诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗
一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠
◆与医疗行为相符
7、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：
24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历
● 病案首页：24小时内
8、页码：
●门（急）诊病历、住院病历。
●病历中各
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录 第1、2...页，病程记录第1、2......页 等。
● 纸张大小、质地
9、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并 及时打印，由相应医务人员手写签名。
2、用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试
(+)、体温单
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
高血压半月。
⑤且忌冗长，20字以内为宜 例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车 压伤骨折，双下肢不能活动1天。 可改为：
车压伤下肢活动障碍1天。
⑥亦不能用方言或似是而非的述说代替临 床症状，如：
“脑壳痛1年余” “迷糊半年多” “尿尿尿不出尿来3天” “病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样”
1、主诉
（2）现病史
二、 病历 书写
3、既往史：
● 指患者过去的健康和疾病情况 。 ● 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食 物或药物过敏史等 。
与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往 史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。
、大小便情况。 （吃、喝、拉、撒、睡）
②注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历 的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应 （例主诉：持续发烧3天。而现病史 则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身 无力，未做处理，3天前开始发烧） 除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外， 不应少于250个字
（2）现病史
二、 病历 书写
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记
录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至 分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
医疗文书书写
——规范及要求
贵医附院 血液科 卢英豪
2014.2.17
病历概念
病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，是医疗 实践工作的全面记录和总结。
病人入院 病人出院
=病历 =病案
一、病历书写基本要求
1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
4、修改：不许涂改。
上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时
一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人
员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处
以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时
重写或誊抄。
5、权限（签名）:
按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书…… 不能(模仿\代签名):
（3）既往史
二、 病历 书写
4、个人史，婚育史、月经史，家族史
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒
、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射 性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状
况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔 天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等 情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病
，有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病）
(4) 个人史
二、 病历 书写
(5) 家族史
二、 病历 书写
6、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的
基本功。 ①一般查体必须书写的内容 一般状况
体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位 、面容、表情、神志，检查是否合作。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。