医疗文书书写规范

➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理情况及所用器械、敷料的 记 录。在手术结束后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参加手术医师在 术后及时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特别注意观察的事项等。
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关情况，患者签名、医 师签名等。
➢ 日常病程记录：首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容。（危重病 人记录时间应具体到分钟）
➢ 上级医师查房记录
➢ 术前小结：手术前由经治医师对患者 病情所作的总结。包括病情摘要、术 前诊断、手术指征、拟施手术名称和 方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
➢ 术前讨论：患者病情较重或手术难度 较大，手术前由上级医师主持。内容 包括术前准备、手术指征、手术方案、 可能出现的意外及防范措施、参加讨 论者的姓名、专业技术职务、讨论日 期、记录者签名等。
➢ 麻醉记录：由麻醉医师在麻醉实施过程 中书写。内容包括一般情况、 麻醉前用 药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、 麻醉期间用药及处理、手术起止时间、 麻醉医师签名等。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般项目、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出 现的情况及处理等。
2、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检 查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。
3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。
住院病书写要求及内容
➢ 住院病历包括：住院病案首页、住 院志、体温单、医嘱单、化验单、 影像学资料、特殊检查（治疗）同 意书、手术同意书、麻醉记录单、 手术及手术护理记录单、病理资料、 护理纪录、出院记录、病程记录、 疑难病例讨论、会诊意见、上级医 师查房记录、死亡病例讨论等。
➢ 是医院评审的重要内容
病历书写基本规范
➢ 基本要求 ➢ 1、客观、准确、真实、及时、完整 ➢ 2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨
水，门（急）诊病历和需要复写的资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
➢ 3、书写工整，字迹清晰，表述准确。 书写错误处，用双线划掉，不得用任 何方式掩盖或去掉原来的字迹。
4、按规定内容书写，由相应的医务人 员签名。
5、因抢救急危患者，未能及时书写病 历的，有关医务人员应当在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。
6、按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗等）， 应当由患者本人签署同意书。
门（急）诊病历书写要求及内容
1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗 意见和医师签名。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
➢ 出院记录：经治医师对患者此次住院期 间诊疗情况的总结，应当在患者出院 后 24小时内完成。
➢ 死亡记录：经治医师对死亡患者住院期 间诊疗情况的总结，应当在患者死亡24 小时内完成。
➢ 死亡病例讨论：患者死亡1周内，由科 主任或副主任医师以上专业技术职务任 职资格的医师主持，对死亡病例进行讨 论、分析的记录。
医嘱
➢医嘱：医师在医疗活动中下达的 医学指令。
➢医嘱内容及其始、停止时间应当 由医师书写。
处方
处方的意义
是执业医师为患者开写的药 单
调剂人员配药、发药的根据 可作为医疗责任的法律凭证 可作为药品统计、结帐的依
据
处方笺类型
普通处方—— 白色 第二类精神药品处方—— 白
色（右上角标注“精二”） 急诊处方—— 淡黄色 儿科处方—— 淡绿色 麻醉药品和第一类精神药品处
方—— 红色（右上角标注“ 麻、精一”）
开具处方笔的选择
规范书写处方内容： 开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易
褪色的笔。
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号（住院或 门诊号）、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
病案（病历）重要意义-2
➢ 《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，更加突 出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评 议、处理、判明责任的法律依据。
➢ 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量， 维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权 益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的 权益。
住院志
➢ 住院志实质是指患者入院后，由经 治医师通过问诊、查体、辅助检查 获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录。
➢ 住院志的书写形式：入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出 院记录、24小时内入院死亡记录。
➢ 各种记录完成时间：入院后24小时 内。
病程记录的内容及要求
➢ 首次病程记录： 入院8小时内完成； 内容包括病例特点、诊断依据、鉴 别诊断、诊疗计划等。
医疗文书书写规范
医疗文书
➢ 处方 ➢ 知情同意书 ➢ 门诊病历 ➢ 门诊手术记录 ➢ 住院病历 ➢ 医嘱 ➢ 护理记录 麻醉记录 ➢ 各种申请和报告单
病历书写规范
病案（病历）重要意义-1
➢ 最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权 诉讼的“举证责任倒置”。
➢ 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构 应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善 保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。
➢医嘱不得涂改。需取消时，应使 用红色墨水标注“取消”字样并 签字。
➢其他记录：辅助检查、体温 单、护理记录危重病人抢救 记录等。（所有记录中患者 姓名、床号、住院号等均不 得有错）
病历书写常见缺陷
医师签名不全或签名无法辨认 病历中错别字 病历中字迹潦草难认 医学术语不规范 药物剂量书写错误 病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑 病历续页缺姓名、住院号、页码号 病案首页填写潦草