医疗文书书写基本规范
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医疗文书书写与填写规范制度
医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。
第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。
2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。
3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。
4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。
5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。
第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。
2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。
3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。
4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。
5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。
第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。
2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。
3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。
5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。
第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。
2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
●使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●词句中的数字一律用阿拉伯数字。
●血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2...... 页等。
●纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改名.处签。
名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机。
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后书定认●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况写病历。
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范一、病历的范围:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
增加:特殊检查(治疗)同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则:客观真实准确及时完整2、文字:文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
句中的数字一律用阿拉伯数字。
? 词血压:mmHg。
3、用笔:住院病历: 蓝黑墨水、碳素墨水;复写:蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱:红笔门(急)诊病历:蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间:年、月、日、时分钟:急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
记录方式有两种:如 2002年8月1日下午2点2002,8,1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码:门(急)诊病历、住院病历。
每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院(门诊)号，不留空白。
每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
纸张大小6、修改:保持原记录清楚、可辨，不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹)本人:书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.上级 :有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改处签名.7、权限:病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。
实习医务人员、试用期医务人员:住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医师:由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
医疗文书书写及管理规定
医疗文书书写及管理规定一、概述医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。
良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。
二、医疗文书书写规范1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。
2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。
3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。
4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。
三、医疗文书管理要求1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。
2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。
3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。
4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。
四、医疗文书管理的重要性良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。
因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。
五、结语医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。
只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。
希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。
医疗文书规范
医疗文书规范1.引言医疗文书是指医务人员在开展医疗工作中产生的各类书面记录。
规范的医疗文书对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗过程中必要的法律依据，也直接关系到医疗质量和安全。
本文将介绍医疗文书的规范要求，以期提高医务人员的文书写作水平，确保医疗文书的准确性和有效性。
2.基本要求医疗文书的书写须具备以下基本要求：2.1 书面表达准确：医疗文书应准确、简明地记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，避免模棱两可或含糊不清的描述。
2.2 逻辑条理清晰：医疗文书应按照时间顺序或相关主题进行排布，段落之间要有合理的逻辑链接，确保整个文书的条理清晰，方便查阅与理解。
2.3 客观中立态度：医疗文书应客观描述患者的病情和治疗效果，避免主观臆断、加以评价或带有个人情感色彩的表述。
必要时，可以引用客观的实验结果或其他医学证据作为支持。
2.4 规范用语严谨：医疗文书应使用通俗易懂、标准化的医学术语，避免使用模糊不清或歧义的词汇，减少术语的滥用和误用。
对于专有名词或缩写词，应当在首次出现时进行解释。
2.5 敏感信息保护：医疗文书中的敏感信息，如患者的个人身份信息、病史等应严格保密，遵守相关法律法规和医疗机构的保护规定。
3.常用医疗文书范例以下是几种常见的医疗文书范例，供医务人员参考：3.1 病历记录：详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容。
3.2 出院小结：总结患者在住院期间的治疗情况，包括入院原因、诊断结果、用药情况、手术情况、治疗效果等。
同时对术后注意事项及返回社会的建议进行说明。
3.3 手术记录：详细记录手术过程中的关键步骤、病灶情况、手术所用材料和药物、术后处理等内容。
3.4 死亡证明：详细记录患者的基本信息、死亡时间、死亡原因、并进行签字、盖章等法定程序。
4.文书审核与修正医疗文书的质量由医务人员共同负责，应当经过审核和修正后方可正式归档。
规范医疗文书书写制度
规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。
第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。
第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。
第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。
病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。
第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。
第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。
第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。
医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。
第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。
第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。
第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。
第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。
第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范
1. 书写规范：医疗文书书写应注意字迹、格式、结构、用词准确、简明易懂等基本要求。
医生要注意字迹清晰、不乱，书写格式整齐，结构严谨，语言简练明了。
2. 遵循医学术语标准：在书写医疗文书时，应遵循医学术语标准，采用规范的术语表达疾病的名称、诊断、治疗以及药品名称等。
3. 注意书写顺序：书写文书时，应按照病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗过程、结论等一定的顺序，涵盖必要的信息，以保证信息的完整性。
4. 注意书写方法：书写时应采用简明扼要的表达方法，避免使用口语化的语言和过多的词汇，同时应注意书写的结构和逻辑，避免出现冗长的句子和重复的内容。
5. 要注明时间：在书写医疗文书时，需要注明时间，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等重要时间节点。
6. 注意翻译外语文书：在书写外语文书时，应遵循翻译规范，准确表达疾病名称、诊断、治疗以及药品名称等信息。
7. 严格保密：在书写医疗文书时，应注意保密，严格控制病人的隐私信息，尤其是个人敏感信息，确保信息不被泄露。
8. 统一格式：在书写医疗文书时，应尽可能统一格式，以便于病人和其他医务工作者阅读和理解。
每种文书都有自己特定的格式，应按照要求书写。
9. 准确诊断：书写医疗文书时，应根据实际情况做出准确的诊断，避免不必要的误诊，为病人的治疗提供正确的指导。
10. 书写完整：在书写医疗文书时，应尽可能提供全面的信息，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等，以便于其他医务工作者理解病情。
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入〔or接〕诊疗计划） ⑥签名
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9
一般项目
姓名、性别 年龄（单位）
民族、婚姻状况、出生 地、职业
入院时间（以体温单为 准）
记录时间、病史陈述者
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10
主诉
主要症状+时间 有症状 无症状 导致第一诊断
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现病史
要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，按时间顺序（*注意计时方式统一）
内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。
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12
发病情况—现病史
发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因。
分析等 意义：法律、医疗质量、科研、教学等
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3
基本要求
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。
打印的病历应当符合病历保存的要求。
语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。
实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构 注册的医务人员审阅、修改并签名。
时间：阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）。
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4
病历记录的文字规整要求 *从“病历的法律效应”来理解 *“纂改病历即为医疗事故”
修改：双线划（保留原记录清楚、可辨），修 改时间，修改人签名。上级医务人员有责任审 查修改下级医务人员书写的病历。
和重要辅检结果（*三要素），后者包括诊断经过（如重 要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。 4.目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重 要意义的辅检结果。 5.出院诊断; 6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等; 7.签名（*上级医师审核与冠签名） 24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）
肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，
外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
*心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系统和 器官
*重要阳性和阴性体征
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21
专科情况
根据各专业需要记录专科特殊情况 *几种写法 ‐专科体征 ‐三要素 ‐……
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22
辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 分类、时间顺序、结果（*结论或主要项目） 院外结果，应当写明该机构名称及检查号。 *医疗机构检查结果的互认问题
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13
主要症状特点及其发展变化情况
—现病史
按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加
剧因素，以及演变发展情况。
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14
伴随症状—现病史
记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的果—现病史
区间：发病后到入院前 内容：在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
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7
死亡记录
入院日期、死亡时间（具体到分钟） 入院情况、入院诊断 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 死亡原因 死亡诊断等。 签名（*上级医师审核与冠签名）
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8
其它小结与行为要求
如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结 （经治医师发生变更之际*≥7天） 、病情介绍等
①一般项目：时间（入、小或转或交或接或）、 转出和转入科室，姓名、性别、年龄
婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、 有无子女等。
月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、 间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
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20
体检
体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、
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18
既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容 ‐既往一般健康状况 ‐疾病史 ‐传染病史 ‐预防接种史 ‐手术外伤史 ‐输血史
‐食物或药物过敏史等
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19
个人史、婚育史、月经史、家族史
个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无 烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。
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16
发病以来一般情况—现病史
简要记录 内容：患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、
体重等情况。
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17
其他—现病史
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 ‐*阴性症状 ‐*并发症症状 ‐*其它疾病的症状
*书写时错误的修改 *事后发现错误的修改 *上级医师的修改
*重抄病历页的处理
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5
住院病历的内容
国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年 下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该规定自 2014年1月1日起施行。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院 记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同 意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手 术 清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记
医疗文书书写规范
2018年06月09日
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1
目 录
1 住院病历书写规范 2 门诊病历书写规范 3 病案首页填写要求 4
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2
*病历要求中贯穿着医疗行为规范
和法律内涵
病历是临床工作过程的全面记录 只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录 记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情
况 病历完成手段：问诊、体检、辅助检查、特检、归纳、
录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨 论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意 书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、
辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、 病重（病危）患者护理记录。
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6
出院记录与知情权及告知义务
1.一般项目; 2.入院诊断; 3.入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况