医疗文书书写规范及医疗质量控制

二、病历书写的基本要求
病历书写的基本要求：
✓医疗文书的书写必须强调时间性，医 疗文书必须在规定的时间内完成，否则 就属于补记，由于补记的内容可能因人 的记忆特点和能力发生遗漏和偏差，从 而失去真实性。除外非常特殊的情况如 抢救等。
✓电子病历应严格按照《西南医院病历 文书书写规范》和《电子病历管理规定》 要求进行书写，并确保客观、真实、准 确、及时、完整。
摘自《医疗机构病历管理规定》
病历的复印：
✓患者本人或其直系亲属、代理人、保 险机构、公安、司法机关，经申请及病 案室审核后，可以复印、查阅患者的客 观性病历资料。包括门（急）诊病历、 入院记录、出院记录、死亡记录、检查 检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、 各种知情同意书、医嘱单、体温单、病 理切片等。
病历的种类：
按部门分有门诊病历、急诊 病历、留观病历、住院病历。
其中门诊病历包括：首页、 病历记录、检查检验报告、处理 意见等。
住院电子病历书写时限：
1.病历首页：
✓基本信息由入院处办理入院手续时完成 ；
✓其余录入项目由经治医师在患者出院后 24小时内填写完成；
✓疾病诊断编码由病案室编码员于医师下 达出院医嘱后6天内填写完成；
入院记录应包括：
一般资料；主诉；现病史；过 去史；个人史（月经史、婚育史）； 家族史；体格检查；专科情况；辅 助检查；初步诊断、最后诊断；书 写病历医师签名；审修的上级医师 签名。入院记录要求医师在患者入 院后24小时内完成。
病历书写规范--入院记录之主诉
摘自《医疗机构病历管理规定》
病历的封存：
✓患者或家属申请封存病历时，科室应 在完善病历打印审签同时，立即报告信 访办或医疗总值班。
✓患者或其家属、医生、信访办或医疗 总值班人员三方均在场的情况下方可封 存病历。
✓三方应同时在病历各封口处签字，注 明封存日期、截止日期及逾期医院有权 拆封。
✓封存病历由病案室保管。
病历书写规范 及质量控制
质控科
➢概况 ➢病历书写的基本要求 ➢病历质量控制
一、概况
定义：
病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。医务人 员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。记录了 患者疾病发生、发展、诊疗过程以 及转归的全过程等。病历书写是指
✓已归档的门急诊或住院病历，原则上 不得修改。
病历书写规范--病历首页
首页基本信息由入院处办理入 院手续时完成，其余录入项目由经 治医师在患者出院后24小时内填写 完成，首页疾病诊断编码由病案室 编码员于患者出院后6天内填写完 成，首页医师签名栏于病历归档前 由三级医师分别手写完成。
病历书写规范--入院记录
✓首页医师签名栏于病历归档前由三级医 师分别手写完成。
2.入院记录（含再次或多次入院记录）:在 患者入院24小时内书写完毕并打印签字。
住院电子病历书写时限：
3.病程记录：
✓首次病程记录应在患者入院后8小时 内完成；
✓病危患者每天至少记1至少2天记一次病程记录；
病历的借阅：
本院军人、聘用医师可借阅病 历，研究生、进修生、实习生借阅 病历需科室主任签字同意。借阅范 围限于本科室病历。原则上只能在 病案室内进行阅览。
病历的复印：
第十五条 医疗机构可以为申请人复 印或者复制的病历资料包括：门（急） 诊病历和住院病历中的住院志（即入院 记录）、体温单、医嘱单、化验单（检 验报告）、医学影像检查资料、特殊检 查（治疗）同意书、手术同意书、手术 及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
✓对于未归档病历，申请人应先征得经 治医师认可签字后，由科室医务人员将 需复印病历料送至病案室审批并复印， 严禁直接将病历料交由申请人自行带至 病案室复印。
病历的封存：
第十九条 发生医疗事故争议时，医 疗机构负责医疗服务质量监控的部门或 者专（兼）职人员应当在患者或者其代 理人在场的情况下封存死亡病例讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房 记录、会诊意见、病程记录等。
✓病情稳定的患者应至少3天记一次病 程记录；
✓病情稳定的慢性病患者应至少5天记 录一次。
病历的保管和归档：
1.门急诊电子病历打印签字完毕后， 接诊医师应及时将其粘贴在患者门诊病 历本上。原则上，按照门诊分类进行归 档保管。但目前各医院均交予患者保管。
2.患者住院期间的病历由所在病区 负责收集、统一保管；检查检验报告回 报后应立即归入病历；严禁任何人涂改、 伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历； 因诊疗活动、复印、结算等需要带离病 区时，应由病区指定医务人员负责携带 和保管，并严格交接手续，不得交由病 人携带。
电子病历：
随着数字化医院体系的普及和 应用，目前国内大型医院的病历文 书(或称病案)通常都表现为电子形 式，称为电子病历。但目前我国司 法系统尚不承认电子病历的法律地 位，在医疗纠纷、医疗司法案件中 调阅、封存的证据通常是纸病历。
关于病历的法规、规范：
✓中国人民解放军《医疗护理操作 常规第四版》1998年
✓卫生部2002年9月《病历书写规 范》、《医疗机构病历管理规定》
✓2006年2月西南医院下发的《电子 病历质控实施细则 》和《电子病历 管理规定》
病案的组成：
新颁布的《病历书写基本规范 （试行）》中规定，一份完整的病 历应该包括：住院病历首页、住院 志、体温单、医嘱单、检查检验单、 各类知情同意书、各类手术相关记 录、各类相关讨论会诊记录、出院 （死亡）记录、死亡讨论等。
病历的保管和归档：
3.患者出院、或死亡后10日内，应 将患者住院病历纸质打印稿送交病案室 归档，同时应将住院病历电子版提交入 医院服务器，不得保留于本地工作站微 机中。因特殊情况需延迟归档的，科室 必须提前报医教部审批。
4.患者病理切片由病理科负责保管。
5.已归档的门急诊或住院病历，原 则上不得修改。住院病历、病理切片保 存30年，门急诊病历保存时间自患者最 后一次就诊之日起不少于15年。