病历与病历书写

1、不要空项，“有问必答”，无内容可填者划短横 线，一个项目多个空格，只在第一空格处填写： “—”；栏目中没有可填写内容者，填写“—”。
几个基本概念（一）
• 病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
• 有人认为病历是：与疾病相关资料的记录。以手 工为主的，有医院多人、多科、多环节协作生产 的特别产品。
• 病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录 的行为.
错句，用红色双横线划在错字、错句上， 正确的字、句用红色笔写在下方，并签名 和时间。 • (3)、修改下级医师书写的病历应保持原记 录清楚可辨，修改方法同2。
书写基本要求（四）
9、病历无缺空、续页无空行、各张病历用纸眉栏、 页码均须填写完整。
10、各种记录应有书写医师亲笔签名，不得摹仿或 代替他人签名， 实习医生签名前有带教医师签名， 字迹应清晰可辨。
病历书写的资格准入（二）
3、实习医师、实习学生、进修医师书写住院 病历（大病历），由带教执业医师审阅、 修改并签名。
4、手术记录由手术者书写。 特殊情况下由第一助手书写，手术者24小 时内审核后签名。 第二助手不得书写手术记录。
5、各种知情同意由主治医师告知并签字
书写基本要求（一）
1、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑、碳素墨水，门（急）诊病历及需复
横线，如“＝”，不得采用刀刮、 胶粘、
涂黑、剪贴等方法修正;修改下级医师书写 的病历应保持原记录清楚可辨，修改后签 名，并注明修改时间，修改病历应在72小 时内完成;每页修改3处或一处修改过多需 重写。
•
书写基本要求（三）
8、修改三种方法： • (1)、正在书写中出现错字、错句，用蓝色
双横线划在错字、错句上，继续书写。 • (2)、若已完成的医疗文书，发现有错字、
14、门诊病历及时书写、急诊病历在接诊同时或处 置完成后及时书写，急症危重病历由当班医师书 写并及时完成。
书写基本要求（六）
15、各种表格栏（表式病历）填写完整，无 内容者划“－”。
16、各项记录书写结束时应在右下角签全名， 字迹应清楚易认。
17、上级医师审核签名在署名医师的左侧， 并以斜线相隔。
这次培训目的:解决一下问题
《病历书写规范》按那个标准执行。 病历中不规范的地方统一规范。 概念不清的地方给予解释。 强调我院的规定。
病历书写的资格准入（一）
1、首次病程记录、术后首次病程记录、出院记录、 抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师 书写；
2、入院记录、 日常病程记录、上级医师查房记录、 阶段小结、交接班记录、转科（入）记录、医嘱 书写实习医师可写。（实习医师指正规学校毕业， 编制已进医院，未取得执业证者），实习医师书 写的医疗文书必须经在本医疗机构执业的医师审 阅、修改并签名。
写的资料可用蓝或黑色油水圆珠笔；上级医师修 改、取消医嘱用红笔。 3、文字简炼，语句通顺，排序准确，不缺页、少 页，字迹清晰。标点符号规范。 4、严禁涂改、伪造病历内容。 5、姓名、住院号书写准确，前后一致。 6、无错别字、无不规范缩写与乱简化 字。
书写基本要求（二）
7、修正方法：修改时应在错字、错句上划双
18、各种检查报告单应分类按日期顺序呈叠 瓦状粘贴整齐。
病案首页重要性
• 住院病案首页浓缩了整份病案中最重要的 内容，一目了然地看到患者的一般情况、 诊疗情况等，方便临床研究和医院管理， 填写好病案首页是临床医师一项重要的工 作
• 特别要注意填写患者的身份证号码。
病案首页填写要求及需强调点（一）
行）》，进一步明确病历在医疗事故处理 过程中的重要证据作用及执法人员审案判 定的主要依据作用。医疗纠纷诉讼的举证 责任倒置的规定，使得病案等医学文书的 规范化书写尤为重要，其质量要求也会越 来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,
成为许多纠纷处理的焦点.
病历的功能在扩展
• 刑事或者民事伤害案件中的证据 • 商业保险理赔的根据 • 医保、合疗、居保、铁路保险付费凭据 • 医疗鉴定依据 • 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
几个基本概念（二）
• 病案—当病历回收到病案科，按规定整理 装订成册，称病案。是完成或暂时完成的 医疗记录。
现实背景
• 当前，对医务人员书写病历的要求，受到 多方面的影响，特别是《医疗事故处理条 例》等与病历书写有关的法律、法规的相 继出台，更使传统的沿袭了多年的病历书 写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战， 如何使病历书写适应当前形势的需要，是 医务人员面临的新课题。
《病历书写规范》存在的难点
• 越来越繁杂 • 容量太大 • 涉及社会性的内容太多 • 重复的内容太多 • 标准不统一 • 有难以操作的方面 • 占用医护人员时间多
我院病历书写目前反映的问题
相应的法律法规了解不够。 《病历书写规范》培训不到位。 个人思想不重视，对自己要求不高。 某些概念不清。 格式不规范，不统一。 自我保护意识较差。 内涵质量较差。
ห้องสมุดไป่ตู้
现实背景
• 法律法规对病历的证据要求 • 患方维权意识逐渐增强 • 病人对医院和医生产生不信任感 • 医患纠纷增多 • 医务人员法律和自我保护意识较差 • 目前病历存在较多隐患 • 举证责任倒置(推定医疗机构有过错)
病案的法律意义
• 《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历 管理规定》、《病历书写基本规范（试
11、 同一事件时间记录必须做到一致性（如： 死 亡病人抢救记录、死亡记录、首页、护理记录、 体温表等死亡时间应一致）。
12、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合 ICD-10规范要求。如：不允许简写尿感、功血、 化扁。
书写基本要求（五）
13、各项记录应注明年、月、日，采用8位数表示， 采用24小时制。急诊、病危患者的病程记录、抢 救记录、抢救时间、死亡时间、遗嘱下达时间记 录至分钟，如： “ 2003 －01－20，15：08 ”或 “2010.01.20.15:08”，一般日常病程记录要求记 录到时，如“2010-02-12,14:00”，病历中牵扯到 数字的按阿拉伯数字书写。