病历书写培训与考核方案
医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。
二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。
2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。
b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。
c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。
三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。
b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。
c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。
d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。
2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。
b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。
c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。
3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。
b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。
四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。
b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。
2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。
b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。
五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。
病历书写规范及评价标准00
诊断未分级、分组、分型
初步诊断：①慢性肺源性心脏病（失代偿期） 心功能IV级
②呼吸衰竭 ③高血压病
评析 本例呼吸衰竭未进行分型（I型、II型） 高血压病未进行分级、分组
首次病程录
高度概括病情特点，重点突出，不能重抄现病史。可以写一个自然 段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗 分点列出。 对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 单纯性外伤、有病理结果、妊娠可免写鉴别诊断 为证实诊断和鉴别诊断还需作哪些检查及理由，根据入院时患者情 况所作的诊疗计划。
主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
能导出 第一诊断
不超过 20个字
症状/体 征+时间
主诉
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见
1. 主诉超20字 2. 主诉主要症状过多 3. 主诉用体征(现病史描述有症状) 4. 次要症状为主诉 5. 主诉中症状和时限颠倒
主诉
主诉不能导
案例
病程记录
主要内容： ⑥各种知情谈话记录； ⑦各种会诊记录； ⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴 别诊断； ⑨抢救记录； ⑩出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科 记录。住院时间长写阶段小结。
二、2019年病历质量评价标准
2019年病历评价标准 2019年病历单项否决
三、2019年病历单项考核
不能写“皮肤巩膜轻度黄疸”，应写为“皮肤巩膜 轻度黄染”；
病历中记录“淋巴结无肿大”，表达不正确，应写 为“浅表淋巴结无肿大”。
注：体格检查内容一定要客观、真实。
意识障碍写错误
主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。 体格检查：T37.8℃ P104次/分 R22次/分 BP130/78mmHg
病历培训三基
3.考核合格标准：理论考核和实践考核均达到80分及以上为合格。
4.考核结果运用：将考核结果纳入个人年终考核，作为评优、晋升等依据。
八、培训教材及资料
1.教材：选用国家卫生健康委员会推荐的《病历书写规范与质量控制》作为培训教材。
2.资料：整理医院内部病历书写规范、病历质量管理文件、病历书写常见问题及解答等资料，发放给参训人员，便于学习和参考。
3.建立病历质量奖惩制度，对病历书写质量优秀的人员给予奖励，对存在的问题进行整改和处罚。
二十、持续教育与培训
1.将病历书写三基培训纳入医院年度培训计划，确保医务人员定期接受培训。
2.鼓励医务人员参加院内外相关学术活动，不断提升病历书写水平。
3.定期邀请行业专家来院授课，分享病历管理最新动态和经验。
二十一、培训效果评估指标
三十一、实施监督与评价
1.设立监督小组，对培训计划的实施进行全程监督，确保培训工作按照既定计划推进。
2.定期对培训效果进行评价，包括培训目标的达成度、培训内容的适用性等。
3.根据评价结果，及时调整培训策略和内容，优化培训流程。
三十二、总结与展望
1.定期对病历书写三基培训工作进行总结，提炼经验，查找不足，为下一阶段工作提供参考。
病历培训三基
一、培训目的
为提高我院医务人员病历书写质量，加强病历管理，确保医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本培训计划。旨在通过培训，使全院医务人员掌握病历书写的基本规范、基本要求及基本技能，提高病历质量，降低医疗纠纷风险。
二、培训对象
全院在职临床医师、护理人员、医技人员及病历管理人员。
2.加强与上级医疗机构及行业内优秀病历管理单位的沟通交流，借鉴先进经验，提升我院病历管理水平。
病历书写规范的培训计划
病历书写规范的培训计划培训目标：让参加者了解并掌握病历书写规范，提高医务人员的病历书写水平，减少病历书写错误，提高病历书写质量。
一、培训内容1. 病历书写规范的基本要求2. 病历书写的基本格式3. 病历书写的基本要素4. 病历书写常见错误及改进方法5. 病历书写相关法律法规和职业道德规范二、培训方法1. 理论讲授：通过专业讲师讲解病历书写规范的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等内容，让参加者全面了解病历书写规范。
2. 案例分析：通过真实病历案例分析，让参加者了解常见的病历书写错误，并提出改进意见。
3. 角色扮演：让参加者分组进行病历书写的模拟训练，提升实际操作技能。
4. 实地考察：参观医疗机构的病历书写实际操作流程，了解实际操作中的重点和难点。
三、培训时间安排本培训计划为期3天，每天8小时，共24小时。
第一天：上午9:00-12:00，理论讲授下午2:00-5:00，案例分析第二天：上午9:00-12:00，理论讲授下午2:00-5:00，角色扮演第三天：上午9:00-12:00，实地考察下午2:00-5:00，总结交流四、培训师资1. 主讲老师：医院相关科室的主任医师或专业教授，具有丰富的临床经验和教学经验，能够深入浅出地讲解病历书写规范。
2. 助教：医院相关科室的副主任医师或专业讲师，具有一定的教学经验，能够辅助主讲老师进行案例分析和角色扮演。
五、培训评估1. 学员考核：根据培训内容，组织学员进行笔试或实际操作考核，考核内容涉及病历书写的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等。
2. 培训效果评估：通过学员满意度调查和培训后的实际书写水平进行综合评估，了解培训效果。
六、培训材料准备1. 课件资料：准备病历书写规范的PPT课件和案例分析资料，提供给学员参考。
2. 培训手册：为学员准备病历书写规范的培训手册，包括培训内容、相关知识点、案例分析等。
3. 实践工具：准备实际病历书写的模拟工具，如病历书写纸张、笔，便于学员进行实际操作模拟练习。
病历书写质量提升培训计划
病历书写质量提升培训计划一、培训目的医学病历是医务人员对患者疾病的诊断、治疗和预后的记录和总结，是医院科室管理、医政管理的重要依据。
病历书写是医生和医护人员的一项重要技能，病历书写质量直接关系到医院医疗服务水平和医院的形象。
因此，提高病历书写质量，规范病历书写内容和格式，是当前医疗卫生工作的需要，也是做好医疗质量管理工作的需要。
二、培训对象本次培训对象为医院内临床医生、护士和医务人员，旨在提升其病历书写的技能与质量。
三、培训内容1. 病历书写规范要求- 病历书写格式：病历书写应符合规范的格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
- 病历书写要求：病历书写要求清晰、准确、全面，排版整洁，不得出现错别字、漏字漏句、涂改划线等情况。
2. 病历书写技巧- 了解常见病例的病历书写技巧- 如何对病历进行规范的记录和归档- 熟悉医学用语的书写规范3. 病历书写评价标准- 评价病历书写的标准- 评价病历书写的流程和方法- 掌握如何根据评价结果进行改进4. 实例分析- 对医院内已有的病历进行案例分析- 通过对病历案例的分析，帮助培训对象理解规范的病历书写标准- 通过案例分析识别病历书写中的常见问题，提出解决方案5. 培训实践- 培训结束后，进行实际的病历书写练习- 针对实践过程中出现的问题进行指导和纠正四、培训方法1. 理论课程讲授- 通过专家教授的理论讲座，讲解病历书写的规范要求、技巧和评价标准- 通过讲解案例分析，帮助培训对象理解规范的病历书写标准2. 实践演练- 安排一定的时间进行实际的病历书写练习- 针对练习中出现的问题进行现场指导和纠正3. 个别辅导- 针对培训对象在实际操作中遇到的问题，安排专家进行个别辅导五、培训时间和地点培训时间：预计培训时间为3天培训地点：医院内部教室或多媒体教室六、培训管理及考核1. 培训管理- 设立专门的培训组织机构，负责培训的组织和管理工作- 确保培训过程中的教学设施和设备的完备2. 培训考核- 培训结束后，设立病历书写质量的考核标准- 对培训对象进行书面考试和实际操作考核七、培训评估1. 进行培训效果评估，听取培训对象的反馈意见2. 定期进行跟踪调查，检查培训效果，并及时采取改进措施八、培训师资和教材1. 培训师资- 邀请临床医生和医学教育专家担任培训讲师- 培训讲师应具备扎实的医学知识和丰富的教学经验2. 教材及资料- 提供相关的医学病历书写规范要求、技巧和评价标准等参考资料九、培训后的跟踪1. 对培训对象进行培训后的跟踪，检查培训效果，并及时采取改进措施2. 收集培训对象的实际病历，进行质量检查十、经费预算1. 培训费用包括讲师费、教材费、场地租金等2. 具体经费预算需根据实际情况进行核算十一、总结本次培训旨在提升医院内临床医生、护士和医务人员病历书写的水平，规范病历书写内容和格式，提高病历书写质量。
临床病历书写培训
临床病历书写培训病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
病历书写不仅是医疗工作的重要环节，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。
为了提高医务人员的病历书写水平，规范病历书写行为，我院特组织了本次临床病历书写培训。
一、病历书写的重要性病历作为医疗活动的真实记录，具有多方面的重要意义。
首先，病历是医疗纠纷处理的重要依据。
在医疗纠纷中，病历往往是判断医疗机构和医务人员是否存在过错的关键证据。
如果病历书写不规范、不完整，可能会导致医疗机构在纠纷中处于不利地位。
其次，病历有助于医疗质量的评估和改进。
通过对病历的分析，可以了解医疗过程中存在的问题和不足，为提高医疗质量提供方向。
再者，病历为医学研究和教学提供了宝贵的资料。
详实、准确的病历可以为医学研究提供有价值的数据，促进医学的发展。
二、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、及时性病历应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成等。
3、完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及转归等内容，不得遗漏重要信息。
4、规范性病历的书写应符合国家和行业的规范要求，使用医学术语，字迹清晰，标点正确，语言通顺。
5、逻辑性病历的内容应前后连贯，条理清晰，诊断和治疗要有合理的依据和逻辑关系。
三、病历书写的具体内容1、入院记录入院记录是患者入院后首次由经治医师书写的病历记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（1）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过 20 个字。
（2）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写年度培训计划
病历书写年度培训计划患者姓名：小明年龄：30岁性别：男主诉：最近感觉身体状况不佳，容易疲劳，且注意力不集中。
现病史：小明最近几个月感觉自己的身体状态不太好，容易疲劳，经常感到精力不足，工作效率下降。
同时，他也注意到自己的注意力不够集中，经常会对一些小事情无法保持专注。
因此，他决定前来医院就诊。
既往史：小明平时身体状况一直比较健康，没有患有其他慢性疾病。
他的家族中也没有类似疾病史。
个人史：小明平时作息规律，饮食健康，没有不良嗜好。
工作比较繁忙，每天需要对电脑长时间操作。
体格检查：患者生理指标正常，无明显异常情况。
心率、血压、呼吸等指标均在正常范围内。
辅助检查：小明进行了一系列辅助检查，包括血常规、血生化、心电图等，结果显示基本正常。
初步诊断：小明属于体力和精神疲劳，需要进行进一步的身体康复和心理调整。
治疗方案：针对小明的现病症状，医生建议他参加一年的健康培训计划，包括身体康复训练和心理调适。
以下是小明的年度培训计划。
年度培训计划1. 体能训练：小明每周进行3次体能训练，包括有氧运动、力量训练和伸展放松训练。
通过提高身体的耐力和强度，增强体力，减轻疲劳感。
2. 营养调理：医生建议小明在日常饮食中增加蛋白质和维生素的摄入，保持饮食的均衡和多样化。
3. 作息规律：建议小明调整作息时间，保证每天7-8小时的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累。
4. 心理训练：小明每周参加一次心理辅导课程，学习放松压力的方法和注意力集中的训练，调整心理状态，增强自信心和积极性。
5. 其他活动：建议小明参加一些户外活动，如登山、骑行等，增加身体锻炼和放松心情。
6. 定期复查：每月定期复查身体指标和心理状态，随时调整培训计划，确保效果和安全。
小明接受了医生的建议，并积极配合培训计划。
经过一年的努力，小明的身体状况明显改善，精神状态也恢复了平衡。
在医生的指导下，小明养成了健康的生活习惯，继续保持良好状态。
经过一年的培训计划，小明的症状得到了有效缓解，身体和心理状态得到了明显的改善。
病历书写培训记录
病历书写培训记录一、病历书写基本规范病历书写是医生进行医疗活动的重要记录，也是医疗质量管理和患者安全的重要依据。
因此，医生必须熟练掌握病历书写的基本规范和要求。
在培训中，我们学习了病历书写的原则、内容和格式，了解了不同类型病历的书写重点和注意事项。
二、患者信息记录患者信息记录是病历书写的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
在培训中，我们学习了如何准确、全面地记录患者信息，以确保病历的真实性和完整性。
三、病史采集病史采集是医生了解患者病情的重要过程。
在培训中，我们学习了如何进行有效的病史采集，包括患者的现病史、既往病史、家族史等。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地采集病史。
四、体格检查体格检查是医生了解患者身体状况的重要手段。
在培训中，我们学习了如何进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺功能、腹部等检查。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地进行体格检查。
五、诊断与治疗方案诊断与治疗方案是医生根据患者的病情和检查结果，制定出的治疗方案。
在培训中，我们学习了如何根据患者的病情和检查结果，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地制定治疗方案。
六、医嘱和随访记录医嘱和随访记录是医生对患者进行治疗和随访的重要记录。
在培训中，我们学习了如何根据治疗方案和患者的具体情况，开具合适的医嘱和随访记录。
我们还了解了如何根据患者的病情变化和随访结果，及时调整治疗方案和随访计划。
七、病例分析与讨论病例分析与讨论是通过分析典型病例，提高医生临床诊断和治疗水平的重要方法。
在培训中，我们学习了如何进行病例分析与讨论，包括病例的选取、分析、讨论和总结等环节。
我们还了解了如何通过病例分析与讨论，发现自身不足和提高临床实践能力。
八、法律法规与伦理规范法律法规与伦理规范是医生在进行医疗活动中必须遵守的基本原则。
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病历书写培训与考核方案
为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。
二、组织机构
在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。
专家组成员如下：组长：
副组长：
成员：
**医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。
三、实施方案
（一）培训方案
1．参训人员
各科室三级医师、住院医师（含见习医生）
2．培训内容
（1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。
（2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。
培训分两期。
（3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。
3．培训时间
（1）三级医师培训：3月15号14:00
（2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。
（3）法律顾问讲座：王毅
4．培训地点：学术报告厅
（二）考核方案
1．培训考核阶段
培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
打分，住院医师撰写写1份病历，由专家组进行点评，合格者回科室工作，不合格者停止工作，继续在医务部自学，直至合格为止。
2．临床考核阶段
（1）住院医师：专家组每月抽取3份本人书写的病历进行考核，3份均合格者，正常开展医疗活动；有1份不合格者提出警告，扣发1个月绩效；2份及2份以上不合格者暂停处方权，在医务部自学相关内容，重新撰写上月本人所有病历，直至合格为止，并扣发2个月岗位津贴、绩效，1年内不得晋升上一级技术职称；连续3个月考核不合格者，调离临床岗位。
（2）三级医师：所在医疗组有2名及以上住院医师出现不合格病历，扣发三级医师津贴，降为一级医师，由专家组重新考核合格后，方可恢复三级医师身份，1年内不得晋升上一级技术职称；连续3个月考核不合格者，调离临床岗位。
（3）科室负责人：本科室有2名及以上三级医师考核不合格，由院领导和纪委组织对科室负责人进行诫勉谈话，扣发科室负责人岗位津贴，直至科室病历合格为止。
四、要求
（一）各科室要高度重视病历质量，充分提高医护人员对病历重要性的认识，科室负责人是病历质量管理第一责任人，要结合本科室特点做好安排和布署，认真开展病历书写的培训与考核活动，要积极发挥模范带头作用。
（二）各科室要进一步完善质量管理监控体系，充分发挥各级质控作用，严格落实医疗核心制度，要紧紧扭住质量关不放松，加强诊疗服务环节质量控制，依法规范医护人员病历书写，提升医疗质量，确保患者安全。
（三）病历书写培训与考核领导小组、专家组及相关部门要积极做好各项工作，确保活动措施要求得到有效落实，实现工作目标，要注意收集、上报信息和情况，对存在的问题认真梳理分析，要及时总结先进经验，适时加以推广，推动工作深入持久的开展下去。
**医院
2012年5月8日。