《病历书写基本规范》试题答案版
病历书写基本规范试题及答案.doc
诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
病历书写基本规范测试题
病历书写基本规范试题及答案一、填空题：1、病历按种类分为、门诊手册、、、和、2、病历书写的基本原则、、、、、、3、病历书写出现错字时，应当用、划在错字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明、。
4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
5、各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
6、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
7、门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
8、病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
9、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
10、转出记录应特别注意交代清楚患者和治疗及转科时。
11、抢救记录的内容包括患者病情变化情况、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
12、申请会诊记录应当简要载明患者病情及、申请会诊的和，申请会诊医师签名等。
13、死亡病历讨论记录是由或具有以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
14、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循、、的原则。
15、处方开具有效，有效期最长不超过天。
处方一般不超日用量，急诊处方一般不超日用量。
16、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限年。
17、各种病历资料完成的时限①门（急）诊病历：由接诊医师在患者及时完成。
《病历书写基本规范》试题答案版
《病历书写基本规范》试卷科室：________ 姓名：________ 成绩：________一、选择题：（每题2分，共10分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、4二、填空题：（每空2分，共90分）1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。
3、首次病程记录的内容包括、、等。
4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。
6、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑥、病案首页：小时内完成。
7、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录。
10、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写基本规范习题题目及答案
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 （ ）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师
C.本科疾病在前，他科疾病在后
D.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。
三、判断题： （每题1分，共10分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （ ）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ）
C.麻醉方式、风险等内容的告知D.特殊治疗、特殊检查的告知
E.贵重药品、高值耗材的告知
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人
D.当天术后的病人E.医院内感染的病人
5、下列哪些内容应另立专页书写（）
A.会诊记录B.麻醉记录C.有创诊疗操作记录D.术前讨论记录E.出院记录
B.新入院患者应有连续3天的病程记录。
C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D.中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成） 。
E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围： （ ）
A.病危病重的告知B.各种手术、有创操作的告知
B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断
C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写标准考试题卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本标准》自2010年3月1日起施行。
正确的问诊选项是“你觉得主要是哪里不适”。
入院记录的书写形式不包括死亡病例讨论记录。
根据主诉的写作要求，指出疾病发热发展及预后是不正确的。
病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是现病史。
现病史内容不包括性别、年龄、职业。
患者有长期的烟酒嗜好应记录于个人史。
疾病诊断填写顺序的原则中不包括最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前。
病程记录书写每天均应记录一次是不正确的。
患者对青霉素、磺胺过敏应记录于既往史。
既往史不包括家族遗传病史。
病历书写不正确的选项是转科记录由原住院科室医师书写。
有关病历书写不正确的选项是首次病程由经管的住院医师书写。
交班记录本应记录病情可能变化的病人。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师书写。
16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程记录。
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
18、首页手术操作填写时，巡回护士不在填写范围。
19、患者住院时间较长，应有经治医师每月作为病情及诊疗情况总结。
20、首次病程记录的时间要精确到分钟。
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。
22、科室间普通会诊一般应在24小时内完成。
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
24、阶段小结无需另立专页书写。
25、上级医师查房记录不是手术同意书中包含的内容。
26、胃大部切除、胃癌手术、食道癌手术都应具有术前讨论记录。
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录地址。
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为急性膈面正后壁心肌梗死。
29、让患者尽量使用医学术语不属于病历书写基本要求，应当客观、真实、准确、及时、完整、标准，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
(完整版)病例书写规范考试题带答案
病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。
A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
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《住院病历质量考核标准》培训试卷
科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________
一、选择题：（每题2分，共10分）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由—医师书
写？（）
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。
（）
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）
A、24
B、48
C、36
D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，
未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。
（）
A、5
B、6
C、7
D、8
5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）
A、1
B、2
C、3
D、4
二、填空题：（每空2.5分，共90分）
1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。
2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等
项目。
3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。
4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应
分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
及______ 。
&各种病历资料完成的时限
①______________________________ 、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后 _______ 小时内。
③、首次病程记录： ________ 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： ____________ 小时内完成。
⑤、化验单、影像资料，结果出来后 _________ 小时内归入病历。
⑥、病案首页： _____________ 小时内完成。
7、手术记录应当由_______ 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有________ 签名。
8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、______________ 、预防接种
史、 _________ 、输血史、食物或_______________ 等。
9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后
必须________ 写病程记录。
10、病历修改必须错字划双线后注明__________ 和___________ 。
11、申请会诊医师应在病程记录中记录____________ 。
12、
各种“知情同意书”按照相应要求签署，除了患方签名外，必须有___________ 。
答案
一、选择题
DCBBA
二、填空题
1、客观真实准确及时完整规范
2、姓名性别年龄工作单位或地址药物过敏史
3、病历特点诊断依据及鉴别诊断诊疗计划
4、手术医师麻醉医师巡回护士
5、检查时间顺序机构名称检查号
6由接诊医师在患者就诊时及时完成；6;入院8；24；24；患者出院或死亡24 小时内
7、手术者手术者
8、传染病史手术外伤史药物过敏史
9、即刻
10、修改时间本人签名
11、会诊意见执行情况
12、患方意见。