病历及日常病记录的书写要求
一、病历的书写要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。
病历的组成
（一）门（急）诊病历的组成
1、病历首页（手册封面）
2、病历记录
3、化验单（检验报告）
4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成
1、住院病案首页
2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，
5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单 7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别、
主诉：
现病史：
既往史：
阳性体征：
必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断：
治疗意见：
医师签名
入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容
（一）患者一般情况：
（二）主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。
3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）
（三）现病史：
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（书写现病史时应注意：
1、现病史描写的内容要与主诉相符。
2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。
（书写既往史时应注意：
1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）
（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
（六）体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
（九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）
（十）医师签名
入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、日常病程记录书写要求
（一） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
记录的内容包括:
1. 病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。
5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
6、各种形式的会诊意见
7、病例讨论记录
8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。
10、阶段小结
（病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。）
病历书写的一般要求(范本)
病历书写的一般要求
1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。
2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
病历书写的基本要求
- 1 - 病历书写的基本要求
《病历书写的基本要求》
一、准确性：
1、病历始终以患者为中心，记录应准确可靠，书写规范，不得有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。
2、诊疗记录的所有内容，应准确、完整、准确记录患者实际的信息，不得有用”猜测”字眼等内容。
3、患者个人身上信息，如体重、血压、脉搏、体温等应标明本次检查的具体数据，且记录时间应跟临床记录相符。
二、完整性：
1、诊断的准确性，应由医生本人确诊并标注“确诊”字样；
2、记录应包括但不限于患者的个人信息，出诊日期时间，就诊诊断、诊疗内容和结果，医嘱，患者的体征及其变化等初步诊断和治疗及使用的药物，患者本次就诊的情况等；
3、临床诊断及治疗应严格按照《中华人民共和国医师注册条例》《临床诊断与治疗技术规范》等有关法规规定进行书写；
4、记录的药物，应当列明药物名称、用法、用量及用药时间；
5、手术记录应简要记录手术名称、日期、切口状况、术中操作、患者体征变化等；
6、临床实验室检验结果应以实验室报告书为准，病历中记录应有实验室检验项目名称、检查值、参考范围等。
三、专业性： - 2 - 1、病历书写应简洁明了，思路清晰，有助于今后治疗；
2、临床会诊意见及处置要求书写应简明清晰；
3、不同科室、具有不同病人的诊断和治疗，应当由不同的医生书写，不可使用其他科室诊断和治疗的病历；
4、病历书写不可有模拟、套用的句子，不可有语言问题，句子要简洁、明了，不可只记录简单的诊断，及“诊断、治疗、鉴别诊断有待观察”等字套。
病历书写基本要求
病历书写基本要求
一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;应使用蓝黑墨水。
二、使用中文和医学术语、度量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如:m(米)、mm (厘米)、um(毫米) 、l(升)、 ml(毫升)、
kg(千克)、 g (克)、mg (毫克)、ug (微克)、kpa(千帕)等,病历书写过程中词句中的数字可使用汉字、双位数以上一律使用阿拉伯数字。
三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、
标点准确,不得滥用简化字。
四、如书写过程中出现错字时,必须用红笔使用直尺划双线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五、工作满3年以上(不包括3年)的住院医师书写住院病历,工作不满3年(包括3年)的住院医师及进修、轮转的医师书写住院大病历;进修、轮转的医师书写的大病历必须由上级医师审阅、修改并签名。实习、进修或轮转的医师可书写日常病程记录、随同带教医师查访记录、检验、检测及其它 助检查申请单。(由实习、进修、轮转医师代替住院医师书写住院病历视为的空白病历。)进修、轮转医师可书写入院不足24小时的病人的入出院记录。
六、上级医师有审查、修改下级医师病历的责任,修改时一律用红笔签名并注明修改日期,签署全名并需保留原字迹清晰可辨。
七、进修或轮转的医师书写的病历内容,经上级医师修改每页修改5处以上(包括5处)要重抄该页,每页上级医师修改连续一行以上(包括1整行)要求重新抄写该页。
八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
九、住院病历必须在患者入院24小时内完成;首次病程记录必须在6小时内完成;继首次病程记录之后自入院当日始连记3日病程;病危患者随时记录病程,时间精确到分钟;病重者每日至少记一次,病情稳定的一般患者至少3日一记;抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的,抢救人员应当在抢救结束后6小时内句据实补记并加以说明;主治医师首次查房记录应于48小时内完成,主治医师或副主任医师查房应每周一次,病重、病危患者于入院当天应有上级医师查房记录;术后首次病程记录应于手术结束后立即书写;术后须连记三天病程,此三天内须有上级医师查房记录,还须有麻醉师查看病人记录;死亡记录应与患者死亡当日完成;阶段小结应每月小结一次;死亡病例讨论应在一周内讨论,讨论记录应在讨论完毕后当日或次日整理归案。急诊申请会诊的须在记录单的左上角写上“急”字样并注明会诊单送出的具体时间(几时几分)。
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度
病历书写规范
一、基本要求
1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
病历书写规范
病历书写规范
一、 书写时间要求
1、 入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、 入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、 首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。
4、 病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。
5、 主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成
6、 特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、 死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成
8、 手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。
9、 交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。
10、 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成
11、 死亡记录应于患者死亡后24小时内完成
12、 医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、 书写内容要求
1、 病历封面应详细不缺项
2、 所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名
3、 首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等
4、 上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定
病历书写要求
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. .word.zl. 病历书写要求
首次病程记录书写要求一般应由写入院记录的住院医师书写。要求住院医师及时完成〔8小时内完成〕。
日常病程记录书写要求
可由住院医师及实习或轮转医师书写，但须经上级医师审核后并签字。书写病程记录时，要另起一行，须标明记录日期，危重病人要记录具体时间。记录内容要求文字清晰简练，重点突出，讨论分析深入。病程记录内容应包括：
1、应及时记录病情变化：记录病人的病症、休征、尤其记录新出现的病症与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论。须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反响，以及结合病情，学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。更改医嘱时要说明停顿治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。
2、重要的实验室化验及特殊检查对其结果需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进展前后比照，以及所采取的措施，记录要具体。
3、须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗工程。有创伤的操作〔诊断及治疗〕木前要有病人的知情同意书上的签名，术后要详细记录，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施术前的准各工作、与家属谈话并签字、施术过程、术中的发现、术中术后病人的感觉有无不.
病历书写规范 多长时间记一次病程记录
1 病历书写规范多长时间记一次病程记录
以下是病程记录基本时间要求：
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 2 小时内据实补记，并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
病历书写规范及评分标准 入院记录书写规范要求及缺陷扣分
病历书写规范及评分标准
入院记录书写规范要求及缺陷扣分
一、七项一票否决：
1、首页医疗信息未填写或缺项。（乙级病历）
2、体格检查遗漏系统或主要阳性体征。（乙级病历）
3、缺必要的专科或重点检查。（乙级病历）
4、主要疾病漏诊。（丙级病历）
5、缺注册医师书写的入院记录。（丙级病历）
6、主诉有主要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。（乙级病历）
7、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。（乙级病历）
二、基本情况扣分：
1、完成时间﹣24小时内完成。（5分）
2、两级医师签字﹣书写医师签字及24小时内主治医师查房审核签字。（各2分）
3、未按规定书写再次或多次入院记录。（2分）
4、一般项目齐全（0.5分／项共10项）：
姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、入院时间（用24小时制，记录到分）、记录时间（格式：2010年6月21日11时10分）、病史陈述者。
三、主诉： （一）要求：
1、简洁明了，一般不超过20字。
2、完整：症状、部位、时间。
3、能导致第一诊断。
（二）扣分：
1、缺主诉，主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。（乙级病历）
2、主诉与现病史不符。（3分）
3、描述有缺陷。（1分）
4、以诊断代替主诉。（1分）
四、现病史：
（一）要求：
其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次分明、概念清楚。
（二）扣分：
1、缺现病史，现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。（乙级病历）
2、主要症状不明确（3分），描述不全（1分／项）。
3、发病诱因、主要疾病发展变化过程（如疼痛五要素、腹痛、腹胀、呕吐、大小便异常、寒热出汗等）、诊治情况叙述不清，描述不准确。（2分）
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章第二节---日常病程记录书写要求及格式
第二节 日常病程记录书写要求及格式
一、日常病程记录书写要求
（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审核签名。
（三）日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应有病程记录。
（四）日常病程记录的内容包括：
1.患者生理心理状态及病情变化情况：患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况；有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因；对原诊断的修改或新诊断的确定，并记录其诊断依据。
2.重要的辅助检查结果及临床意义应记录在病程记录中：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，应及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 3.医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见：
医师查房意见（能体现三个不同级别的医师查房，包括但不限于主任医师或副主任医师－主治医师－住院医师）、医嘱更改及理由、会诊意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操作的详细过程、输血治疗情况（包括输血指征、输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效果评价等）、危急值处理情况及效果等。
最新版病历书写规范
最新病历书写规范
病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料， 同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的 可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记 录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记 录单、病理报告单、 护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的
总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质
病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检
查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归
纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择
治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也
是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医
疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电
子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事
求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：
1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）
应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、
层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写
不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标
示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、
试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修