病历书写规范培训记录
病历管理制度培训记录
培训时间：2023年4月10日培训地点：公司会议室培训讲师：张明（医务科科长）培训对象：全体医护人员及病历管理人员一、培训背景为加强医院病历管理，提高病历质量，确保医疗安全，根据国家卫生健康委员会及相关部门的要求，我院特组织本次病历管理制度培训。
本次培训旨在提高全体医护人员及病历管理人员对病历管理制度的认识，规范病历书写，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性。
二、培训内容1. 病历管理制度的概述张明科长首先对病历管理制度进行了概述，包括病历的定义、病历管理的意义、病历管理的基本原则等。
强调病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量评价、医疗纠纷处理、医疗保险理赔等的重要依据。
2. 病历书写规范张科长详细讲解了病历书写的基本规范，包括病历书写格式、内容要求、书写要求等。
重点强调了病历书写应遵循的“三符合”原则：符合实际病情、符合诊疗规范、符合法律法规。
3. 病历质量控制张科长介绍了病历质量控制的措施，包括病历书写质量控制、病历审核、病历归档管理等。
强调病历质量控制是确保病历质量的关键环节，要求全体医护人员及病历管理人员认真履行职责，确保病历质量。
4. 病历信息化管理随着信息化技术的不断发展，病历信息化管理已成为医院病历管理的重要手段。
张科长介绍了病历信息化管理的优势、实施步骤及注意事项，要求大家积极适应信息化管理，提高病历管理效率。
5. 病例讨论及答疑培训过程中，张科长组织了病例讨论，针对实际工作中遇到的病历问题进行深入剖析。
同时，现场解答了医护人员及病历管理人员提出的问题，使大家对病历管理制度有了更深入的理解。
三、培训总结本次病历管理制度培训取得了圆满成功。
通过培训，全体医护人员及病历管理人员对病历管理制度有了更全面的认识，提高了病历书写和管理的水平。
为确保培训效果，现将本次培训总结如下：1. 提高认识，加强学习。
全体医护人员及病历管理人员要充分认识病历管理的重要性，认真学习病历管理制度，切实提高病历质量。
临床输血病历书写规范培训
必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范
5
必须有输血治疗同意书：
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性 、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关 系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范
1
入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液
品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他 日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，逐一并准确记录 。
2
输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即
适应症、拟输血品种及输血量。
临床输血病历书写规范
9
输血不良反应反馈单：
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.
输血前检查 ：
1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
临床输血病历书写规范
8
输血记录单：
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前 应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。
2013病历书写培训记录
2013病历书写培训记录第一篇：2013病历书写培训记录2013年病历书写培训记录培训时间：2013年1月12日培训地点：外科医生办公室参加人员：全体医护人员主讲人：张爱民主任培训主题：新版病历书写规范特点培训内容：丰富病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录简化, 删除大量一般护理记录，把时间还给病人。
病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。
注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名培训人员签字：第二篇：病历书写病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
病历书写总结规范培训学习
病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真切记录,不单反应患者就医、诊断、检查、治疗质量的好坏 ;反应医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反应医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
仍是临床医、教、研工作不行缺的重要行为依据和可贵文件资料。
更是医患纠葛时医疗事故争议磋商谈判、判定评论、调停仲裁、庭审讯决等的重要书证和主要凭证根源。
病历质量的好坏 ,与医疗安全亲密有关,是医疗质量及时动向监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评论的依照和承载体。
所以,不停提升病历书写的内涵质量,是连续改良医疗质量、落实执行医疗中心制度、保障医疗安全的重要举措和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
新的《病历书写基本规范》更为完美,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特色:◆丰富门急诊病历记录的书写 ,重申急诊留观记录 ,重点记录留观时期病人的病情变化和诊断举措、患者去处 ,急救危重患者应书写急救记录。
◆护理记录极大简化,,删除大批一般护理记录把护士的时间还给病人。
◆病历改正有严格规定,不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹,保存原纪录清楚可辨。
◆着重书写重点:时效性,一定在规定的时间内达成;真切性,全面照实书写问诊、查体、协助检查及诊断操作等状况;完好性,各项内容项目齐备完好,语言流利逻辑性强;◆实习医生书写的病历须由注册医生批阅署名,上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任;◆重申执行见告义务,麻醉、输血、特别检查治疗赞同书、病危通知书等内容一定表此刻病历中。
◆医嘱不得涂改,需要撤消时,应该使用红色墨水标明“撤消”并署名第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料,并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
临床病历书写培训
临床病历书写培训病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
病历书写不仅是医疗工作的重要环节，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。
为了提高医务人员的病历书写水平，规范病历书写行为，我院特组织了本次临床病历书写培训。
一、病历书写的重要性病历作为医疗活动的真实记录，具有多方面的重要意义。
首先，病历是医疗纠纷处理的重要依据。
在医疗纠纷中，病历往往是判断医疗机构和医务人员是否存在过错的关键证据。
如果病历书写不规范、不完整，可能会导致医疗机构在纠纷中处于不利地位。
其次，病历有助于医疗质量的评估和改进。
通过对病历的分析，可以了解医疗过程中存在的问题和不足，为提高医疗质量提供方向。
再者，病历为医学研究和教学提供了宝贵的资料。
详实、准确的病历可以为医学研究提供有价值的数据，促进医学的发展。
二、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、及时性病历应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成等。
3、完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及转归等内容，不得遗漏重要信息。
4、规范性病历的书写应符合国家和行业的规范要求，使用医学术语，字迹清晰，标点正确，语言通顺。
5、逻辑性病历的内容应前后连贯，条理清晰，诊断和治疗要有合理的依据和逻辑关系。
三、病历书写的具体内容1、入院记录入院记录是患者入院后首次由经治医师书写的病历记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（1）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过 20 个字。
（2）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写规范培训
医生在书写病历时应全面收集患者信息，确保记录 完整，重点关注主诉、现病史、体格检查和实验室 检查等内容。
表述不规范
80%
总结词
病历表述不规范，可能导致信息 传递不准确，影响医疗质量和安 全。
100%
详细描述
常见的表述不规范问题包括使用 不准确的医学术语、书写潦草难 以辨认、语义含糊不清等。
诊断与治疗方案
根据病史和体格检查，做出准确的初步诊断和鉴别诊断，列 出诊断依据。
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治 疗、手术治疗、辅助检查等内容，并说明治疗原则和预期效 果。
病程记录与护理记录
定期记录患者的病情变化、治疗效果及不良反应情况，以 便及时调整治疗方案。
详细记录护理过程，包括护理措施、效果评价及特殊护理 情况，反映患者的护理需求和护理效果。
病历对于患者来说，是维护自身权益的重要凭证， 也是医生对患者进行连续性治疗的桥梁。
病历对于医生来说，是临床实践经验的总结，也是 医学研究和教学的重要资料。
病历书写的法律责任
病历书写是医疗行为的重要组成部分，医生在书写病历时必须遵 守相关法律法规和规范，确保病历的真实性、准确性和完整性。
如果医生在病历书写中存在疏忽或故意错误，导致患者权益受损 ，医生需要承担相应的法律责任。
理论考试：考察医务人员对病历书写 规范和要求的掌握程度；
考核标准与方式
实操考核
对医务人员的病历书写实际操作进行 评估；
综合评价
结合理论考试和实操考核，对医务人 员进行综合评价，给出培训考核结果 。
05
病历书写的质量监控与持续改进
质量监控的目的与原则
目的
确保病历书写规范、准确、完整，提高医疗质量和患者安全。
最新版病历书写规范培训课件
最新版病历书写规范
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四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
最新版病历书写规范
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（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
最新版病历书写规范
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最新版病历书写规范
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最新版病历书写规范
参考书籍
最新版病历书写规范
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一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。 2、真实 3、准确 4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内， 上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至 少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救 记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小 时内，死亡记录24小时内。 5、完整 6、规范
最新版病历书写规范
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二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
病历书写规范科室培训记录表
急诊内科病历书写规范培训记录表
培训时间培训地点医生办公室
培训对象全科医护人员主持人张传耀
培训内容
今日上午在张传耀医师的主持下，由梁松健医师讲解，郑传红医师记录，全体急诊内科医护人员共同学习了急性左心衰的相关知识和理论。
考核方式
□笔试□口试□实际操作
培训总结（有效性评价）：
今天对病历书写规范的相关知识和理论进行培训，通过幻灯片讲解，随时提问与问答，培训结束后进行问题抢答等途径，大家全面并认真的学习了病历书写规范的相关知识、理论和技巧。
通过笔试考核结果统计，全部人员都基本掌握了病历书写规范的相关知识、理论和技巧，并在以后的医疗活动中积极应用，指导临床实践。
记录者：总结者:
参加人员签名：
姓名合格不合格姓名合格不合格姓名合格不合格。
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病历书写规范培训记录
时间： 2013年1月5日地点：外科医生办公室
主持人：张爱民参加人员：外科全体医务人员培训主题：处方规范化书写
1、经注册的执业或执业助理医师，具有处方权：
2、医师开具的处方应当遵循安全、有效、经济的原则：
3、处方字迹清楚、不得涂改，若需修改，在修改处签名、注明日期：
4、处方一律使用规范的中文名称书写
5、开具处方的药品一律使用药品通用名称，不得随意杜撰名称：
6、开具的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范、易懂，不得使用“遵嘱”“自用”“照服”等含糊不清的用语：
7、中药饮片、西药不得开在同一张处方上，需要分开开具处方：
8、西药处方，每张处方只允许开具5种以下药品：
9、中药饮片，需要标明剂量、用法，每横格不超过4种药品
10、毒麻药品开具，需有毒麻药品处方权的医师开具：
11、处方的前记、正文、后记要完整，工整书写，不能漏项。
培训人员签字表。