膀胱实质性占位性病变
膀胱肿瘤模板
2012年3月5日入院记录主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周。
现病史：患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉〞样坏死组织、不规那么〔条索状〕血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。
曾于**医院就诊，诊断为**，予以**〔具体用药不详〕治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊〞后感血尿病症略有缓解。
为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱壁增厚、毛糙，门诊以“膀胱肿瘤〞收入院。
起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便可，体重减轻*千克。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾〞等传染病史，无“高血压、冠心病〞史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回忆无特殊。
个人史：出生于原籍，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区，无烟酒嗜好史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。
婚姻史：24岁结婚，配偶体健，性生活和谐；未婚；丧偶。
月经生育史：*，月经规那么，经量正常，无痛经史；男性患者。
家族史：父母、兄弟、姐妹体健，家族中无类似患者。
无传染性疾病、遗传性疾病家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养中等，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
90例膀胱良性肿瘤的诊断及治疗
90例膀胱良性肿瘤的诊断及治疗朱强;韩莎莎;孙之鹏;张海峰【摘要】目的探讨膀胱良性肿瘤的诊断及治疗方法.方法回顾性分析2002年11月至2011年1月,吉大一院收治的90例膀胱良性肿瘤患者的临床资料,并结合文献复习.结果 90例膀胱良性肿瘤患者中内翻性乳头状瘤81例,平滑肌瘤5例,副神经节瘤2例,肾源性腺瘤1例,子宫内膜异位症1例.在经尿道膀胱肿瘤电切术、钬激光剜除术或者膀胱部分切除术后,最终由病理检查确定诊断.出院后定期复查,平均随访8.6个月,未发现原位肿瘤复发.结论膀胱良性肿瘤应早诊断、早治疗,确诊需要病理诊断,外科手术是目前最有效的治疗方法.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2017(015)025【总页数】2页(P11-12)【关键词】膀胱肿瘤;良性肿瘤;诊断;治疗【作者】朱强;韩莎莎;孙之鹏;张海峰【作者单位】青岛市胶州中心医院,山东青岛266300;青岛市胶州中心医院,山东青岛266300;青岛市胶州中心医院,山东青岛266300;吉林大学白求恩第一医院,吉林长春130021【正文语种】中文【中图分类】R737.14膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来源于移行上皮组织，其中90%为移行上皮恶性肿瘤。
而膀胱良性肿瘤在泌尿系肿瘤中较为少见，但是这些良性肿瘤病理类型较为复杂，经尿道膀胱肿瘤切除术是治疗膀胱良性肿瘤的有效方法。
吉大一院2002年11月至2011年1月共收治膀胱良性肿瘤患者90例，均取得较为满意的治疗效果，报道如下。
1.1 临床资料：吉大一院2002年11月至2011年1月共收治膀胱良性肿瘤患者90例，其中男性66例，女性24例，年龄9～83岁，平均51.98岁，平均住院时间为8.4 d，患者中43例以肉眼血尿首发，30例以排尿困难首发，3例以尿路刺激症首发，其余以非泌尿系统症状首诊或体检发现，其中嗜铬细胞瘤2例患者均未出现排尿晕厥、血压增高等典型症状，1例膀胱子宫内膜异位症，则因月经期出现血尿，由妇产科转入。
《膀胱占位性病变的诊疗方案》诊疗建议(一)
㊃诊疗征询㊃‘膀胱占位性病变的诊疗方案“诊疗建议(一)窦卫超李响d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.06.017患者体检发现膀胱占位10d㊂诊疗征询原文见‘现代泌尿生殖肿瘤杂志“2019年第11卷第1期第64页㊂本例患者特点总结如下:老年男性,体检发现膀胱占位,既往有多年吸烟史㊁膀胱结石手术史㊂影像学检查:膀胱左侧壁恶性肿瘤可能;双肺结节㊂膀胱镜检查:膀胱内球形肿物,基底较宽㊂经尿道膀胱肿瘤电切术(t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f b l a d d e r t u m o r,T U R B T)后肿物病检:伴有恶性血管球样瘤特征的肉瘤样癌,浸润固有层,未侵犯肌层,部分区域可见坏死㊂周围黏膜腺性膀胱炎改变伴尿路上皮原位癌㊂切缘阴性,基底部未见平滑肌受累㊂随机活检:膀胱左右侧壁均见高级别尿路上皮原位癌;膀胱底壁见高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌,伴内翻生长㊂患者目前诊断:1.膀胱恶性肿瘤:①肉瘤样癌(具有恶性血管球瘤样特征)(p T1N x M x);②高级别尿路上皮原位癌(p T i s N x M x);2.双肺结节性质待诊:转移灶?;3.膀胱结石(膀胱切开取石术后)㊂该患者考虑为复杂病理类型的膀胱肿瘤,属于E A U指南中提到的最高危非肌层浸润性膀胱癌,进展为肌层浸润性膀胱癌(m u s c l e i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r,M I B C)的风险较高,最合理的治疗方式为根治性膀胱切除术(r a d i c a l c y s t e c t m y, R C),但患者拒绝上述治疗,要求行保留膀胱的治疗方案㊂目前缺乏最高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗证据㊂在所有表浅的膀胱癌中,T a约占70%,T1占20%,原位癌占10%[1]㊂高级别T1期(旧称T1G3)膀胱癌具有异质性特点,治疗颇具挑战性㊂高级别T1期膀胱癌发生进展的风险增加约17%[2]㊂M a r t i n-D o y l e等[3]的荟萃分析显示,T1期膀胱癌5年复发率为42%,进展率为21%,肿瘤特异性生存率为87%㊂肿瘤分期的不确定性及初次行T U R B T病理分期不足导致高级别T1期的病理诊断困难㊂K u l k a r n i等[4]总结文献认为,所有T1G3患者均应再次接受T U R B T㊂M a t u l e w i c z等[5]回顾性分析国立癌症数据库2010~2012年18277例高级别T1期膀胱癌患者的数据,结果显示行根治膀胱切除术时41%的患者出现疾病进展(p T2或更高), 12.7%的患者发生淋巴结转移㊂高级别T1期膀胱癌理想的治疗方法尚存在争议㊂尽管从治愈肿瘤的角度上讲,R C为最佳选择,但手术相关并发症㊁生活质量下降㊁精神心理因素成为患者要求行保留膀胱治疗的主要原因;对某些非进展肿瘤患者而言,根治性膀胱切除则意味着过度治疗㊂对于不适合或拒绝根治性手术的高级别T1期膀胱癌患者,选择哪种保膀胱治疗方案是泌尿外科医生面临的主要挑战㊂目前保留膀胱的治疗主要为多模式治疗,包括T U R B T㊁放疗及化疗㊂初次行T U R B T较高的肿瘤残留率是导致术后患者复发㊁进展的重要因素㊂D i v r i k等[6]前瞻性的随机研究比较p T1期膀胱癌初次T U R B T后2~6周再次T U R B T+膀胱灌注丝裂霉素C(m i t o m y c i n C,MM C)与未行再次T U R B T +MM C的生存差异,结果显示初次电切后较高的肿瘤残留率导致未接受二次T U R B T的患者具有较高的复发率,且残余肿瘤与肿瘤病理分级有关(P=0.009)㊂尽管总生存率相似,3年无复发生存率二次电切组明显高于对照组(69%v s. 37%),尤其是高级别肿瘤组㊂作者建议对于高级别T1期疾病的患者推荐二次电切以实现更好的无复发生存㊂国外学者研究报道二次T U R B T不含肌层与含肌层的标本低估病变的风险分别为40%~69%[7-8]㊁30%[7]㊂D u t t a等[7]回顾分析214例接受根治性膀胱切除的患者,其中分期为T1或低于T1的患者占26%,结果显示40%的患者分期不足,作者进一步分析显示影像学怀疑肿瘤㊁标本中缺乏肌层患者更容易出现分期不足㊂上述研究提示二次电切的必要性㊂尽管辅助治疗的证据不如新辅助治疗,当前大量证据支持对未接受新辅助治疗的高复发风险的患者行辅助化疗㊂三联治疗主要包括最大限度T U R B T+同期放化疗,对治疗无反应或M I B C行补救性膀胱切除㊂化疗可根除微转移灶,使肿瘤细胞对放疗敏感㊂三联治疗被视为M I B C最有效的保留膀胱的治疗方式,为根治性膀胱切除的替代治疗方案㊂尿路上皮癌对于放疗及化疗敏感,体现出三联治疗的合理性㊂Röd e l等[9]研究显示T U R B T后辅助放疗或放化疗可为高危表浅的膀胱癌患者提供较高的治愈及保留膀胱机会㊂但初次T U R B T时,约20%~30%表浅的肿瘤分期不足[7-8,10],可能已存在肿瘤肌层浸润,放疗/放化疗有可能降低肿瘤进展及盆腔淋巴结转移率,p T1期微转移发生率约5%~10%, R C后超过35%的表浅膀胱癌进展至p T2期[10]㊂W e i s s 等[11]研究显示与单纯T U R B T相比,术后辅助膀胱灌注卡介苗(b a c i l l e c a l m e t t e g u e r i n,B C G)或化疗药物如MM C可使总复发率降低30%,5年内疾病进展率约15%~40%㊂A r e n d s等[12]的随机试验比较了中高危非肌层浸润性膀胱癌患者T U R B T后辅助热灌注化疗MM C与B C G灌注治疗的疗效,结果显示热灌注化疗的2年无复发生存期高于B C G 灌注治疗㊂但该研究过早结束,研究动力不足㊂此外,很难做到对患者及医生的盲法导致不可避免的偏倚㊂S y l v e s t e r 等[13]的分析显示与单纯T U R B T相比,术后即刻膀胱灌注化疗药物使T a㊁T1期患者复发风险降低40%㊂Röd e l等[14]研究评价高危T1㊁M I B C患者接受保留膀胱的T U R B T联合5-F U/顺铂及放疗的安全性㊁耐受性㊁疾病控制情况,结果显示T1期患者无肌层浸润复发局部控制率为85%,5年无转移生存率为74%;此外该方案治疗的耐受性较好,76%的患者完成该治疗方案,且疗效似乎优于单纯放疗或联合卡铂或顺铂的放化疗㊂新型化疗药物如紫杉醇及吉西他滨正在被实验用于联合放疗,有望进一步改善膀胱癌的膀胱保留㊂W i t t l i n g e r等[15]评价了T U R B T+同步放化疗+局部深部热疗四联治疗模式用于高危T1及T2期膀胱癌患者的疗效及安全性,结果显示3年的病理学完全缓解率(c o m p l e t e r e-s p o n s e,C R)为96%(43/45),局部无复发生存率为85%,总生存率为80%,疾病特异性生存率为88%,无转移生存率为㊃673㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6作者单位:610041四川大学华西医院泌尿外科泌尿外科研究所通信作者:李响,E-m a i l:x i a n g l i.87@163.c o m89%,81%的患者无肌层浸润性复发或局部进展,保留膀胱生存率为96%㊂在不良反应方面,3㊁4级急性毒性反应发生率为29%㊂生活质量分析提示多数患者对其膀胱功能满意㊂W e i s s等[16]研究了T U R B T后放疗联合铂类为基础的放化疗治疗141例高危T1膀胱癌(其中高级别T1期84例)的治疗效果,研究显示C R为88%(121/137),高级别T1期膀胱癌患者的5年㊁10年C R分别为13%㊁29%,疾病特异性生存率分别为80%㊁71%,80%以上患者保留膀胱生存,多数患者对排尿功能满意㊂T U R B T后放疗/放化疗的选择性保留膀胱治疗方案为高级别T1期膀胱癌膀胱灌注治疗或早期膀胱切除术的合理的替代治疗方案㊂S h i p l e y[17]认为,若W e i s s 提出的三联治疗证实优于B C G治疗,可以通过密切随访,对复发患者行R C可取代即刻膀胱切除术作为高级别T1期患者的标准治疗方案㊂A kçe t i n等[18]的研究报道T1膀胱癌T U R B T后放化疗的长期治疗结果,结果显示,C R为90.2%,总的疾病进展率为14%,5年总存率及无病生存率分别为76%㊁93%㊂在多学科团队协助下的多模式联合治疗是高级别T1期膀胱癌患者安全㊁治愈性的治疗选择㊂作者认为放化疗联合T U R B T作为高级别T1期膀胱癌的一线治疗选择是合理的㊂G i a c a l o n e等[19]研究分析了麻省总医院425例c T2~T4a M I B C患者接受多学科综合治疗的长期结果,中位随访时间7.21年,其5年㊁10年疾病特异性生存率分别为66%㊁59%,5年㊁10年总生存率分别为57%㊁39%,5年膀胱保留率达71%㊂接受多学科综合治疗患者的C R及保膀胱率均较高㊂多因素分析显示T2㊁放化疗的完全反应率及出现肿瘤相关的原位癌为总生存期及疾病特异性生存率的独立预测因素㊂该研究提示多学科综合治疗用于高危非肌层浸润性膀胱癌的合理性㊂就该患者而言,膀胱内存在多种病理类型的肿瘤,且病理分级为高分级,含原位癌㊂因此,我们建议患者在初次手术后4~6周再次行T U R B T,术后行顺铂/5-F U为基础的同步放化疗㊂此外,患者肺部结节诊断不清,建议患者完善胸部薄层增强C T或P E T/C T进一步明确肺部结节病变性质,若证实为转移灶,则应按照转移性膀胱癌治疗㊂若患者二次T U R B T证实疾病进展或肿瘤复发,建议行补救性膀胱切除术㊂对该病例二次T U R B T后随访建议:前2年每3个月行膀胱镜检查;2年后可延长随访间隔㊂对于该患者应当每年行上尿路影像学检查㊂若患者随访过程中出现疾病进展㊁复发,建议行补救性膀胱切除术㊂有学者认为由于变异的组织学类型的膀胱癌进展风险较高,对于该类型的膀胱肿瘤患者当考虑行R C[20]㊂需要注意的是,对变异病理类型的膀胱癌的合理治疗目前缺乏相关证据,仍需要进一步研究㊂在决定选择R C及保守治疗时,需要综合考虑T1亚分期㊁合并原位癌㊁肿瘤大小㊁外观㊁淋巴血管侵犯㊁肾盂积水等因素㊂目前尚缺乏R C与保留膀胱多模式综合治疗直接对比的随机对照试验数据,我们期待上述研究能够更好地指导用于高级别T1期膀胱癌的治疗㊂参考文献[1] K i r k a l i Z,C h a n T,M a n o h a r a n M,e t a l.B l a d d e r c a n c e r:e p i-d e m i o l o g y,s t a g i n g a n d g r a d i n g,a n d d i a g n o s i s[J].U r o l o g y,2005,66(6S u p p l1):4-34.[2] P a l o u J,S y l v e s t e r R J,F a b a O R,e t a l.F e m a l e g e n d e r a n dc a r c i n o m a i n s i t u i n t h e p r o s t a t i c u r e t h r a a r e p r o g n o s t i c f a c-t o r s f o r r e c u r r e n c e,p r o g r e s s i o n,a n d d i s e a s e-s p e c i f i c m o r t a l i-t y i n T1G3b l a d d e r c a n c e r p a t i e n t s t r e a t e d w i t h b a c i l l u sC a l m e t t e-G u e r i n[J].E u r U r o l,2012,62(1):118-125.[3] M a r t i n-D o y l e W,L e o w J J,O r s o l a A,e t a l.I m p r o v i n g s e l e c-t i o n c r i t e r i a f o r e a r l y c y s t e c t o m y i n h i g h-g r a d e t1b l a d d e rc a n c e r:a m e t a-a n a l y s i s o f15,215p a t i e n t s[J].J C l i n O n c o l,2015,33(6):643-650.[4] K u l k a r n i G S,H a k e n b e r g OW,G s c h w e n d J E,e t a l.A n u p-d a te d c r i t i c a l a n a l y s i s of t h e t r e a t m e n t s t r a t eg y f o r n e w l y d i-a g n o s e d h i g h-g r a d e T1(p r e v i o u s l y T1G3)b l a d d e rc a n c e r[J].E u r U r o l,2010,57(1):60-70.[5]M a t u l e w i c z R S,F r a i n e y B T,O b e r l i n D T,e t a l.H i g h-R i s ko f A d v e r s e P a t h o l o g i c F e a t u r e s i n P a t i e n t s W i t h C l i n i c a l T1H i g h-G r a d e B l a d d e r C a n c e r U n d e r g o i n g R a d i c a l C y s t e c t o m y[J].J N a t l C o m p r C a n c N e t w,2016,14(11):1403-1411.[6] D i̇v r i̇k R T,Y i l d i r i mÜt,Z o r l u F,e t a l.T h e E f f e c t o f R e p e a tT r a n s u r e t h r a l R e s e c t i o n o n R e c u r r e n c e a n d P r o g r e s s i o n R a t e si n P a t i e n t s W i t h T1T u m o r s o f t h e B l a d d e r W h o R e c e i v e d I n-t r a v e s i c a l M i t o m y c i n:A P r o s p e c t i v e,R a n d o m i z e d C l i n i c a lT r i a l[J].J U r o l,2006,175(5):1641-1644.[7] D u t t a S C,S m i t h J A J r,S h a p p e l l S B,e t a l.C l i n i c a l u n d e rs t a g i n g o f h i g h r i s k n o n m u s c l e i n v a s i v e u r o t h e r a l c a r c i n o m a t r e a t e d w i t h r a d i c a l c y s t e c t o m y[J].J U r o l,2001,166(2): 490-493.[8] H e r r HW.T h e v a l u e o f a s e c o n d t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n i n e-v a l u a t i n g p a t i e n t s w i t h b l a d d e r t u m o r s[J].J U r o l,1999,162(1):74-76.[9] Röd e l C,D u n s t J,G r a b e n b a u e r G G,e t a l.R a d i o t h e r a p y i sa n e f f e c t i v e t r e a t m e n t f o r h i g h-r i s k T1-b l a d d e rc a n c e r[J].S t-r a h l e n t h e r O n k o l,2001,177(2):82-88.[10] W e i s s C,O t t O J,W i t t l i n g e r M,e t a l.T r e a t m e n t o p t i o n s f o rh i g h-r i s k T1b l a d d e r c a n c e r:s t a t u s q u o a n d f u t u r e p e r s p e c-t i v e s o f r a d i o c h e m o t h e r a p y[J].S t r a h l e n t h e r O n k o l,2008,184(9):443-449.[11] W e i s s C,W o l z e C,E n g e h a u s e n D G,e t a l.R a d i o c h e m o t h e r a-p y a f t e r t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n f o r h i g h-r i s k T1b l a d d e r c a n c-e r:a n a l t e r n a t i v e t o i n t r a v e s i c a l t h e r a p y o r e a r l y c y s t e c t o m y?[J].J C l i n O n c o l,2006,24(15):2318-2324.[12] A r e n d s T J,N a t i v O,M a f f e z z i n i M,e t a l.R e s u l t s o f a R a n-d o m i se d C o n t r o l l e d T r i a l C o m p a r i n g I n t r a v e s i c a l C h e m o h y-p e r t h e r m i a w i t h M i t o m y c i n C V e r s u s B a c i l l u s C a l m e t t e-G u e r-i n f o r A d j u v a n t T r e a t m e n t o f P a t i e n t s w i t h I n t e r m e d i a t e-a n dH i g h-r i s k N o n-M u s c l e-i n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r[J].E u r U r o l,2016,69(6):1046-1052.[13]S y l v e s t e r R J,O o s t e r l i n c k W,v a n d e r M e i j d e n A P.A s i n g l ei mm e d i a t e p o s t o p e r a t i v e i n s t i l l a t i o n o f c h e m o t h e r a p y d e c r e a-s e s t h e r i s k o f r e c u r r e n c e i n p a t i e n t s w i t h s t a g e T a T1b l a d d e rc a n c e r:a m e t a-a n a l y s i s o f p u b l i s h ed re s u l t s of r a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a l s[J].J U r o l,2004,171(6P t1):2186-2190.[14] Röd e l C,G r a b e n b a u e r G G,Küh n R,e t a l.O r g a n p r e s e r v a-t i o n i n p a t i e n t s w i t h i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r:i n i t i a l r e s u l t s o fa n i n t e n s i f i e d p r o t o c o l o f t r a n s u r e t h r a l s u r g e r y a n d r a d i a t i o nt h e r a p y p l u s c o n c u r r e n t c i s p l a t i n a n d5-f l u o r o u r a c i l[J].I n t JR a d i a t O n c o l B i o l P h y s,2002,52(5):1303-1309. [15] W i t t l i n g e r M,R o d e l C M,W e i s s C,e t a l.Q u a d r i m o d a l t r e a t-m e n t o f h i g h-r i s k T1a n d T2b l a d d e r c a n c e r:t r a n s u r e t h r a l t u m o r r e s e c t i o n f o l l o w e d b y c o n c u r r e n t r a d i o c h e m o t h e r a p ya n d r e g i o n a l d e e p h y p e r t h e r m i a[J].R a d i o t h e r O n c o l,2009,93(2):358-363.[16] W e i s s C,E n g e h a u s e n D G,K r a u s e F S,e t a l.R a d i o c h e m o t h-e r a p y w i t h c i s p l a t i n a n d5-f l u o r o u r a c i l a f t e r t r a n s u r e t h r a l s u r-g e r y i n p a t i e n t s w i t h b l a d d e r c a n c e r[J].I n t J R a d i a t O n c o lB i o l P h y s,2007,68(4):1072-1080.[17] S h i p l e y WU.R a d i a t i o n-s e n s i t i z i n g c h e m o t h e r a p y a f t e r t r a n-s u r e t h r a l r e s e c t i o n a s a n a l t e r n a t i v e t r e a t m e n t f o r h i g h-r i s k㊃773㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6T1b l a d d e r c a n c e r[J].N a t C l i n P r a c t U r o l,2007,4(1):24-25.[18] A kçe t i n Z,T o d o r o v J,Tüz e l E,e t a l.R a d i o c h e m o t h e r a p y a f-t e r t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n i s a n e f f e c t i v e t r e a t m e n t m e t h o d i nT1G3b l a d d e r c a n c e r[J].A n t i c a n c e r R e s,2005,25(3A): 1623-1628.[19] G i a c a l o n e N J,S h i p l e y WU,C l a y m a n R H,e t a l.L o n g-t e r mO u t c o m e s A f t e r B l a d d e r-p r e s e r v i n g T r i-m o d a l i t y T h e r a p y f o rP a t i e n t s w i t h M u s c l e-i n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r:A n U p d a t e dA n a l y s i s o f t h e M a s s a c h u s e t t s G e n e r a l H o s p i t a l E x p e r i e n c e[J].E u r U r o l,2017,71(6):952-960.[20] C h a n g S S,B o o r j i a n S A,C h o u R,e t a l.D i a g n o s i s a n d T r e a t-m e n t o f N o n-M u s c l e I n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r:A U A/S U OG u i d e l i n e[J].J U r o l,2016,196(4):1021-1029.(收稿日期:2020-08-31)(本文编辑:刘倩倩)作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科通信作者:刘征,E-m a i l:l z2013t j@163.c o m ㊃诊疗征询㊃‘膀胱占位性病变的诊疗方案“诊疗建议(二)刘征d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.06.018患者为62岁男性,初次发现膀胱肿瘤,予以充分经尿道膀胱电切术(瘤体㊁切缘㊁基底㊁左侧壁㊁右侧壁㊁顶壁㊁底壁),术后病理为肉瘤样癌(p T1N x M x),合并高级别尿路上皮癌㊁原位癌(p T i s N x M x)㊂对于这样的病人如何开展下一步处理呢?我们可以看看文献再做参考㊂文献报告,膀胱的肉瘤样癌属于膀胱原发性肉瘤,罕见㊂膀胱原发性肉瘤是发生在膀胱的恶性软组织非上皮肿瘤,发病率不超过膀胱肿瘤的1%; 50%为平滑肌肉瘤,好发于中老年人,20%为横纹肌肉瘤,好发于儿童和青少年[1];剩下的为血管肉瘤㊁骨源性肉瘤㊁黏液脂肪肉瘤㊁纤维肉瘤和未分化的肉瘤[2]㊂未分化的肉瘤包括肉瘤样癌(s a r c o m a t o i d c a r c i n o m a,S C)和癌肉瘤(c a r c i n o s a r-c o m a,C S),其更为罕见,在膀胱恶性肿瘤中占0.07%和0.09%[3]㊂病理上,S C呈间充质梭状,细胞中存在上皮样分化,免疫组化表现为上皮细胞分子如细胞角蛋白㊁C K-8/18㊁G A T A3呈阳性[4];而C S具有恶性上皮与典型肉瘤组织学结构,具有肉瘤的生物学行为特征㊂膀胱S C由癌性和肉瘤性两部分组成㊂最近的WHO组织分类将此术语应用于所有显示恶性上皮和间充质分化的形态学或免疫学证据的肿瘤,这类肿瘤被认为是多克隆组合的肿瘤或分化程度不同的单克隆肿瘤,W r i g h t等[3]的分子研究支持后一种理论㊂在临床表现上,这两种未分化的肉瘤预后相当差, W r i g h t等[3]统计对比了46515例尿路上皮癌㊁135例S C和166例C S患者,1年未校正生存率分别为77%㊁54%和48%,5年未校正生存率分别为47%㊁37%和17%㊂S C和C S与尿路上皮癌相比,发病年龄相近,但发现时T期较高,局部和远处转移更为频繁㊂多因素分析显示,S C(H R: 1.18,95%C I:0.91~1.52)和C S(H R:2.00,95%C I;1.65 ~2.41)患者的死亡风险高于尿路上皮癌患者㊂C S的总死亡率比S C差(H R:1.70,95%C I:1.23~2.34)㊂所以,与尿路上皮癌患者相比,S C和C S处于更晚期,即使在校正后,其死亡风险也更大㊂发现S C这样的病理类型,目前文献不支持保留膀胱㊂S u i等[5]统计了489例S C患者的预后,中位生存期只有18.4个月,在多变量C o x比例分析中,与单纯膀胱保留手术相比,单纯根治性膀胱切除术或联合多模式治疗(化疗或放疗)可显著降低死亡风险㊂高剂量术中放射治疗(H D-I O R T)也许可以尝试,K a t e s等[6]对4例高危局部晚期的S C 患者行H D-I O R T治疗,随访2年以上,均存活,相比25例没有行H D-I O R T治疗的患者,1年生存率为52%㊂综上所述,对于这样的诊断性电切后病理发现为膀胱S C的患者,预后差,不建议保留膀胱,若行膀胱根治性切除,术后辅助放疗或放疗,或许能延长患者生存时间㊂参考文献[1] P a r e k h D J,J u n g C,O'C o n n e r J,e t a l.L e i o m y o s a r c o m a i n u-r i n a r y b l a d d e r a f t e r c y c l o p h o s p h a m i d e t h e r a p y f o r r e t i n o b l a s-t o m a a n d r e v i e w o f b l a d d e r s a r c o m a s[J].U r o l o g y,2002,60(1):164.[2] L o t t S,L o p e z-B e l t r a n A,M o n t i r o n i R,e t a l.S o f t t i s s u e t u-m o r s o f t h e u r i n a r y b l a d d e r P a r t I I:m a l i g n a n t n e o p l a s m s[J].H u m P a t h o l,2007,38(7):963-977.[3] W r i g h t J L,B l a c k P C,B r o w n G A,e t a l.D i f f e r e n c e s i n s u r-v i v a l a m o n g p a t i e n t s w i t h s a r c o m a t o i d c a r c i n o m a,c a r c i n o s a r-c o m a a nd u r o t he l i a l c a r c i n o m a of t h e b l a d d e r[J].J U r o l,2007,178(6):2302-2306.[4] D a g a G,K e r k a r P.S a r c o m a t o i d C a r c i n o m a o f U r i n a r y B l a d d e r:aC a s e R e p o r t[J].I n d i a n J S u r g O n c o l,2018,9(4):644-646.[5] S u i W,M a t u l a y J T,O n y e j i I C,e t a l.C o n t e m p o r a r y t r e a t-m e n t p a t t e r n s a n d o u t c o m e s o f s a r c o m a t o i d b l a d d e r c a n c e r[J].W o r l d J U r o l,2017,35(7):1055-1061.[6] K a t e s M,C h a p p i d i M R,B r a n t A,e t a l.H i g h d o s e-r a t e I n-t r a-O p e r a t i v e R a d i a t i o n T h e r a p y D u r i n g H i g h R i s k G e n i t o u r i-n a r y S u r g e r y:I n i t i a l O b s e r v a t i o n s a n d a P r o p o s a l f o r i t s S t u d-y i n B l a d d e r C a n c e r[J].B l a d d e r C a n c e r,2017,3(3):191-199.(收稿日期:2020-09-04)(本文编辑:刘倩倩)㊃873㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6。
膀胱占位性病变查房
汇报人：_
膀胱占位性病变概 述
护理诊断
健康宣教
病例汇报 护理措施
膀胱占位性病变概述
定义和类型
定义：膀胱占位 性病变是指膀胱 内出现异常组织， 包括良性和恶性 肿瘤。
类型：根据病变 的性质和位置， 可分为膀胱癌、 膀胱结石、膀胱 息肉、膀胱憩室 等。
病因：可能与吸 烟、长期接触化 学物质、遗传因 素、慢性炎症等 因素有关。
引起的疼痛
03 护理措施：止痛药物、
物理治疗、心理疏导
症状：疼痛部位、程度、 02
持续时间
预防措施：保持良好的 04
生活习惯，避免久坐、 憋尿等不良习惯
排尿困难
原因：膀胱占位 性病变压迫尿道， 导致排尿困难
症状：尿频、尿 急、尿痛、尿失 禁等
护理措施：保持 尿道通畅，防止 尿路感染，必要 时进行导尿
发症。
肿瘤扩散：膀 胱占位性病变 可能发生肿瘤 扩散，影响其 他器官和组织。
护理措施
疼痛护理
01
评估疼痛程度：使用疼 痛评分量表进行评估
02
药物治疗：根据病情选 择合适的止痛药物
03
物理治疗：使用热敷、 冷敷、按摩等方法缓解 疼痛
04
心理护理：与患者沟通， 了解其心理需求，提供 心理支持
05
生活护理：指导患者进 行适当的活动，保持良 好的生活习惯
预防措施：多喝 水，保持尿液稀 释，避免长时间 憋尿
焦虑、恐惧
01
原因：对疾病的担忧、对 治疗和预后的恐惧
03
影响：影响患者的生活质 量和康复进程
0 2 表现：紧张、失眠、焦虑、
恐惧等情绪反应
0 4 护理措施：提供心理支持、
膀胱——精选推荐
F.膀胱1.膀胱结石超声所见：膀胱充盈[良好,尚可,欠佳,差]，壁[薄、光滑,增厚、毛糙]，其内可见[一个,数个]强回声[光团,光斑,弧形光带]，[大小约,最大约] ×cm，后方[伴声影,有弱声影,声影不明显,无声影]，改变体位可移动。
提示：膀胱内[结石,多发性结石]。
2.膀胱内血块超声所见：膀胱充盈[良好,尚可,欠佳,差]，壁[薄、光滑,增厚、毛糙]，其内可见[一个,数个][高回声,中等回声,低回声,强回声]光团，[大小约,大小不等，最大约] ×cm，形状[不规则,不固定]，内部回声[不均匀,均匀]，改变体位可移动。
提示：膀胱内异常实质性回声,考虑膀胱内凝血块。
3.膀胱内肿瘤超声所见：膀胱充盈[良好,尚可,欠佳,差]，膀胱[三角区,后壁,颈部,左侧壁,右侧壁,前壁,顶部][局限性,弥漫性]增厚，可见[一个,数个][低回声,等回声,高回声]光团，[大小约,最大约] ×cm，突向膀胱腔内,形状[不规则,呈乳头状,呈菜花样]，改变体位不移动，[有蒂,无蒂,蒂不明显]，基底[较宽,较窄]，附着处膀胱壁[连续性好,零乱不清,连续中断,显示不清,光滑整齐]。
膀胱内可见[一个,数个]强回声[光团,光斑,弧形光带]，[大小约,最大约] ×cm，后方[伴声影,有弱声影,声影不明显,无声影]，改变体位可移动。
提示：膀胱[三角区,后壁,左侧壁,右侧壁,前壁,颈部,顶部][实质性占位病变,异常实质性回声]。
考虑膀胱肿瘤([表浅型,浸润型])。
膀胱内[结石,多发性结石]。
4.膀胱异物超声所见：膀胱形态轮廓正常，其内可见一个大小约×cm的异常回声，形状呈[管状,条状,折角状,卷曲状]，内部为[强回声,较强回声,等回声]，后方[有声影,呈彗星尾征,有弱声影,回声无变化]，改变体位[可移动,移动不明显,向反重力方向漂浮]。
提示：膀胱内异常回声,考虑膀胱内异物。
5.膀胱憩室超声所见：膀胱充盈[良好,尚可,欠佳,差]，壁[薄、光滑,增厚、毛糙]，于膀胱[左侧壁,右侧壁,后壁,前壁,顶部]外紧靠膀胱可见[一个,数个]液性暗区，[大小约,最大约] ×cm，形状呈[圆形,椭圆形]，壁薄光滑，[内透声好,内有云雾点状回声,内有大小约×cm的强回声光斑，伴声影,内有大小约×cm的实性回声]，与膀胱[相通,未见有明显的通道口]，排尿后此异常暗区[缩小,明显缩小]。
膀胱占位护理查房
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5
婚育史:已婚。 过敏史：无
个人史：经常居住地长丰县罗塘 乡，否认寄生虫疫水接触。
家族史：家族中无传染病及遗传 史。
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6
病因
膀胱癌的病因复杂，既有内在的遗传因素， 又有外在的环境因素。较为明确的两大致病 危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物 质。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险 因素，30%～50%的膀胱癌由吸烟引起，吸 烟可使膀胱癌危险率增加2～6倍，随着吸烟 时间的延长，膀胱癌的发病率也明显增高。 另一重要的致病危险因素是与一系列职业或 职业接触有关。现已证实苯胺、二氨基联苯、 2-萘胺、1-萘胺都是膀胱癌的致癌物，长期 接触这类化学物质者患膀胱癌的概率增加， 职业因素所致的膀胱癌患者约占膀胱癌患者 总数的25%。与膀胱癌相关的职业有铝制品、 煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产 业。
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临床表现
大约有90%以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿， 通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也 可为镜下血尿。血尿可能仅出现1次或持续1天至数天， 可自行减轻或停止，有时患者服药后与血尿自止的巧 合往往给患者“病愈”的错觉。有些患者可能在相隔 若干时间后再次出现血尿。血尿的染色由浅红色至深 褐色不等，常为暗红色，有患者将其描述为洗肉水样、 茶水样。出血量与血尿持续时间的长短，与肿瘤的恶 性程度、大小、范围和数目并不一定成正比。有时发 生肉眼血尿时，肿瘤已经很大或已属晚期；有时很小 的肿瘤却出现大量血尿。有些患者是在健康体检时由 B超检查时发现膀胱内有肿瘤。有10%的膀胱癌患者 可首先出现膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛 和排尿困难，而患者无明显的肉眼血尿。这多由于肿 瘤坏死、溃疡、膀胱内肿瘤较大或数目较多或膀胱肿 瘤弥漫浸润膀胱壁，使膀胱容量减少或并发感染所引 起。膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤可梗阻膀胱出口， 而出现排尿困难的症状。
第58章 泌尿外科疾病的诊断方法(陈忠)
血液检查
血清电解质 血清肌酐及尿素氮检查
内生肌酐清除率
肿瘤瘤标的检查，如前列腺特异性抗
原、甲胎蛋白（α-FP）等。
B超
可以作为泌尿系疾病的常规筛选检查手段。 简单，经济，无创，可重复进行。
对固体物质和均质的实体组织显像较好，对气体
的显示效胱肿瘤和前
肉眼脓尿可发生于肾积脓、严重肾结核、肾脓 肿穿破肾盂。
初始脓尿为尿道炎；脓尿伴膀胱刺激症状而无 发热多为膀胱炎；全程脓尿伴膀胱刺激症状、 腰痛和发热提示肾盂肾炎。
晶体尿
乳糜尿
尿 内 含 有 乳 糜 或 淋 巴 液
尿量异常
正常成人排尿量约700~2000ml/24h，平均 1500ml/24h。
肾 绞 痛
典型的表现为患侧腰部突然发生剧烈绞痛，沿输尿管走 行向下腹部、腹股沟、睾丸、外阴或大腿内侧放射，并 伴有恶心呕吐，并随梗阻解除疼痛缓解。此时体检同侧 肾区有叩击痛，尿化验有镜下血尿，以此与其他急腹症 相鉴别。
膀胱疼痛
位于耻骨上区，在膀胱充盈时疼痛尤甚
常伴有尿频、尿急或排尿困难，排尿后痛
膀胱过度活动症 (overactive bladder，OAB)
OAB是一种以尿急症状为特征的征候群， 常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急 迫性尿失禁。 OAB仅包含有储尿期症状，无明确的病因， 不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱 尿道局部病变所致的症状。
排尿期症状
剩余尿 梗阻症状
排尿期
Description of 下尿路症状(LUTS) 是所有排尿行为异常的总称，多见于 the contents 下尿路（膀胱和尿道）疾病，也可由上尿路（肾脏和输 尿管）疾病引起，如急性肾盂肾炎等。
膀胱肿瘤模板
1.膀胱癌2012年3月5日入院记录主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周。
现病史：患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。
曾于**医院就诊，诊断为**，予以**（具体用药不详）治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解。
为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱壁增厚、毛糙，门诊以“膀胱肿瘤”收入院。
起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便可，体重减轻*千克。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无“高血压、冠心病”史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区，无烟酒嗜好史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。
婚姻史：24岁结婚，配偶体健，性生活和谐；未婚；丧偶。
月经生育史：*，月经规则，经量正常，无痛经史；男性患者。
家族史：父母、兄弟、姐妹体健，家族中无类似患者。
无传染性疾病、遗传性疾病家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养中等，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。