甲状腺占位首次病程记录
甲状腺病历模板
甲状腺病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系方式：____________________________就诊日期：____________________________主诉主诉描述：____________________________现病史发病时间：____________________________主要症状：____________________________伴随症状：____________________________病情变化：____________________________既往史既往疾病：____________________________输血史：____________________________过敏史：____________________________个人史生活习惯：____________________________饮食习惯：____________________________职业暴露：____________________________嗜好：____________________________家族史家族遗传病史：____________________________直系亲属健康状况：____________________________体格检查一般情况：____________________________皮肤黏膜：____________________________淋巴结：____________________________头颈部：____________________________甲状腺：____________________________腹部：____________________________神经系统：____________________________辅助检查血液学检查：____________________________影像学检查：____________________________超声检查：____________________________病理检查：____________________________初步诊断诊断结果：____________________________诊断依据：____________________________鉴别诊断：____________________________治疗方案药物治疗：____________________________手术治疗：____________________________放射性碘治疗：____________________________其他治疗：____________________________随访计划复查时间：____________________________复查项目：____________________________注意事项：____________________________患者教育疾病知识普及：____________________________生活方式建议：____________________________饮食指导：____________________________自我监测方法：____________________________知情同意患者已被告知病情及治疗方案，并理解可能出现的风险。
首次病程记录模板
病历附页姓名:司迷孩 科室：重症医学科 床号：1 住院号：云南省统一住院病历 第页 病历附页 1 首次病程记录2013年10月29日 20:40患者司迷孩，男，82岁，因“咳嗽、发热5天，加重伴呼吸困难1天”于2013年10月29日20:00由急诊内科收入。
于2013年10月29日20:05查看病人。
一、 病例特点1、病史：患者5天前因受凉后出现咳嗽，痰多，不易咯出，伴发热，家人测体温38℃左右，予口服“阿奇霉素、莫西沙星、风寒感冒颗粒”（具体剂量不详），症状无缓解，亦无明显加重，昨日下午仍发热且痰量明显增多，不易咯出，可听见喉中痰鸣，呼吸困难，为进一步诊治于昨日19:45送入我院急诊内科就诊，给予祛痰，头孢地嗪抗感染等对症支持治疗，今日下午18:50因痰多，口唇紫绀，呼吸减弱，急诊内科医师予气管内插管，呼吸机支持呼吸治疗，为进一步加强监护治疗收住我科。
既往患老年痴呆症6年余，平时在家活动明显减少，反应迟钝，认知能力明显下降，今年2月以来受凉后常出现咳嗽，痰不易咯出，多次在延安医院住院治疗，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认药物过敏史，否认手术、外伤、输血史。
自今年2月以来，出现进食困难，在延安医院留置胃管后，每日胃管内注入流质饮食，一日三次，每次量约300-400ml ，体重明显下降约10余公斤。
起病以来精神差，睡眠时间颠倒，大便未解，小便尚可。
2.体格检查：T:36.7℃ P:120次/分 R:31次/分 Bp:96/65mm/Hg SPO 289%。
一般情况差，平车入院，浅昏迷，发育正常，营养欠佳，体型消瘦，头颅五官无畸形，巩膜未见黄染及充血。
双侧瞳孔等大等圆∮4.0mm 、对光反射迟钝，睑结膜红润。
气管插管带入，为7.5号管，至门齿为24cm 。
颈软，气管居中，颈静脉稍充盈，甲状腺未及肿大。
双侧胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，全肺叩诊为过清音，双肺呼吸音粗，下肺呼吸音偏低，双下肺可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
结节性甲状腺肿入院记录
入院记录姓名：高** 住院号:1000****姓名：高**出生地：**性别: 女现住址：**年龄：36岁联系方式：****民族：汉族入院日期：2020年02月03日 14:46职业：职员记录日期：2020年02月03日 15:03婚姻：已婚病例陈述者：本人主诉:查体发现甲状腺肿物2月余。
现病史：患者2月前查体发现甲状腺肿物，大小约3.5cm，无吞咽困难，无呼吸困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无心浮、烦躁。
在****医院行甲状腺彩超检查提示甲状腺左叶结节，大小约3.7x2.4cm，要求进一步治疗遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”收入院。
患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于****，2006年来**，久居**市，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中等，颜色正常。
无血块、无痛经。
27岁结婚，育有1女，配偶体健。
入院记录姓名：高** 住院号:1000****家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实： 2020年02月03日体格检查T：36.2℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：120/74mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。
无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
甲状腺占位首次病程记录
首次病程记录李菊花，女，41岁，因“发现颈前区肿物11天”于2014年8月11日上午8时由门诊步入病房。
病理特点：1、中年女性，否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术外伤史，否认有输血史。
2、11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽上下移动，偶有吞咽不适感。
3、查体体温：摄氏度脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：115/75mmHg发育正常，营养中等，神清语明，表情自然，查体合作。
甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
4、门诊超声提示”甲状腺左叶囊实性占位。
初步诊断：甲状腺左叶占位诊断依据：1 ：发现颈前区肿物11天2:甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧, 表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
3:甲状腺彩超提示:甲状腺左叶囊实性占位。
鉴别诊断: 1 :甲状腺癌:可表现为甲状腺甲状腺内肿块，质地较硬而固定、表面不平，腺体在吞咽时上下移动小，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。
而且甲状腺癌多由颈淋巴结肿大，肿块多有短期内迅速增大病史。
但此患者无以上表现。
2 :继发甲亢:可表现为甲状腺内肿块，伴有性情急躁、容易激动、失眠、俩手震颤、怕热、多汗、食欲亢进及消瘦等。
基础代谢率测定多增高。
血清T3 T4 增高。
而此患者无以上临床表现。
甲状腺功能测定T3 T4正常值范围。
诊疗计划:1 :二级护理2 ：普通饮食3 ：完善相关化验及检查4：如无手术禁忌择日手术治疗现病史11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。
无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。
未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺左叶以囊实性为主的囊实性占位。
门诊以甲状腺占位收入院。
病案小结李菊花，女，41岁。
因发现颈前区肿物11天入院。
11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小如鸽卵，偶有吞咽不适感。
首次病程记录、三级查房书写方法
范 例二（1） 例二（
首次病程录 2010年09月07日 08： 2010年09月07日 08：00 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占 位4月余”？？？入院。患者4月余前于兰溪市人 月余”？？？ ？？？入院。患者4 民医院体检，查B 民医院体检，查B超提示“右肾上极与右肝之间 囊型团块（1.6*1.5cm）”，偶有右腰部疼痛 囊型团块（1.6*1.5cm）”，偶有右腰部疼痛，呈 偶有右腰部疼痛， 阵发性，不剧，稍感乏力，无明显头痛头晕，无 阵发性，不剧，稍感乏力， 畏寒发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无尿频尿 急尿痛，未见肉眼血尿，当时未予重视，未进一 急尿痛，未见肉眼血尿，当时未予重视 当时未予重视， 步治疗。今为求进一步诊治，来我院就诊， 步治疗。今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊 右侧肾上腺占位”收住院。患者自起病以来， 以“右侧肾上腺占位”收住院。患者自起病以来， 精神食欲睡眠可， 精神食欲睡眠可，肛门无停止排便排气，体力、 体重无明显改变，日常生活能自理。既往有“梅 尼埃综合征”40余年，近10年无明显发作，治疗 尼埃综合征”40余年，近10年无明显发作，治疗 情况不详。患有“痛风”2年余，具体治疗情况不 情况不详。患有“痛风”2 详，有“骨质增生”史10余年，未予治疗。 详，有“骨质增生”史10余年，未予治疗。
范 例二（7） 例二（
2010年09月08日 16： 2010年09月08日 16：30 术前小结： 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占位4 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占位4月余” 入院。入院诊断为：右侧肾上腺占位，右侧肾上腺腺瘤？ 今徐智慧副主任医师查房看过病人后分析，患者明确诊断 需靠病理检查，存在手术指征，无明显手术禁忌症，故拟 定于明日在会诊麻醉下行腹腔镜下右侧肾上腺肿块切除术， 术前准备已完善，术中及术后可能会出现：1 术前准备已完善，术中及术后可能会出现：1、术中因肿 块与血管粘连紧密，引起大出血，休克危及生命2 块与血管粘连紧密，引起大出血，休克危及生命2 、术中 发现肿块侵犯或突破肾周筋膜或肿块与周围粘连紧密无法 完全切除或引起大出血、休克危及生命等，则需改开放手 术3 、术后可能出现肿块复发 4 、术后病检若为恶性， 则可能出现转移、恶化，需辅助放化疗 （方案？）5 、术 方案？） ？）5 后可能出现大出血，休克，DIC需送ICU进一步治疗可能 后可能出现大出血，休克，DIC需送ICU进一步治疗可能 是否术前联系ICU？ （是否术前联系ICU？），余详见手术知情同意书，术前 （多少时间？）给予头孢地嗪针（金汕嗪）3.0，泵推抗 （多少时间？）给予头孢地嗪针（金汕嗪）3.0，泵推抗 生素应用，将上述情况均已告知患者及其家属，表示理解， 同意手术，并签字于手术知情同意书。
甲状腺病程
首次病程记录2017.05.08 17:53患者张兴松，男，65岁，因“发现左侧颈部包块12天”于2017年05月08日09:09入院，其病史特点如下:1.患者张兴松，男，65岁，病程较短，起病隐匿；2.现病史：入院前12天，患者因体检发现其左侧颈部包块，无疼痛不适，偶有心悸，无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳等不适，无怕热多汗，无便秘，无易怒等情绪变化，为求进一步诊治至我院门诊，门诊以“左侧甲状腺占位”收入我科。
患者患病以来，患者精神、食欲尚可，大、小便正常。
3.既往史：17年前诊断为高血压，服用口服降压药物，具体药物不详，平素血压控制可，余未问及特殊病史。
4.查体:T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 153／93mmHg，患者面部对称无畸形，面神经功能未见明显异常，双眼未见突出，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈部未扪及肿大淋巴结，包块位于左侧颈部甲状腺区域，大小约2*2cm，质中，界清，活动度可，随吞咽上下移动，表面皮肤正常；心肺腹查体未见确切异常，双下肢不肿。
5.辅查: 2017-04-26我院彩超提示：1.左侧叶甲状腺弱回声结节（较大者），BI-RADS 4a类2.左侧叶甲状腺弱回声（较大者）BI-RADS 4类。
综上所述，考虑入院诊断为：左侧甲状腺占位，依据：患者老年男性，因体检发现左侧甲状腺结节，查体：包块位于左侧颈部甲状腺区域，大小约2*2cm，质中，界清，活动度可，随吞咽上下移动，辅助检查：彩超提示：左侧叶甲状腺弱回声结节（较大者），BI-RADS 4a类左侧叶甲状腺弱回声（较大者）BI-RADS 4类。
故考虑诊断。
鉴别诊断:单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿患者应有缺碘地区居住史，双侧甲状腺肿大，该患者不符合，可能性较小，但仍需检查甲功排除。
诊疗计划:普外科护理常规，普食，完善心电图，血常规、电解质、甲功全套、喉镜、颈部增强CT等相关检查，择期手术治疗。
医师签名: 田昊2017.05.09 09:03 张毅主治医师查房记录今日张毅主治医师查看患者后指出：患者老年男性，因体检发现左颈部包块，偶有心悸，无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳等不适，无怕热多汗，无便秘，无易怒等情绪变化，追问既往史无特殊补充，查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常，包块位于左侧颈部甲状腺区域，大小约2*2cm，质中，界清，活动度可，随吞咽上下移动，表面皮肤正常；辅助检查：肝肾功、电解质、大小便常规、感染标记物、肿瘤标记物等未见确切异常，颈部增强CT：1.甲状腺左侧叶密度欠均匀，请结合临床。
甲状腺结节病历模板
甲状腺结节病历模板患者基本信息：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系方式：____________________________就诊日期：____________________________11 主诉111 发现颈部肿块时间：____________________________ 112 颈部肿块性质：____________________________ 113 疼痛情况：____________________________114 伴随症状：____________________________1111 声音嘶哑：____________________________1112 吞咽困难：____________________________1113 呼吸困难：____________________________1114 其他：____________________________112 主要症状描述：____________________________1121 出现频率：____________________________1122 持续时间：____________________________1123 引发因素：____________________________1124 缓解方式：____________________________12 既往史121 有无甲状腺疾病史：____________________________ 122 有无颈部放射治疗史：____________________________ 123 有无家族甲状腺癌史：____________________________ 124 有无其他重要疾病史：____________________________ 1211 糖尿病：____________________________1212 心血管疾病：____________________________1213 肿瘤病史：____________________________1214 手术史：____________________________13 个人史131 生活习惯：____________________________132 职业暴露：____________________________133 饮食习惯：____________________________134 运动情况：____________________________1311 吸烟史：____________________________1312 饮酒史：____________________________1313 其他不良嗜好：____________________________ 14 体格检查141 一般情况：____________________________142 颈部视诊：____________________________143 颈部触诊：____________________________144 甲状腺功能状态：____________________________ 1411 体温：____________________________1412 血压：____________________________1413 心率：____________________________1414 呼吸：____________________________1421 甲状腺对称性：____________________________ 1422 颈部淋巴结肿大：____________________________ 1423 皮肤改变：____________________________15 辅助检查151 实验室检查：____________________________152 影像学检查：____________________________153 细胞学或组织病理学检查：____________________________ 1511 甲状腺功能测定：____________________________1512 甲状腺相关抗体检测：____________________________ 1513 血常规：____________________________1514 肝肾功能：____________________________1521 颈部超声：____________________________1522 CT/MRI：____________________________1523 核素扫描：____________________________1531 细针穿刺细胞学检查：____________________________ 1532 组织病理学检查结果：____________________________16 初步诊断161 甲状腺结节性质：____________________________162 可能的病因分析：____________________________163 需进一步排除的情况：____________________________17 治疗建议171 药物治疗：____________________________ 172 手术治疗：____________________________ 173 放射性碘治疗：____________________________ 174 定期随访计划：____________________________ 18 注意事项181 饮食注意事项：____________________________ 182 生活方式调整：____________________________ 183 定期复查项目：____________________________ 184 紧急情况处理：____________________________ 19 复查安排191 下次复查日期：____________________________ 192 复查项目：____________________________ 193 特殊注意事项：____________________________ 194 联系方式：____________________________ 195 复查地点：____________________________20 医生签名：____________________________201 日期：____________________________202 患者签名：____________________________ 203 日期：____________________________204 见证人签名：____________________________ 205 日期：____________________________。
陈运连左甲状腺肿物住院病历
中山大学附属第五医院住院病历形，质地中等，与周围组织分界清楚，无疼痛及吞咽困难，无发热、畏寒，无声嘶、无多食、易饥、多汗，双手无震颤，无情绪异常，无多饮、多食、体重减轻。
患者一直未予任何处理。
近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势，肿物大小约4.0×4.0cm，性质基本如前，现患者为行进一步诊治入我院门诊，门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。
近期以来无头晕、心悸，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，大小便如常。
患者近期体重无明显改变。
既往史：10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术（具体不详），术后恢复良好；否认“结核，伤寒”等急慢性传染病史，否认“糖尿病、高血压、冠心病”等病史，否认有食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
无重大外伤史及输血史。
个人史：出生并生长于原籍，后于珠海打工，无烟酒等不良嗜好。
否认有疫水、疫区接触史，平时生活规律，无重大精神创伤史。
月经婚育史：13（4-5/28-30）LMP：2010-2-25，平素月经规律，量中等，色暗红，不含血块，无痛经，未见异常分泌物。
已婚已育，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族中类似疾病者，否认有家族性遗传性疾病病史及精神病患者。
体格检查T: 36.6℃ R: 20 次/分 P：80次/分 BP:100/60mmHg 发育正常，营养尚可，神志清楚，表情自如，步态正常，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄第1页姓名：陈运连科别：普外四床号：5 住院号：028915染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅外观无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏。
鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，悬雍垂居中。
颈部检查详见专科情况。
胸廓对称，无桶状胸，呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐。
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首次病程记录李菊花，女，41岁，因“发现颈前区肿物11天”于2014年8月11日上午8时由门诊步入病房。
病理特点：1、中年女性，否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术外伤史，否认有输血史。
2、11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽上下移动，偶有吞咽不适感。
3、查体体温：36.4摄氏度脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：115/75mmHg 发育正常，营养中等，神清语明，表情自然，查体合作。
甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
4、门诊超声提示”甲状腺左叶囊实性占位。
初步诊断：甲状腺左叶占位诊断依据：1：发现颈前区肿物11天2：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
3：甲状腺彩超提示：甲状腺左叶囊实性占位。
鉴别诊断：1：甲状腺癌：可表现为甲状腺甲状腺内肿块，质地较硬而固定、表面不平，腺体在吞咽时上下移动小，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。
而且甲状腺癌多由颈淋巴结肿大，肿块多有短期内迅速增大病史。
但此患者无以上表现。
2：继发甲亢：可表现为甲状腺内肿块，伴有性情急躁、容易激动、失眠、俩手震颤、怕热、多汗、食欲亢进及消瘦等。
基础代谢率测定多增高。
血清T3 T4增高。
而此患者无以上临床表现。
甲状腺功能测定T3 T4正常值范围。
诊疗计划：1：二级护理2：普通饮食3：完善相关化验及检查4：如无手术禁忌择日手术治疗现病史11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。
无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。
未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺左叶以囊实性为主的囊实性占位。
门诊以甲状腺占位收入院。
病案小结李菊花，女，41岁。
因发现颈前区肿物11天入院。
11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小如鸽卵，偶有吞咽不适感。
无疼痛，无发热及寒战，无心慌及呼吸困难。
未经治疗，门诊以甲状腺占位收入院。
查体：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及以大小约2*3cm肿物，质韧，边界清，互动度好，表面光滑，无触痛。
甲状腺彩超示：甲状腺左叶囊实性占位。
2014年11月9日11:00 XXX主任医师查房患者女性，30岁。
因“发现颈前区肿物4天”入院，诊断为“甲状腺右叶占位”。
4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。
无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。
未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实质性团块。
今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。
病程中饮食、二便正常，体重无明显变化。
既往健康，无肝炎结核等传染病史。
查体：体温：36.9℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg 甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及大小约2*2cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
心律齐，无杂音，双肺无干湿啰音，腹部平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。
甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实性占位。
确定诊断：甲状腺右叶占位。
分析：甲状腺肿块以结节性甲状腺肿较为多见，但短期内肿物增大才被患者发现，不能排除甲状腺癌。
环境缺碘士引起单纯性甲状腺肿的主要因素。
高原、山区土壤中德碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足，因此，我国多山各省的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”由于碘的摄入量不足，无法合成足够量的甲状腺素，便反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。
时间延长后可形成结节性甲状腺肿，其中以女性较为多见。
结节性甲状腺肿可激发甲亢，也可发生恶变。
治疗计划：完善相关术前检查和准备明日手术。
术前小结2014年9月11日术前小结简要病情：患者王晶华，女，41岁。
2014年9月11日入院，患者发现颈前区肿物11天，偶有吞咽不适感。
目前查体体温：36.4摄氏度，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg，甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小2*3cm 肿物，肿物质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
甲状腺彩超提示:甲状腺左叶囊实性占位。
诊断：甲状腺左叶占位。
入院后完善相关检查，拟于明日手术。
术前诊断：甲状腺左叶占位拟行手术：甲状腺左叶切除术拟行麻醉：全麻手术指征：甲状腺占位较大偶有吞咽不适感，无手术禁忌。
术中术后可能发生的问题及预防措施：（1）麻醉意外--麻醉科交代（2）术后声音嘶哑、饮水呛咳、音调降低、术后抽搐--术中轻柔操作（3）术后甲减--术后口服优甲乐（4）术后抽搐--避免损伤甲状旁腺（5）术后复发术后首次病程记录2014年11月11日11:30 术后首次病程记录患者今日9：00在局麻下行“甲状腺右叶全切除及峡部切除术”，先行“甲状腺右叶切除术”后行“峡部切除术”，术后并留置颈部引流一枚，术中失血约30ml，术中输液1100ml，术后回房血压132/90mmHg，术后继续补液2500ml，注意颈部引流性状和量，注意血压、脉搏及切口有无渗血等。
现病人意识清晰，生命体征平稳，无创口渗血。
术后查房2014年11月11日8:00 XXX主任医师查房患者女性，30岁。
诊断为“甲状腺右叶占位”，行“甲状腺右叶全切及峡部切除术”术后第1天，目前轻度切口痛，无声音嘶哑、无饮水呛咳、无抽搐等。
颈部引流管引出少许洗肉水样液。
查体：体温：37.4摄氏度，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：120/75mmHg沃斯特克氏征阴性，心律齐，双肺无干湿啰音，腹平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。
确定诊断：甲状腺右叶占位。
治疗计划：给予对症治疗。
手签：2014年11月12日患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第2天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。
颈部引流引无液体引出，尿管引出约800ml黄色尿液。
查体：体温：36.9℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。
治疗计划：给予对症治疗，二级护理，拔出颈部引流及尿管。
手签：2014年11月13日患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第3天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。
查体：体温：36.9℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg 面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。
鉴于目前无并发症出现给予对症治疗。
2014年11月15日8:00 XXX主任医师查房生命体征平稳，无切口痛，切口无红肿、渗出，无声音嘶哑、无饮水呛咳，无肢体麻木和抽搐。
查体：体温：36.9℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无啰音，服软平坦，无压痛，肝脾未触及，下肢无浮肿。
患者今日要求出院，出院后口服优甲乐，定期复查甲状腺功能。
沟通记录患者诊断“甲状腺左叶占位”目前给予入院完善相关化验和检查，如无禁忌给予手术治疗。
如患者术后病理为结节性甲状腺肿，合作医疗限价为3500，超过部分不给于核销。
入院治疗期间不允许离开病房，否则合作医疗检查时视为挂床，入院一切费用不给予核销。
入院治疗期间可出现情况：1：心脑血管意外。
2：术后声音嘶哑、饮水呛咳、音调变低。
3：术后抽搐。
4：术后甲减。
5：术后窒息死亡。
6：术后复发。
7：二次手术。
8：其他不可预知情况通过医生和患者及家属沟通，患者及家属对以上病情变化已十分清楚，对出现任何情况都能接受，并表示会积极配合治疗。
手术记录全切术患者步入手术室，平卧手术台上，气管插管全麻后待麻醉满意后，肩下垫枕，术区常规消毒铺巾，在胸骨切迹上俩横指，顺皮纹方向做领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵开切口上下缘，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。
切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
甲状腺左叶肿大，内见一结节大小2*3cm，质韧，边界清，包膜完整，术中决定行甲状腺左叶切除及峡部切除术，分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离、切断并结扎右甲状腺中静脉，分离甲状腺下极，切断并结扎左甲状腺下极各分支血管，离断峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除甲状腺左叶全部腺体，严格止血，并留置颈部胶管引流一枚。
温盐水冲洗，清点器械纱布对数后缝合，术毕。
病人安返病房。
手术同意协议书手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2.麻醉意外、心脑血管意外3.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4.术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5.喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）6.术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）7.术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8.术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9.术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）11.术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）11.甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）12.术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13.切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14.远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16.膈神经损伤致膈肌麻痹17.远隔器官功能意外及脑供血失常出院记录该患因“发现颈前区肿物4天”门诊以“甲状腺占位”收入院。
4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。
无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。
未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实质性团块。
今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。
病程中饮食、二便正常，体重无明显变化。
甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及以大小约2*2cm肿物，质韧，边界清，活动度好，表面光滑，无触痛。
甲状腺彩超示：甲状腺右叶实性占位。
治疗经过：入院后给予入院常规化验和检查，给予相关术前准备，行“甲状腺右叶全切及峡部切除术”术后对症治疗，症状缓解。