出院记录及出院前病程记录的书写要求
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名：,,,,,性别：,,,年龄：,, 职业：,,,,科室：,,,,,床号：入院时间：,,,年,,月, 日, 时, 分,,为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：,,,年,,月, 日, 时, 分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
,, 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
,,有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
,,缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
,,主治医师：,,,,,,,,,,,,,,, 住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
病程记录书写要求
病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。
为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。
2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。
•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。
•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。
3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。
•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。
4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。
•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。
•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。
5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。
•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。
6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。
•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。
结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。
医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
24小时内入出院记录书写要求及格式要求
24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
(二) 在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名: 李××职业: 学生性别: 男人院时间:xx-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。
也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断: 右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2.择期手术。
王××附：表格式24小时内入出院记录X X 医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录（书写要求）（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？号。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
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出院记录及出院前病程记录的书写要求
公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
X X X人民医院
出院记录
(书写要求)
（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案
号：
姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：
入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院
时间一致，可
与首页入院时
间不一致）
出院时间：年月日时分
入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：
说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出
院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院
诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、
医师签名等。
1.出院记录的书写要求。
出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医
师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签
名（内容书写要求详见上表）。
对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报
时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，
同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。
检验检查结果回归后应及时入病
历。
2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容
包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
具体如下：
(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。
(2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。
(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
(4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。
3. 自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。
书写范例：
2011年4月25日 8：30
今日××主治医师查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋症状，夜间平卧后症状加重，入睡困难，查体：体温38.1℃，心率87次/分，呼吸25次/分，血压135/80mmHg，神智清楚，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸粗，双肺可闻及哮鸣音，双肺底可闻及少量湿罗音，双下肢轻度指凹性水肿。
患者目前肺部感染仍存在，伴有心衰症状。
今日患者要求出院，××主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项，继续××药物抗感染、××药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示后果自负，内容详见关于自动出院的谈话记录。
××主治医师指示，患者今日办理出院手续。
4.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。
自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。