出院记录及出院指导
出院指导
脊柱外科
一、出院指导内容
包括饮食、用药、活动与休息、定期复 查、特别指导、功能锻炼、再次就医等 内容。
二 、出院指导的方法
护士熟悉患者病情，熟悉患者的知识文 化水平，能够有目的、针对性地对患者 进行出院指导，出院指导的对象不仅是 患者，还要求家属同时参加，这样在患 者出院后，既有人监督和帮助，又能够 及时得到鼓励和支持，提高了患者恢复 健康的积极性，增加了康复训练的准确 性，并采用让患者复述、解释的方法。
4、正确搬物姿势：提物拣物时可下蹲， 避免腰部弯曲负重 5、定期（1-2个月）复查X片，了解内 固定有无移位及骨折愈合。
脊柱侧弯出院指导
1、手术后两周伤口拆线，四周后可扶 患者坐起，给予支架固定后鼓励患者下 地活动，指导患者多做四肢活动，避免 做躯体侧屈、扭转、弯腰等动作。活动 强度应循序渐进，避免疲劳，同时注意 观察有无呼吸困难、腹胀等支架综合征 症状
颈椎病病人出院指导
6、保持正确的工作体位：应避免过于 低头，特别是“埋头”工作的人群应隔 时调整颈部姿势，并适当活动颈部。这 样有助于促进颈部的血液循环，加强局 部肌力，保持颈椎的稳定性。乘车时抓 好扶手，系好安全带，以防紧急刹车扭 伤颈部。 7、三个月、半年、一年定期复查。有 不适随时来医院检查。
腰椎间盘突出院指导
3、恢复期保持正确的站立、行走、坐位及劳 动姿势，保持腰部直立，经常变换体位，避 免长时间同一姿势，减少腰椎慢性劳损的发 生 4、行单纯腰椎间盘突出摘除术的患者三周后 佩带腰围逐步离床活动，并继续带腰围3个月 左右；行腰椎间盘突出摘除加内固定的患者 一个月后带支架逐步下床活动，并继续带支 架3个月左右。支架和腰围在睡觉时可取下。 并尽量在久坐和弯腰负重时使用保护腰部。
患者出院指导
住院病人出院指导
1、主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。
出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。
2、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。
3、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。
针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。
4、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明进，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。
5、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。
6、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行指导。
7、病人医嘱出院，护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。
8、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士姓名留给患者，有事便于联系。
出院指导（合集5篇）
出院指导（合集5篇）第一篇：出院指导急诊综合科出院顾客温馨提示尊敬的顾客，您在我科住院，经过一段时间治疗，已临床康复出院，感谢您在住院期间对我们工作的支持与配合。
但疾病的完全康复分为在医院的治疗期与出院后的康复期，故在出院后您可能碰到一些与疾病康复相关的问题，现在我们为您提供这方面的知识和一些注意事项与建议，希望对您有所帮助，并衷心祝愿您身体健康！活动与休息1、出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所，以免因抵抗力低下而诱发感染。
2、养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8小时。
正确用药1、请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。
2、用药物若有异常反应请及时就诊。
饮食与营养1、养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。
2、胃肠道、肝、胆、胰、溃疡病患者、高脂血症、冠心病、消耗性疾病及外科手术后的病人，要注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。
3、进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。
用餐提倡分餐制。
4、保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗口腔或牙齿疾病。
自我保健与复查1、疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康，多听轻松愉快的音乐，适当参加社会活动。
阅读有关疾病保健的杂志、书籍、增加自我保健知识。
身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。
1、您康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。
若有不适，应引起重视，及时就诊。
复诊与联系1、我们为急诊综合科，由于出院顾客相对病种较多，以上建议不一定完全适合于您，如果您有相关自己疾病的知识需要咨询与了解，欢迎您随时来电，我们的咨询电话24小时为您开通，电话号码：0571－83865999。
2、当然如果您在出院后出现新的身体不适或有明显病情改变，我们建议您最好能及时来院复诊，以免耽误您的病情。
出院记录及出院指导
注意观察身体 状况，如有异
常及时就医
后续治疗方案及建议
药物治疗：根据病情需要，遵医嘱 按时服药
生活方式调整：保持健康的生活方 式，如饮食、运动等
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复查计划：按照医生建议的时间进 行复查
心理支持：如有需要，寻求心理支 持或心理咨询
出院指导
第四章
日常护理及注意事项
保持伤口清洁干燥，避免感染
第一次随访：出院后一周内
第三次随访：出院后三个月
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第二次随访：出院后一个月
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第四次随访：出院后六个月
随访方式及联系人
电话随访 家庭访视 邮件联系 医疗机构随访
随访内容及目的
随访时间：出院后定期进行随访，如每周、每月或每季度 随访方式：电话、邮件、面对面等方式 随访内容：了解患者出院后的病情状况、用药情况、康复进展等 随访目的：评估治疗效果，调整治疗方案，提供康复指导，预防复发和并发症
避免暴饮暴食， 遵循少食多餐的 原则
康复训练及锻炼建议
康复训练：根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括关节活动、肌肉 力量训练等。
锻炼建议：鼓励患者进行适当的体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，以增强体质， 提高免疫力。
注意事项：在康复训练和锻炼过程中，应注意避免过度疲劳和受伤，如有不适，应及 时就医。
定期复查：出院后应定期到医院复查，以便及时了解身体恢复情况，调整康复训练和 锻炼计划。
心理调适及情绪管理
保持积极心态，面对疾病和治疗的 挑战
寻求社会支持，与家人和朋友保持 联系
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学会放松技巧，缓解焦虑和压力
出院记录
（1）用药指导：
（2）饮食与营养指导：（饮食、运动、康复计划、切口护理、何种情况应紧急就诊）
（3）疼痛与康复指导：
（4）出院后去处：☐回家☐当地医院☐上级医院☐其它_____
出院时交通工具：☐不需要协助☐需要协助随诊：☐否☐是周期：___________科室
需要紧急医疗的情况：________
主管医生姓名：主管医生电话：
门诊电话：病房电话：
主管医生签字：签字时间：年月日时分
医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详细的说明，及时解答了相关问题，我完全理解上述情况。
患方签字：签字日期：年月日时分
姓名：___________年龄：_______性别：_____婚姻：________床号：______
出院记录
科别：______________________ ID号：________________
入院日期：出院日期：住院天数：天
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：（病情变化；检查治疗经过；主要用药；手术、操作时间、名称；病理结果；辅助检查；并发症或不良反应；存在问题等）
出院诊断：
治疗效果：
出院情况：（出院时患者症状、体征及辅助检查；切口愈合情况；引流管、石膏及拆线情况等）
出院小结 出院记录
出院小结出院记录出院小结患者姓名：X 性别：男年龄：60岁入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主要诊断：1. 冠心病（ACS）；2. 心力衰竭；3. 高血压；4. 腺癌。
入院时患者主要症状为胸闷、心悸、活动后气短加重，并伴有心绞痛。
入院后，经过详细病史询问、体格检查及相关检查，患者被诊断为冠心病（ACS）。
进行心肌酶谱、心电图及冠脉造影等相关检查，结果支持了此诊断。
根据患者情况，采取了以下治疗措施：控制疼痛、稳定心血管状态、改善心功能、抗凝治疗等。
在这一过程中，患者症状得到缓解，心电图示ST 段恢复正常，血流动力学稳定。
进一步的检查及与多科室协作后，患者被发现伴有心力衰竭。
经过充分的尿液、血液检查，并进行了多普勒超声心动图检查等，确定了心功能减退的诊断，调整了治疗方案。
在电解质平衡及水盐调控、容量管理、药物治疗等方面进行了综合治疗。
患者心功能逐渐恢复，体力活动耐受度明显提高。
患者同时患有高血压，根据血压水平及相关检查，确诊为高血压，并通过合理用药控制患者的血压，血压稳定在合理范围内。
另外，患者还被病理学发现患有腺癌。
在此期间，患者接受了其他科室的治疗，在腺癌的治疗中，我们积极参与并提供相应治疗的支持，确保治疗的顺利进行。
治疗过程中，患者配合治疗，积极参与康复训练。
患者病情得到有效控制，症状明显改善，生命体征稳定，病情控制良好。
并在医生的指导下接受相关的家庭护理指导，以适应日常生活的需要，并了解相关的合理用药知识。
出院建议：1. 坚持药物治疗：患者需长期服用抗心绞痛及抗高血压药物，控制血压和症状；2. 注意饮食调理：限制胆固醇及氯化钠摄入，保持体重，避免过度饮食；3. 合理活动：适量参与体力活动，但不过度劳累，根据身体状况调整运动强度；4. 规律复诊：患者需按时复诊，定期检查心电图、心脏超声、血压及血液检查等项目；5. 康复锻炼：根据个体情况，进行适当的康复锻炼，提高体力和心功能；6. 注意生活方式：戒烟、限制酒精摄入，避免过度紧张与焦虑。
出院指导与随访管理制度
出院指导与随访管理制度一、出院指导1.出院指导的内容（1）疾病知识：向患者介绍其所患疾病的病因、病程、临床表现、预防和治疗方法等相关知识。
（2）用药指导：针对患者的疾病特点和治疗方案，详细告知患者所需药物的名称、使用方法、剂量以及可能出现的不良反应。
（3）饮食指导：根据患者的病情、体质和饮食习惯，制定合理的饮食计划，指导患者合理搭配食物，避免不良饮食习惯对疾病康复造成的不利影响。
（4）生活方式指导：指导患者改善生活习惯，如合理作息、适度运动、戒烟限酒、心理调适等，促进健康恢复。
2.出院指导的方式（1）口头指导：由医生或护士亲自向患者进行讲解，确保患者能够理解和掌握相关知识。
（2）书面指导：为患者提供出院指导手册或宣教资料，使患者能够随时查看和回顾相关知识。
（3）图文指导：通过图片、图表等形式向患者展示疾病知识和健康管理方法，提高患者的学习兴趣和吸收能力。
二、随访管理1.随访服务的对象（2）慢性病患者：对于慢性病患者，医疗机构应该建立长期随访计划，定期与患者沟通，了解患者的病情发展，及时调整治疗方案和生活指导。
2.随访内容和方式（1）康复情况：随访人员应该询问患者的康复情况，包括疾病症状是否缓解、药物是否按时服用、生活方式是否有改善等方面。
（2）生活指导：根据患者的康复情况和生活习惯，向患者提供针对性的生活指导，如合理膳食、适度锻炼、心理调适等。
（3）健康宣教：定期向患者提供健康宣教，加强患者的健康管理和预防意识。
（4）治疗调整：根据患者的病情发展，及时进行治疗调整，并向患者解释原因和目的。
三、随访管理制度的建立与完善1.建立随访档案：对于每一位出院患者或慢性病患者，建立详细的随访档案，记录患者的个人信息、疾病诊断、治疗方案、随访记录等内容。
2.制定随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定随访计划，并明确随访的频率、方式和内容。
3.培训随访人员：对医生、护士等随访人员进行培训，提高其随访技能和沟通能力。
日间病房出院记录
日间病房出院记录引言概述：日间病房是一种特殊的医疗服务模式，旨在为需要短期治疗或者手术的患者提供高效便捷的医疗服务。
本文将详细介绍日间病房出院记录的内容和格式，以及其在医疗管理中的重要性。
一、患者信息1.1 患者基本信息在日间病房出院记录中，首先需要明确患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医护人员对患者进行准确的识别和联系。
1.2 病情描述接下来，需要详细描述患者的病情。
包括病症的起始时间、主要症状、病情发展过程等。
这些信息有助于医护人员对患者的病情进行评估和了解。
1.3 诊断结果在日间病房出院记录中，还需要列出患者的诊断结果。
包括主要疾病名称、病情严重程度等。
这些信息有助于医护人员对患者的治疗方案进行制定和调整。
二、治疗过程2.1 治疗方案在日间病房出院记录中，需要详细描述患者的治疗方案。
包括使用的药物、治疗方法、手术操作等。
这些信息有助于医护人员对患者的治疗过程进行跟踪和评估。
2.2 治疗效果接下来，需要记录患者的治疗效果。
包括病情的变化、症状的缓解程度等。
这些信息有助于医护人员对患者的治疗效果进行评估和总结。
2.3 不良反应及处理在日间病房出院记录中，还需要记录患者在治疗过程中浮现的不良反应及处理情况。
包括药物过敏、手术并发症等。
这些信息有助于医护人员对患者的治疗安全进行评估和改进。
三、护理措施3.1 护理过程在日间病房出院记录中，需要详细描述患者的护理过程。
包括患者的饮食、卫生、歇息等情况。
这些信息有助于医护人员对患者的护理效果进行评估和调整。
3.2 护理效果接下来，需要记录患者的护理效果。
包括患者的身体状况、心理状况等。
这些信息有助于医护人员对患者的护理效果进行评估和改进。
3.3 护理建议在日间病房出院记录中，还需要给出患者的护理建议。
包括日常生活注意事项、康复锻炼建议等。
这些信息有助于患者在出院后继续进行有效的自我护理。
四、出院指导4.1 用药指导在日间病房出院记录中，需要给出患者的用药指导。
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出院指导
1、饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、 低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。 2、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪 稳定，保证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻 炼，应选择一些轻松的有氧运动，如散步。术后一个月 内避免重体力劳动。 3、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料 应保持干燥，如有渗血、渗液，要及时到医院换药。正 常切口拆线后1周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周 后可沐浴。内衣选择柔软、宽松、全棉的衣服。 4、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。
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出院医嘱书写规范
出院记录
• 出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况 的总结，应当在患者出院前24小时内完成， 若因患方原因当日或紧急出院时应予出院 后24小时内完成。内容包括入院情况、入 院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、 出院医嘱。
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出院记录注意事项
• 必须有记录日期，有主诉并与入院记录保持一致， 有入院时间、出院时间、住院天数。
• 必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要 体征和入院时实验室检查报告），尽量与入院记录 保持一致，为入院诊断提供依据。
• 入院诊断（中西医）。
• 入院后的诊疗过程、出院时的一般状况及查体
• 出院诊断（中西医）
• 出院医嘱
• 注意转科病人在入院后的诊治过程记录中需要记录 转科前后的主要情况，记录转科的原因。
• 入院诊断和出院诊断需要与入院记录、首页保持一
致。
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出院医嘱
• 包括出院带药及出院指导
• 出院带药应写明名称、服用剂量、服用方 法及服用疗程
• 出院指导应包含本次住院主病的饮食、生 活的注意事项、需要复诊与否和复诊的具 体时间、带引流管的注意事项、是否建议 择期再住院手术或二次手术等等
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阑尾切除术出院指导
• 保持切口清洁，术后一周左右拆线 • 注意生活规律，忌暴饮暴食，近期饮食营
养易消化，保持大便通畅 • 适当活动，1个月内避免重体力劳动及剧烈
活动。 • 如出现腹痛、腹胀，发热等症状及时就诊。
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急性胰腺炎出院指导
• 正确认识胰腺炎易复发特性，强调预防复发的重要 性，积极消除诱发胰腺炎的因素
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肠梗阻患者出院指导
• 注意饮食卫生，多吃易消化的食物，忌食 生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴饮暴 食
• 进食后不宜做剧烈运动
• 保持大便通畅，特别是老年人及肠功能不 全者
• 如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便 停止，请及时就诊
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腹外疝术后出院指导
• 出院后一周逐步恢复日常活动，3个月避免提 重物、剧烈运动和重体力劳动，如登山、骑
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胆囊切除术出院指导
• 合理饮食，定时进餐，以低脂肪，低胆固醇，清淡易消 化为原则，忌暴饮暴食，辛辣刺激性食物，忌烟酒，咖 啡，浓茶，肥肉，动物内脏，蛋黄等，尽量用植物油， 适当进食高蛋白食物，如瘦肉，鸡肉等。
• 胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐步 减少，如持续存在或腹胀、恶心呕吐、黄疽、白陶土样 便、茶色尿液、全身不适或伤口红、肿、热、痛等症状， 应及时到医院检查。
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肠道造瘘口患者出院指导
• 穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰 带对造口的压迫。
• 肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改 变，因此，不必限制饮食。
• 在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重 返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免 形成造口旁疝或造口脱垂等。
• 平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太 极拳等，但避免剧烈的运动。
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出院指导
5、带引流管出院：避免过度活动，勿拉拽 引流管，避免引流管脱出；衣服应宽松柔软， 勿使引流管受压、打折；保持局部清洁干燥， 用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴；每1-2天 更换引流袋，定期（2周-1月）复诊；若出 现引流口渗液、引流管脱落、堵管、腹痛、 发热等应立即就诊，变化随诊。
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• 肥胖者控制体重。
• 适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内 勿提重物。
• 带T管出院：应尽量穿宽松柔软的衣服避免引流管受压；
沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的
机会。避免过度活动，以免牵拉T管而至其脱出。每天更
换引流袋一次，并记录引流液的颜色、量、性状。若发
现引流液的异常或身体不适等，应及时就医。
持大便通畅，防止便秘。
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肠道造瘘口患者出院指导
• 穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰 带对造口的压迫。
• 肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改 变，因此，不必限制饮食。
• 在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重 返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免 形成造口旁疝或造口脱垂等。
• 平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太 极拳等，但避免剧烈的运动。
• 合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物； 高脂血症者建议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆 源性胰腺炎者建议择期手术
• 若再次出现上腹剧烈疼痛应及时就诊 • 出院后4-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强
锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅 • 做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖
啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、 易消化的饮食，促进病人的康复
自行车、上下楼梯、跑步等，因为使用的补
片需3-6个月后才能和人体组织完全融合。
• 出院后平时生活饮食要有规律，注意保暖， 避免感冒和咳嗽；有吸烟史的病人注意戒烟，
避免过度紧张和疲劳，一周后来院复查。
• 伤口周围局部组织隆起是手术创面和非细菌 性炎症反应，三个月后基本正常。
• 术后多进食蔬菜水果，含纤维多的食物，保