出院记录持续改进记录
院感质量持续改进
整改措施
1.医疗废物登记本按时由中午班交出登记,办公班负责检查. 2.患者出院后责任护士对床位进行终末消毒处理,并对病房进行紫外线消毒. 3.对未进行消毒体温计找出责任人给予相关知识培训. 4.中午班上交垃圾时及时检查,与收取废物的工作人员进行交接.
跟踪评价
1.检查医疗废物登记本能按时登记,无遗漏. 2.出院后床单位已按时行终末消毒处理,并罩床罩.
第四周:中午班配药未填写配药时间及配药人. 1.护士巡视不到位不仔细. 2.药品乱放,未按规定进行放置. 3.消毒处理概念不清. 4.中午班的工作不认真.
整改措施
1.加强对患者的巡视,与家属做好沟通配合.有静脉留置针的患者给予适当的保护性措施如穿松紧适宜的丝袜保护. 2.专人(张媛媛)负责服药车的管理,对备用药及时分类并有包装盒. 3.用完监护仪后用含氯消毒液擦拭,按规定放置备用. 4.中午班配药后及时填写配药人姓名和配药时间.如发现两次以上纳入指控.
项目 存在问题
原因分析
神经内科（2）院感质量持续改进记录
第一周:医疗废物登记本签名不及时,有漏签现象. 第二周:患者出院后,终末处理不彻底,未行含氯消毒液擦拭,未罩床罩. 第三周:有部分护士在测完体温后将体温计直接放入消毒备用盒内未消毒. 第四周:医疗废物无标识贴 1.对登记签名不及时. 2.对终末消毒处理知识不全. 3.消毒概念不清 4.对贴标识贴的重要性认识不够.
整改措施
1.消毒凝胶用完后及时更换,每个责任组各自检查. 2.组织全科人员学习标准预防的相关知识. 3.及时分类封存垃圾贴标签,上交.由中午班负责落实. 4.拔针后交代患者正确的按压穿刺点方法(竖着血管走形压,压三分钟,勿揉)
跟踪评价
1.四个责任组的治疗车都备有消毒凝胶. 2.提问杨少宁,廖开心标准预防的相关知识,回答较全面. 3.垃圾管理规范,按时上交垃圾无过满现象. 4.检查5名患者按压穿刺点的方法均正确,无出血,床单清洁无污染.
提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案
提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种持续改进的管理方法，旨在提高效率和质量。
要提高出院病案7天回收率，可以按照以下PDCA的步骤进行持续改进：1. 计划（Plan）：-设定目标：确定出院病案7天回收率的目标，例如提高到90%。
-定义指标：明确衡量回收率的指标，例如准时回收的病案数量/总出院病案数量。
-制定计划：制定提高回收率的具体计划和行动步骤，包括改进流程、培训医护人员、提供更好的通信工具等。
2.执行（Do）：-实施计划：按照制定的计划进行实施，确保所有行动步骤得到正确执行。
-建立跟踪系统：建立一个跟踪系统来记录回收率的数据，包括准时回收的病案数量、回收的原因、改进措施的效果等。
-培训医护人员：提供相关培训，使医护人员了解重要性，改善回收率的方式和技巧。
3. 检查（Check）：-收集数据：收集回收率数据，分析并比较不同时期的数据，了解回收率的情况和变化。
-分析问题：分析数据，找出造成回收率下降或不达标的问题，例如迟缓的流程、通信问题、人员培训等。
-找出根本原因：通过分析问题，找出造成回收率下降的根本原因，例如缺乏有效的沟通和协调机制。
4. 行动（Act）：-制定改进措施：根据对根本原因的理解，制定相应的改进措施，例如优化流程、改善通信、加强培训等。
-实施改进措施：将改进措施纳入正常流程，确保全员执行。
-跟踪和监控：持续跟踪回收率的数据，监控改进措施的效果，及时调整和改进。
此外，还可以考虑以下改进措施来提高出院病案7天回收率：-流程优化：分析整个回收流程，找出潜在的瓶颈和改进空间，并进行优化。
例如缩短审核流程、提高通信效率等。
-强化内部协作：加强医院内部各个部门的协作，建立良好的沟通机制和信息共享平台，确保信息的准确和及时传递。
-提供必要的培训：为医护人员提供相关培训，使他们了解重要性并掌握回收病历的技能，同时提供必要的技术支持，如电子病历系统。
出院病历持续改进措施
出院病历持续改进措施1. 引言出院病历是医院医务人员对患者在住院期间的疾病情况、诊断治疗情况以及出院医嘱等进行记录的重要文书。
优质的出院病历对于患者的治疗效果评估、住院费用结算、医疗质量管理等方面具有重要意义。
然而，目前在出院病历的编写过程中，仍存在一些问题，如信息不完整、书写不规范等。
为了提高出院病历的质量，本文将探讨一些出院病历持续改进措施。
2. 出院病历的改进措施2.1 确保信息完整出院病历作为一份重要的医疗文书，必须包含患者的基本信息、疾病的主要诊疗过程、治疗效果评估以及出院医嘱等内容。
因此，为了确保信息的完整性，医务人员需要严格按照规定的格式和要求来填写出院病历，并对其进行核对。
2.2 规范书写格式出院病历的书写格式应符合一定的规范，以提高其可读性和可理解性。
医务人员在填写出院病历时，应注意以下几点： - 使用清晰明了的字体和字号； - 段落分明，使用适当的标题和标点符号； - 避免使用缩写词和专业术语，尽量使用通俗易懂的语言； - 逐句书写，避免错误的拼写和语法错误。
2.3 引入电子病历系统传统的纸质病历存在信息丢失、难以存储和传输等问题，为了解决这些问题，可以引入电子病历系统，将出院病历以电子形式进行管理。
电子病历系统可以提供强大的数据存储和查询功能，同时减少了纸张的使用，有助于提高工作效率和节约资源。
2.4 增加规范培训为了提高医务人员的出院病历编写能力，医院可以增加规范培训的内容。
培训可以包括出院病历的格式要求、规范书写的技巧以及常见错误的避免等方面。
通过培训，可以加强医务人员的意识和能力，提高出院病历的质量和规范性。
2.5 定期质量评估为了持续改进出院病历的质量，医院可以制定定期的质量评估计划。
通过对出院病历的抽查和评估，可以发现问题，了解医务人员的表现，并提供针对性的反馈和指导。
定期质量评估还可以为医院的医疗质量管理提供参考和依据。
3. 总结出院病历的质量对于医疗工作的有效开展具有重要影响。
出院病历质控目标及持续改进措施
出院病历质控目标及持续改进措施引言病历是医疗机构对患者进行医疗服务时，记录、评估和沟通的重要工具。
病历质量的好坏关系到医疗行为的安全性和质量，对医院和医生来说都具有重要意义。
出院病历是患者治疗过程的重要总结，对于患者的后续治疗和康复具有重要的参考价值。
为了保证出院病历质量，需要制定质控目标，并采取持续改进的措施。
质控目标出院病历的质控目标主要包括以下几个方面：1. 完整性出院病历应当包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、手术记录、用药情况、病程记录等相关内容。
质控目标是确保病历能够全面、准确地记录患者的病情和治疗过程，以便后续医疗团队能够对患者进行综合评估和治疗。
2. 准确性出院病历中的诊断、手术记录、用药情况等应当准确反映患者的真实病情和治疗过程。
质控目标是确保医生在记录病历时要做到客观、详细、准确，避免错误、模糊或不当的表述。
3. 规范性出院病历应当符合医疗行业的规范和相关法律法规要求。
质控目标是确保医生在记录病历时能够按照规定的格式、用词和术语，遵循标准化的操作流程。
4. 可阅读性出院病历应当清晰、易读。
质控目标是确保病历的文字清晰可辨，排版合理，方便医生的阅读和理解。
5. 保密性出院病历是患者个人信息的重要组成部分，质控目标是确保患者的个人隐私信息不泄漏，病历的访问和使用需要符合相关法律法规的要求。
持续改进措施为了保障出院病历的质量，医院应采取以下持续改进措施：1. 编写规范和模板医院应制定统一的出院病历编写规范，明确病历中需要包含的内容和格式要求。
同时，还可以开发病历模板，让医生在填写病历时有更明确的指导。
2. 进行培训和教育医院应定期开展出院病历质控培训和教育活动，提高医生对出院病历质量重要性的认识，加强医生的专业知识和技能培训，提高病历编写的准确性和规范性。
3. 引入电子病历系统引入电子病历系统可以提高病历的完整性、准确性和规范性。
电子病历系统可以强制要求医生填写必填项，提醒医生填写遗漏的内容，并提供标准化的术语和模板，方便医生编写病历。
临床医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施)
20XX年度医疗质量与安全—⅞王里及持续改进记录临床科室（医疗质量与安全管理具体措施）市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求一、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。
二、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标e三、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。
四、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在"医疗质量与安全管理与持续改进记录表"上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
五、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题"结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印“医疗质量与安全控制内容及存在问题"汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在"医疗质量与安全管理持续改进记录表"上（见附表2）。
六、每季行政查房后，各科室针对"医疗质量与安全控制存在问题",二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。
同时把"医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收七、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）。
八、科室建立资料盒：1、质控资料①-书籍①常规②诊疗规范③操作指南④病历书写规范等专业书籍。
2、质控资料②—各项制度医院、科室各项相关规章制度3、质控资料③—培训资料①各项培训资料②医务科、质控科每年下发文件③质控纪要等4、质控资料④-环节质量①职能科室监管一职能科室检查反馈资料（包括季度质控重点、行政查房反馈资料、日常检查反馈资料）、持续改进记录表；②科室监管-质控小组工作计划、每月质控自查资料。
手术室护理质量持续改进记录
手术室护理质量持续改进记录手术室护理质量持续改进工作是医院质量管理的重要内容之一。
在此过程中，内护理文书书写是一个重要的环节。
在最近的一次检查中，发现了一些问题。
例如，有些手术护理记录单的字迹潦草，难以辨认；有空项未填写；有的项目填写与麻醉医生不一致等。
这些问题的存在，可能会影响手术室护理的质量，也会对患者的安全造成潜在的威胁。
原因分析表明，这些问题的存在主要是由于管理环节不连贯、质量监控不力，风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠，专业知识相对缺乏，忙于手术不能及时记录，医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时等原因造成的。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：首先，我们进行自我检查，并且在同台洗手护士、麻醉医生、主班护士之间相互查。
其次，我们设立了护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、缺陷内容等。
质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理文书进行检查。
同时，我们对术后出科病例及出院病历进行检查。
护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。
我们还组织研究护理文书书写标准，研究法律法规知识，提高自我保护意识。
在利器管理方面，我们也发现了一些问题。
例如，麻醉医生使用后的穿刺针未放入利器回收盒，巡回护士将注射器针头回套，洗手护士在手术中传递利器方法不正确等。
这些问题的存在，同样会对手术室护理的质量产生影响，因此我们采取了以下措施：首先，我们对相关控感知识进行培训，配备利器盒盖，制定利器处理流程和正确使用规范。
此外，感控小组定期不定期检查利器的使用情况，确保利器的正确处理。
通过这些措施的实施，我们成功地解决了手术室护理质量方面的问题，提高了手术室护理的质量和安全水平。
科主任签字手术室护理质量持续改进检查日期：XXXX年XX月XX日。
检查人员：XXX主要检查：内护理质量与安全指标完成情况科室自查发现以下问题：1.手术患者出手术室前，护理人员未能按照麻醉记录单上记录，亲自测量患者的生命体征。
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)1. 前言医疗行业的质量管理和持续改进对于保障患者的健康和安全至关重要。
内科作为医疗领域中的一个重要学科，更需要对质量管理和持续改进进行规范和记录。
本文档旨在提供一种记录内科医疗质量管理和持续改进的表格，以方便内科医生进行记录和分析。
2. 医疗质量管理记录内科医生应每日对入院患者进行评估，记录以下信息：日期患者姓名年龄诊断信息入院病史记录是否完整过敏史记录是否完整是否对患者进行风险评估入院医嘱是否完整MM/DD/YYYY 患者1姓名76 诊断1是否是是MM/DD/YYYY 患者2姓名62 诊断2是否是是MM/DD/YYYY 患者3姓名51 诊断3否是是否备注：风险评估包括但不限于深静脉血栓、跌倒、低血糖、低血压、大出血等。
3. 医疗质量持续改进记录内科医生应每周对患者出院情况进行统计和分析，记录以下信息：日期出院患者数出院数中合并症发生率出院患者出现并发症的主要原因是否对出院患者进行病历质量评估MM/DD/YYYY 10 30% 恶性肿瘤晚期，围手术期感染是MM/DD/YYYY 15 15% 肺炎，机械性肠梗阻是MM/DD/YYYY 12 20% 肝炎，心脏衰竭否备注：病历质量评估包括但不限于病历规范性、诊断准确性、治疗方案合理性等。
4. 医疗质量持续改进措施根据以上医疗质量管理的记录，内科医生应及时采取改进措施。
以下是一些常见的医疗质量持续改进措施：•完善入院病史记录和过敏史记录，确保入院病历规范性；•提高医生规范开药水平，减少患者出现不良反应；•确认风险患者并采取针对性措施，降低风险率；•完善出院病历质量评估制度，及时发现问题。
5.医疗质量管理和持续改进是内科医生日常工作中必须要关注的重要方面，这对于提高医疗水平和保障患者健康至关重要。
在日常操作中，内科医生应遵循标准程序，记录医疗质量管理与持续改进相关信息，并及时采取相应的改进措施。
(出院随访质量持续改进)出院病人随访质控员工作记录本
出院病人随访质控员工作记录本科室病区二〇一九年四月—二〇一九年十二月一、制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院患者随访制度。
二、职责各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。
随访责任人：实行主管医生和住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则。
三、随访范围凡在我院出院患者均需进行出院后随访，重点为急、危、重、疑难患者，慢性病患者，需定期复诊的患者及病情康复较慢的患者。
四、随访时间及频次原则上出院两周后开始第一次随访，以后随访根据患者的病情变化、康复情况及患者需要安排随访时间。
五、随访形式随访方式包括电话随访、接受咨询等。
六、随访内容了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊、患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息，随访后应做好登记。
七、要求1.临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。
复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。
2.随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。
3.随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约医师。
4.随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉等，要及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。
5.科室要建立出院患者随访登记档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由患者本次住院期间的经管医师负责填写，及时记录随访情况。
一季度出院病人随访管理分析年度出院病人随访管理分析出院病人随访质控员工作记录本科室病区二〇二〇年一月至二〇二〇年十二月一、制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院患者随访制度。
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2015年出院记录持续改进记录
为加强对出院患者的健康教育，督促我院医生为出院患者提供较详细的出院医嘱及康复指导意见，2015年我处继续对出院记录书写情况进行监督检查。
根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况，我处将出院记录的书写内容，检查方式等逐步改进、细化，在全院推广，并进行专项检查，检查结果表明，经过此阶段的培训和专项检查，我院所有临床科室出院记录书写趋向正规，书写水平逐步提高，具体措施如下：
一、进一步细化、规范化出院记录书写内容。
2015年，我院组织人员根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况对全院出院记录书写情况提出了新的要求。
具体包括以下六方面：
1、入院情况需要有主诉，体检，有价值的辅助检查和有意义的既往史。
2、对入院诊断提出了明确的要求即由主治医师或上级医师首次查房所确诊的诊断。
3、诊疗经过需要包括诊断依据，诊断疾病的名称，重要的手术操作的内容，手术名称，方式，病理诊断，最后治疗的原则和重要治疗措施及转归。
4、出院诊断应与首页的诊断相一致。
5、出院医嘱包括出院后具体用药的名称、计量、是否随诊，是否定期复查。
图1、新制定的出院记录检查表。
图2、最原始出院记录检查表。
二、在全院推广和检查：
制定好新的标准后，我处利用4个月的时间组织全院医生学习，深入科室培训到每一个医生，培训结束后考核。
考核严格单人单桌，通过理论考试、提问、检查出院病历书写情况等方法进行督导。
经过这一周期的培训、学习、考核后，全院医生对出院记录书写规范都有了明确的认识，能够按照标准执行。
2015年12月份，经过前一段时间的培训、考核、学习后，我处再次对出院记录的书写情况进行了专项检查。
检查采用抽查的形式，从全院所有科室中，随即抽取15个科室中的30份病历。
按照最新的标准进行了检查，其中入院诊断、出院情况，两项书写较好，完成率达到了100%，而在入院情况中完成较差的有未写有意义的既往史和辅助检查，诊疗经过中完成较差的有诊疗过程不详细、未标明转归等。
将2015年12月份部分检查结果与2014年12月份比较后可以看出，我院入院诊断书写的2015年较2014年有了很大进步。
见下图4、5：
图3、我处应用最新的检查结果
图4、2015年12月份出院记录检查情况
图5、2015年与2014年入院诊断书写情况对比
三、所取得效果
1、医务处及全院临床科室对出院记录需要记录的内容及记录重点有了更加深入的了解。
出院记录即为患者整个住院过程的集中概括，所记录的内容要求全面精炼。
出院记录中出院医嘱是本次改进最大的地方所在，我院临床科室目前都能够将患者出院后所应注意事项和出院医嘱详细介绍给患者，做到治疗的延续性。
2、出院记录书写的质量有了长足进步，2015年我院出院记录中，已经基本消灭了漏签字，代签字等低级错误，目前我处和全院临床科室正在追求的目标是出院记录的内涵更加翔实、准确。
经过一年的培训整改，我院的出院记录书写越来越规范，检查标准也越来越科学。
但是入院情况和诊疗经过的书写还有很大改进的空间，2016年我处将出院记录纳入常规的检查计划，做到持续改进。
医务处
2016年01月05日。