24小时内入出院记录书写要求及格式要求
住院志书写规范及要求
（3）现病史 主要记述病史中的 重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括：
①起病情况：患病时间、发病缓
急、前驱症状、可能的病因和诱 因。
②主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素等。
④冶游史：有无婚外性行为，有 否患过下疳、淋病、梅毒史等。
（6）婚姻史 记录未婚或已婚， 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。
⑺月径史、生育史 格式如下：
女性患者的月经情况，如初潮年 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、闭经日期或绝经年龄 等，记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天）/月经周 期（天） 末次月经时间（或绝经
④伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。
⑥诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况：目前的饮 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 食、大小便情况进行描述，此处 就不用重复了。
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是，在确实没有症状和体
症的情况下，诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹 痛1周”；“体检发现血液粘稠 度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发
生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。
溺水24小时内入出院记录模板
入院诊断：xxx
诊疗经过：依据：①主因：溺水20分钟。②查体:xxx。③辅助检查：xxx。诊断为xxx。治疗上给予xx治疗。患者及家属要求出院，向其交待患者需继续住院治疗，患者及家属仍坚持出院，予以办理出院。
出院情况：患者仍有咳嗽及咳痰，痰中带血，昨日夜间发热38℃，口服自备xxxx后体温将至正常。查体：xxx
出院诊断：xxx
出院医嘱：1.继续住院治疗。2.治疗后复查胸部CT。3.若有病情变化随诊。
_____________________________________________________________________
主治医生签字： 住院医生签字：
入院时间：2017年ຫໍສະໝຸດ 9月20日09时07分 出院时间：2017年09月21日08时10分
_____________________________________________________________________
主 诉：溺水20分钟。
入院情况：20分钟前患者于钓鱼过程中不慎掉入水中，当时意识不清，旁人将其救出，待120到达现场后患者意识清楚，出现咳嗽及咳痰，痰中带血丝，心慌，胸闷及气短，伴有头蒙，无视物旋转，全身发冷，寒战，急诊行胸部CT两肺炎症，两侧胸膜局限性增厚，急诊以“溺水”收入院。
医院出院记录内容及说明(标准版)
医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。
2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。
3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。
4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。
5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。
6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。
7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。
8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。
9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。
住院志书写要求及内容
住院志书写要求及内容一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为：(一)入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；(二)再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；(三)24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；(四)24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。
二、入院记录的书写要求及内容。
(一)患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。
2、主诉不能忽略时间概念。
3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写人病名须用引号。
4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。
5、字数一般不超过20字。
6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。
(三)现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
1、内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2、现病史时间与主诉时间应一致。
3、如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。
4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。
与本病(或本次住院)无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。
5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。
病历中各项记录的时间要求
三、日常病程记录
对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。
四、上级医师查房记录
住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、
麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特
殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即 时完成；
术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录；
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
病历中各项记录的时间要求
一、入院记录
入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24 小时内完成；
入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，， 应当在患者出院后24小时内完成；
入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录， 应当在患者死亡后24小时内完成。
二、首次病程记录
首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，
八、会诊记录
常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成；
急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 到场；
会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在 病程记录中记录会诊意见执行情况。
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术 前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来；
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可 能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄； 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。
入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。
入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。
查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。
舌质淡红，苔白，脉滑。
心肺无异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。
妇检：宫体如孕40天左右。
尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。
入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。
出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。
神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。
出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。
住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
）。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人平易近病院出院记载(书写请求)（一式两份,一份给病人或监护人.一份入病案室）病案号：姓名：性别：年纪：职业：科室：床号：入院时光：年月日时分为患者现实入科时光（与体温单入院时光一致,可与首页入院时光不一致）出院时光：年月日时分入院情形：包含主诉,体魄检讨情形,有价值的帮助检讨材料,有意义的既往史.罕有漏掉有意义的既往史.入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师初次查房所肯定的诊断,而非初步诊断.术名称.手术方法.病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相相符时,要写诊疗经由及肯定诊断的进程.最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归.对经由住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经由,一一消除的疾病,并声名诊断不清的来由.罕有不记载诊断根据直接书写为“入院后完美xxx检讨……”,或仅记载为“根据病史.症状.体征诊断成立”.应一一列出响应的病史.症状.体征.有不记载治疗转归的情形.应书写为“赐与 …… 治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈主动）出院.出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“？”号.出院诊断（病案首页.入院记载.出院记载）三处,疾病名称及诊断次序均应一致.出院情形：包含出院时的一般情形.查体情形.对患者今后有重要参考价值的帮助检讨成果.有的医师记载出院情形过于简略,缺乏入院时消失的伤情在出院当时的症状及查体的记载.出院医嘱：包含出院后患者在饮食.歇息.康复等方面须要留意的事项;出院后用药的具体名称.剂量.用法;是否须要随诊,什么情形下随诊,随诊时光,按期复诊的具体内容,如铲除留置管等.须要复查的检讨项目或指标.拆线的时光等.缺乏饮食.康复的指点,服药医嘱不具体.主治医师：住院医师：解释：加暗影部分为我院病历书写消失的缺点.出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结,应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日期.出院日期.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由,出院诊断.出院情形.出院医嘱,康复指点与出院随访看法.医师签名等.1.出院记载的书写请求.出院记载由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写,也可以由练习医师书写但必须有执业医师资历的带教先生审核并签名（内容书写请求详见上表）.对患者疾病诊断.治疗有特别重要意义的检讨磨练成果在患者出院时未回报时,应在患者出院前实行知情告诉程序,在病程中记载录相干内容及随访请求,同时在出院记载中的出院医嘱记载相干内容.磨练检讨成果回归后应实时入病历.2．遵医嘱出院的患者（主动离院者除外）,出院前一天应有病程记载,内容包含上级医师对患者出院时病情评估的看法及相干指导.具体如下：(1)下达出院医嘱人员姓名.职称.(2)患者一般情形如性命体征T.P.R.Bp,饮食,大小便情形,伤口愈合情形等.(3)对患者诊治进程和治疗后果的简略总结.(4)对患者出院后应留意事项和复诊请求,如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的解释及后期处理请求,须要时让患者或家眷签字.3. 主动出院患者应有出院当天的病程记载,内容包含患者病情.交卸事项.上级医师看法及建议等内容.书写典范：2011年4月25日 8：30今日××主治医师查房,患者仍有咳嗽.咳痰,伴运动后喘憋症状,夜间平卧后症状加重,入睡艰苦,查体：体温38.1℃,心率87次/分,呼吸25次/分,血压135/80mmHg,神智清晰,皮肤巩膜无黄染,颈静脉无怒张,咽部充血,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸粗,双肺可闻及哮鸣音,双肺底可闻及少量湿罗音,双下肢轻度指凹性水肿.患者今朝肺部沾染仍消失,伴随心衰症状.今日患者请求出院,××主治医师查房后以为患者今朝病情不相符出院尺度,但患者强烈请求出院,已经向患者及家眷交卸主动出院的后果及应留意事项,持续××药物抗沾染.××药物平喘治疗,留意心脏功效,病情变更随时复诊等,患者及家眷暗示懂得并签字,暗示后果自信,内容详见关于主动出院的谈话记载.××主治医师指导,患者今日筹划出院手续.4.出院留意事项的告诉及主动出院患者的告诉;其内容重要表如今出院记载和出院前的病程记载中.主动出院的患者,应签订未愈患者主动出院或转院告诉书,同时在病程中记载相干内容.。
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24小时内入出院记录书写要求及格式
一、24小时内入出院记录的书写要求
(一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
(二) 在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式
24小时内入出院记录
姓名: 职业:
性别: 人院时间:
年龄: 出院时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
出院医嘱:
医师签名：
三、24小时内入出院记录示例
24小时内入出院记录
姓名: 李××职业: 学生
性别: 男人院时间:
xx-03-02,15:00
年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。
也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝
诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断: 右侧腹股沟斜疝
出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2.择期手术。
王××
附：表格式24小时内入出院记录
X X 医院
科室：24小时内入出院记录住院号：
姓名：职业：
性别：入院时间：
年龄：出院时间：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院诊断：：
出院情况
出院医嘱：
医师签名：。