医务科医疗质量督查记录
医务科医疗质量督查记录
2015年12月24日医务科针对门诊、儿科、急诊科、妇产科、麻醉科医疗综合质量进行了督查。
参加督查人员：
李捷、黎林盛、董文贞、袁乐东、陈朝红、严小健、何志彦、卢丹、韩冬梅、卢泊
督查结果如下：
科 室
检 查 结 果
扣分
合计
扣分
门诊
履行首诊负责制，无推诿病人、投诉现象；
门诊处方、门诊日志书写规范；
《死亡病例讨论记录本》无内容；
三级医师查房次数符合要求，制度执行良好；
抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态；
经管医师袁乐东：
1.住院号3，患儿既往有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史，入院记录无药敏史；
2.住院号4，23日复查血常规WBC较前明显升高，病程记录未作分析；
3.住院9，日常病程记录满页未及时打印；
危急值登记本记录完整、规范，接获危急值能及时处理；
门诊日志与处方相符率100%
急诊科
抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态；
三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；
儿科
病历普遍存在入院时间与护理三测单不符；
《危重病人抢救记录本》《疑难病例讨论记录》均登记及时、记录完善；
《交接班登记本》记录完善、内容详细、重点突出；
麻醉科
麻醉知情同意签署率100%
有自查记录，但自查项目不全面。
1
经管医师陈小华：
1.住院号6，入院病人病情评估表无主治医师、科主任签名；
经管医师谢斌：
1.住院号3，入院记录无上级医师签名；
妇产科
抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态。
三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；
择期手术病历均有术前小结，书写记录规范，能将手术计划、术前诊断、拟施的手术名称及可出现的问题和对策完整的记录；并能根据手术治疗计划进行各项术前准备。
8月医务科医疗服务督导、检查反馈记录
2、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况
3、双向转诊制度及落实情况。
4、急诊患者入院制度及落实情况。
5、出院患者健康教育相关制度及落实情况。
6、转科、转诊交接制度及落实情况。
检
查
结
果
及
问
题
缺
陷
原
因
通过检查，发现科室人员均能较好的完成留观、入院、出院、转院、转科制度，包括对没有空床或医疗设施有限时的处理、双向转诊的落实、急诊患者入院制度的落实、出院患者健康教育的落实、转科、转诊交接制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
存在的问题：
1、老年及残疾患者自己办理入院手续。
2、病人转院时，有时病人不能及时获取病历摘要及按规定可复印的相关客观资料。
3、转科病人相关记录不及时
4、出院病人较多时，病人办理出院手续时间较长。
提
医疗质量与安全督导检查记录
月份
8月
检查时间
2013.8.29
检查人员
张军韩冰
检查科室
肛肠三科
上
次
问
题
效
果
评
价
1、管床医师能够认真履行出院告知义务，督促专业护士及时领取出院带药并交予病人。
2、合理安排加床及患者物品；
3、房间正床患者出院后，及时调整加床患者进入房间内。
4、提升医生的相关文化水平，如宗教信仰、地域文化、风俗习惯等方面的知识，对病人住院期间及出院后的健康教育医患沟通较前有所提高。
出
的
改
进
措
施
对上述问题提出以下改进措施：
医疗质量与安全督导反馈记录
医疗质量与安全督导反馈记录日期：xxxx年xx月xx日机构名称：负责人：督导人员：记录人员：1. 督导目的本次督导旨在评估医疗机构的质量与安全管理水平，发现存在的问题，并提出改进建议，以提升医疗质量与安全水平。
2. 督导内容（1）现场考察督导人员对医疗机构进行全面的现场考察，包括临床科室、药房、实验室、医疗设备等方面，重点关注医疗流程、医疗工作人员素质、感染控制、药品管理等方面。
（2）文件审核督导人员对医疗机构的相关管理文件进行审核，包括质量管理手册、医疗事故报告、医疗安全委员会会议记录等。
（3）访谈督导人员与医疗机构负责人、科室主任、医务人员等进行访谈，了解机构的质量安全管理制度和实施情况，听取相关人员对医疗质量与安全的看法与建议。
3. 督导结果（1）质量与安全管理体系医疗机构建立了相应的质量与安全管理体系，但在质量目标的制定、责任分工和协作机制等方面仍存在不足。
建议医疗机构完善和落实相关制度，明确工作职责，强化协作合作。
（2）医疗流程与规范医疗机构的医疗流程相对完善，但在部分科室存在相关规范执行不到位的情况。
建议医疗机构加强流程与规范的宣传和培训，提高医务人员的规范意识。
（3）医务人员素质与培训医务人员整体素质较高，但仍存在部分医务人员个人技能不足的问题。
建议医疗机构加强对医务人员的培训，提高其专业水平与服务意识。
（4）感染控制与预防医疗机构的感染控制措施相对到位，但存在部分感染控制标准的认识和操作不规范的情况。
建议医疗机构严格贯彻感染控制相关制度，提高医务人员的操作规范。
（5）药品管理医疗机构的药品管理存在部分不规范的问题，包括库存管理、药品调剂和处方审核等方面。
建议医疗机构加强药品管理制度的落实，规范相关流程，减少药品管理风险。
4. 改进建议（1）完善与落实质量与安全管理体系，明确责任分工和协作机制。
（2）加强流程与规范的宣传和培训，提高医务人员的规范意识与执行能力。
（3）加强医务人员的培训，提高其专业水平与服务意识。
医务科日常医疗质量与持续改进检查记录
医务科日常医疗质量与持续改进检查记录日期：XXXX年XX月XX日检查人员：XXX1.检查目的和背景：本次检查旨在对医务科的日常医疗质量与持续改进措施进行评估，以提高医院的服务质量和患者满意度。
2.检查内容：2.1医疗质量管理机制是否健全：检查医务科是否制定了医疗质量管理制度，并是否有有效的执行措施。
2.2医疗过程中的医疗安全控制：检查医务科是否建立了医疗安全防范措施，如医疗过程中的双人核对、药品使用的规范等。
2.3医疗文件管理情况：检查医务科的医疗文件管理是否符合相关法规和规范要求，是否完整准确，是否及时归档。
2.4医务科持续改进措施的执行情况：检查医务科是否对医疗过程中的问题进行分析并提出改进措施，是否有有效的执行和监测机制。
3.检查结果：3.1医疗质量管理机制是否健全：医务科已制定了医疗质量管理制度，并对各项制度进行了详细的解释和培训。
医务科在每周例会上进行质量管理制度的宣贯，并对医疗质量进行定期的评估和总结，确保制度的有效执行。
3.2医疗过程中的医疗安全控制：医务科在医疗过程中严格执行双人核对原则，特别是对于高危操作，如手术准备、药物使用等。
此外，在药品使用过程中，医务科要求医生和药师共同对药物进行核对，确保患者用药安全。
3.3医疗文件管理情况：医务科对医疗文件管理非常重视，要求医生和护士在每次医疗操作后及时完成相关文书工作，并在规定的时间内归档。
此外，医务科还定期进行医疗文件的抽查和审核，确保医疗文件的准确性和完整性。
3.4医务科持续改进措施的执行情况：医务科对医疗过程中的问题进行了及时分析，并提出了改进措施。
例如，医务科注意到术后感染率较高的问题后，采取了一系列的措施，如加强手术室和病房的消毒措施，优化手术流程，提高医护人员的手卫生意识等。
通过这些措施的有效执行，手术室的术后感染率得到了明显的下降。
4.检查结论和建议：4.1医务科的医疗质量管理机制较为健全，但还需要不断完善和改进。
4.2医务科在医疗过程中的医疗安全控制和医疗文件管理方面均取得了比较好的成绩，但还需要进一步加强监测和审核。
医务科医疗质量督查记录
医务科医疗质量督查记录一、背景介绍医疗质量是医疗机构和医务人员必须高度重视的问题。
为了确保医疗质量的稳定和提升，医务科在定期进行医疗质量督查，以发现问题并及时解决。
本次医疗质量督查记录旨在对医疗质量进行全面评估，找出存在的问题并提出相应的改进措施。
二、督查内容及结果1、医疗流程督查通过跟踪和观察医疗流程，督查医务人员在每一个环节是否按照规范操作。
结果表明，医疗流程大体上规范，但存在个别环节操作不规范的情况。
督查员提出，应加强对医务人员的培训和宣教，确保每个环节的准确执行。
2、医疗设备督查对医疗设备进行全面检查，发现了一些设备存在的问题。
例如，有部分设备已经超出了使用寿命，需要及时更换；一些设备的日常维护保养不到位，影响了使用效果。
督查员建议及时对存在问题的设备进行维修或更换，并定期检查设备的维护情况，确保设备正常运行。
3、医疗记录督查通过查阅医疗记录，督查医务人员是否按照规范记录病历和手术过程等信息。
结果显示，有个别医务人员在记录中存在未及时更新和不准确的情况。
督查员提出，应加强对医务人员的培训，明确记录的要求和规范，确保医疗记录的准确性和完整性。
4、医疗安全督查对医疗安全措施进行督查，包括医疗过程中的感染控制、药品管理、手术室操作等。
结果显示，大部分医疗安全措施得到了有效执行，但仍有部分操作不规范的情况发生。
督查员建议加强对医务人员的培训，强调医疗安全的重要性，并建立健全医疗安全管理制度。
三、改进措施根据上述督查结果，医务科提出了以下改进措施：1、加强培训宣教：针对医务人员存在的问题，加强培训和宣教，强调规范操作的重要性，提高医务人员的职业素养和技能水平。
2、设备维护管理：建立设备维护管理制度，明确责任和时间节点，定期进行设备的检查和维护，确保设备的正常运行。
3、医疗记录规范化：加强对医务人员的培训，明确医疗记录的要求和规范，建立完善的记录流程，确保医疗记录的准确性和完整性。
4、医疗安全管理：加强对医务人员的培训，强调医疗安全的重要性，建立健全医疗安全管理制度，落实医疗安全措施的执行。
医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查,现将分析情况通报如下:一、存在的问题:1、个别病历首页填写存在缺项及误填:如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全,系统回顾未填写,体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐,重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范(如:初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等)。
辅助检查分析不全,使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝,内容类同的现象。
4、三级医师查房记录不全,只体现了二级查房,缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。
上级医师查房记录存在缺陷(对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特征性,而是简单的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析意见)。
5、上级审核把关不严,仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象,长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外,还普遍存在:病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来,所以病历夹中看不到纸质病历,或者打印出来的病历无医师的手签名,要等到出院时才补签字。
另外病程记录不能及时书写,有缺漏现象。
二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,各负其责,层层把关,提高病历书写质量。
医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度
二月份：病历书写
三月份：三级医师负责制度
四月份：抗菌药物临床应用指导原则
五月份：危重病人抢救流程
六月份：手术诊疗管理
七月份：病种质量监控管理
八月份：病种质量监控管理
九月份：麻醉工作程序
十月份：运行病历的监控与管理
十一月份：三级医师负责制度
十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
（一）科室病历书写质量评价
（二）合理用药评价
（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超过30天患者管理与评价
（六）医疗不良事件及纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析
（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）
（十）手术科室手术质量评价
（十一）“三基”培训和掌握情况
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
科室医疗质量自查记录 篇3
科室医疗质量自查记录篇3根据20xx年12月郑州市下发的《郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则》的要求，结合我院工作实际，医务科积极开展了自查自纠，重点查找在医疗质量、医疗服务等方面存在问题，并认真分析原因，加强整改，促进提高。
现将自查情况汇报如下：一、认真落实各项医疗核心制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证医疗服务的安全性和有效性。
医务科深入科室，现场提问首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实情况。
二、为了达到医疗质量安全管理与持续性改进，我院成立的“医疗质量管理委员会”，委员会制定医疗质量管理与控制方案,医务科每周下科室抽查运行病历，病案室每月查看归档病历，进行病历内涵的查看，查看会诊到达时间及会诊内容的填写等，对查出的问题，医务科及时与科室主任及相关人员进行沟通，每月下发“督导反馈”，要求及时整改。
督促各科室严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》等，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
为促进医疗质量进一步提高，保障医疗安全，提高医务人员专业素质，医务科每月进行一次以上院内培训，每季度进行一次三基等业务考试，巩固和提高了医务人员的理论知识。
三、落实患者安全目标，妥善处理医疗安全不良事件，医务科统一收集、核查医疗安全事件，制定了防范预案和处理程序,对全体员工进行了培训和教育。
建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，制定了“危急值”报告制度和处置流程，制定了手术患者术前制度，制定了手术安全核查与风险评估制度等。
四、加强重点科室的管理。
现场对急诊科所有人员进行心肺复苏考试，对绿色通道执行情况及急会诊落实情况进行模拟训练等。
五、自查中存在问题：1、个别人员对核心制度掌握不到位；2、医技科室抢救设备、药品准备不充分；3、个别科室会议意见过于简单，字迹潦草，有缺签名现象；4、我院未实施临床路径。
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1•住院号201510196，入院病人病情评估表无主治医师、科主任签名；
经管医师谢斌：
1•住院号201510193，入院记录无上级医师签名；
妇产科
抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态。
三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；
择期手术病历均有术前小结，书写记录规范，能将手术计划、术前诊断、拟施的 手术名称及可出现的问题和对策完整的记录；并能根据手术治疗计划进行各项术
医疗质量与安全督查记录
2015年12月24日医务科针对门诊、儿科、急诊科、妇产科、麻醉科医疗 综合质量进行了督查。
参加督查人员：
李捷、黎林盛、董文贞、袁乐东、陈朝红、严小健、何志彦、卢丹、韩冬梅、卢 泊
督查结果如下：
科室
检查结果
扣 分
合计 扣分
门诊
履仃首诊负责制，无推诿病人、投诉现象；
门诊处方、门诊日志书写规范；
《死亡病例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ论记录本》无内容；
三级医师查房次数符合要求，制度执行良好；
抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态；
经管医师袁乐东：
1•住院号201510093，患儿既往有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史，入院记录无 药敏史；
2•住院号201510094,23日复查血常规WB较前明显升高，病程记录未作分析；3•住院号201510069，日常病程记录满页未及时打印；
危急值登记本记录完整、规范，接获危急值能及时处理；
门诊日志与处方相符率100%
急诊科
抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态；
三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；
儿科
病历普遍存在入院时间与护理二测单不符；
《危重病人抢救记录本》 《疑难病例讨论记录》均登记及时、记录完善；
《交接班登记本》记录完善、内容详细、重点突出；
前准备。
麻醉科
麻醉知情同意签署率100%
有自查记录，但自查项目不全面。
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