高血压随访表
高血压随访服务登记表
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字 血压值 患者签字 血压值 患者签字 血压值 患者签字 第二次随访 第三次随访 第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字
第二次随访
血压值
患者签字
血压值
患者签字
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字
第二次随访
第三次随访
第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
血压值患者签字ຫໍສະໝຸດ 血压值患者签字血压值
患者签字
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字
第二次随访
第三次随访
第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
血压值
患者签字
血压值
患者签字
血压值
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第三次随访
第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
血压值
患者签字
血压值
患者签字
血压值
患者签字
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字
第二次随访
第三次随访
第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
血压值
患者签字
高血压随访记录表
• 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各 医疗机构进行的辅助检查结果。 • 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断” 为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生 开了处方，但患者未使用此药。 • 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药 物不良反应，具体描述哪种药
物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种 分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为 血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意， 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为 出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填 写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将 服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人 民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压随访记录表
高血压随访表.doc
高血压患者健康管 理务规范.doc
填表说明
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1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的 健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定 下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情 况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”， 斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明
.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但 患者未使用此药。
.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
注：血压控制是指收缩压Vl40mmHg和舒张压V90mmHg（65岁及以上患者收缩压V150mmHg
和舒张压V90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明
填表说明：
.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处 写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
.体征：体质指数（BMl）二体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写 下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分
钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄
盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。
“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指 存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一 种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
高血压患者随访服务记录表(第三版)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压随访记录表
高血压随访记录表高血压患者随访服务记录表姓名。
编号□□-□□□□□ 随访日期。
年月日随访方式。
1门诊 2家庭 3电话□ 其他：症状。
1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿体征。
体重（kg）体质指数心率其他血压（mmHg）。
/ / / /日吸烟量（支）。
日饮酒量（两）：生活方式指导。
运动摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为药物名称1.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称2.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称3.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应其他药物。
用法每日次数每次mg辅助检查*：转诊。
原因机构及科别下次随访日期。
年月日随访医生签名：填表说明。
本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
物出现了什么不良反应，并记录发生时间和持续时间。
如果没有药物不良反应，填写“无”即可。
2.体征：计算体质指数时，需要将体重（kg）除以身高的平方（m2）。
如果患者还有其他阳性体征，请在“其他”一栏中填写。
在填写体重和心率时，斜线前填写目前的情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式的同时，也要给予患者生活方式指导，并与患者一起制定下次随访的目标。
吸烟量：在斜线前填写目前的吸烟量。
如果不吸烟，则填写“”。
如果是吸烟者，则写下每天的吸烟量，如“××支”。
在斜线后填写吸烟者下次随访的目标吸烟量，如“××支”。
饮酒量：在斜线前填写目前的饮酒量。
如果不饮酒，则填写“”。
如果是饮酒者，则写下每天相当于白酒的饮酒量，如“××两”。
在斜线后填写饮酒者下次随访的目标饮酒量相当于白酒，如“××两”。
需要注意的是，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
高血压随访服务记录表及填表说明
附件高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
注意：农村做农活也算运动。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压患者随访表
高血压患者随访表
填表说明：
1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表
2.在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
3.运动：填写每周几次，每次多少分钟。
4.摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况
按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
5.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
6. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压随访个体化健康教育记录表
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（）年（）支/天、熬夜□、久坐不动□、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高盐饮食□、高脂饮食□、其他：
其他情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期复诊□、定期监测血压□、按医属服药□、
其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
高血压上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询（A）
头晕□、头痛□、颈项板紧□、疲劳□、心悸□、情绪紧张□、熬夜□、失眠□、久坐不动□、高脂饮食□、高盐饮食□、吸烟□、饮酒□、服药情况：规律□、不规律□、其他情况：
评估（A）
血压控制情况评估：达标□、不达标□、血压测量值（）mmHg
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血压监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供行为习惯指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无 血常规 尿常规 血钾 血肌酐 血糖 血脂 心电图
请您确认患者目前服用的降压药、降脂或抗血小板药，在下表中修改或增加，并记录上次随访以
来服用的降压药物的依从性:
药物
单次剂量及单位 用药频次 用法 降压药服药依从性 不服从原因
诊
高血压糖尿病高血脂症冠心病心绞痛心肌梗死冠脉介入（支架）术后冠脉搭桥术
后心力衰竭脑卒中未分类缺血性脑卒中出血性脑卒中慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病
体重 kg
腰围 cm
吸 烟 辅助 检查
目前用药 及依从性
您目前是否正在吸烟? 是,几乎每天或大多数天吸烟 您大约从几岁起开始养成每天或基本每天都吸烟的习惯？岁
如果选择‘是’ 最近 7 天是否吸烟了？ 是 否
是，偶尔吸烟
否，已戒烟 否，从不吸烟
请选择上次门诊以来做过或本次门诊准备做的各项检查（可多选）
断
支气管哮喘痛风外周血管病其他___________
生活方式指导
药
本次就诊后的药物治疗方案(仅录入降压,降脂及抗血小板药物，在目前用药列表中进行增删）
药名
单次剂量及单位
用药频次
用 法 是否在本机构取药
物
治
疗
随访人
录入人
下次随访
_____年___月__日
x s f
血肌酐值__umo/L_mg/dl 不清楚
血压(mmHg)
心率(次/分钟)
糖尿病，发生日期___________ 新发心肌梗死，发生日期___________ 脑卒中未分类，发生日期___________ 出血性脑卒中，发生日期___________ 外周血管病，发生日期___________
身高(cm)
国家基本公共卫生服务项目 高血压患者随访记录表
姓名 随访日期
新发 合并症
体格 检查
身份证号
档案编号
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请选择患者自上次随访以来新发生的下列疾病或情况（可多选）
无
住院治疗心绞痛，发生日期___________
院治疗心理衰竭，发生日期___________
缺血性脑卒中，发生日期___________
慢性肾脏疾病，发生日期___________