妇产科病历书写质量要求
妇科科室病历归档与保管标准
妇科科室病历归档与保管标准患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX 就诊日期：XXXX年XX 月XX日病历号：XXXXXX 就诊医生：XXX 就诊科室：妇科主诉：患者主诉XXXXXXX。
现病史：患者XXXX年起出现XXXXX症状，持续时间XXXX。
伴随症状有XXXXX。
曾经在XXXX医院就诊，被诊断为XXXX。
接受了XXXX治疗，效果一般。
既往史：患者过去曾有XXXX病史，但已康复。
无长期用药史。
无特殊过敏史。
个人史：患者个人生活习惯规律，饮食正常。
无吸烟、饮酒等不良嗜好。
无婚史、育儿史。
家族史：患者家族中无类似疾病病史。
体格检查：一般情况：患者精神、神志好，面色红润，体格活动自如。
神经系统：患者神经系统正常。
皮肤：患者皮肤无黄染、皮疹等异常。
口腔：患者口腔干净整洁。
眼部：患者双眼无红肿、分泌物。
耳鼻喉：患者耳鼻喉正常。
心肺：患者心率正常，无呼吸困难。
腹部：患者腹部无异常。
生殖器：患者外阴外观正常，无明显异常。
辅助检查：患者进行了XXXXX检查，结果显示XXXXX。
诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：XXXXX。
治疗计划：1. 给予患者必要的治疗，包括XXXXX。
2. 注意休息，饮食清淡，避免过度疲劳。
3. 患者需定期复诊，观察病情变化。
注意事项：1. 患者需严格按照医嘱进行治疗，如有不适或症状加重，及时就医。
2. 注意个人卫生，避免感染交叉。
3. 就寝时保持通风良好，避免中暑和过度疲劳。
4. 饮食宜清淡，忌辛辣食物。
病程记录：XXXX年XX月XX日，患者再次就诊，症状XXXX，进行了XXXX治疗。
随访记录：XXXX年XX月XX日，患者随访，症状有所缓解，生活质量得到改善。
维护与保管标准：1. 病历纸质版应妥善保管，存放在专用档案柜中，防止受潮、变形或遗失。
2. 每份病历应附有患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息，确保病历的准确性和可辨认性。
3. 病历应采用易于阅读和书写的方式填写，字迹工整、清晰可辨。
医院卫生院病例书写规范和质量检查制度
XXXX医院病历书写规范和质量检查制度1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
4、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由住院医师负责书写，主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。
妇产科病案管理制度
妇产科病案管理制度一、病案管理的目的病案管理是医院的一项基本管理工作，是医院质量管理体系的重要组成部分。
针对妇产科病案，病案管理的主要目的包括：1. 确保患者的病例记录完整、正确、清晰，便于医务人员诊断治疗，保障患者的医疗权益；2. 提高医疗服务质量，减少医疗差错，保障医疗安全；3. 为临床研究、医疗质量评价提供可靠的数据支持；4. 保障患者的隐私和信息安全。
二、病案管理的内容1. 病案的规范管理医院应建立健全的病案管理制度，包括病案的收集、整理、归档等各个环节，确保病例记录的完整性和准确性。
同时，医院应采用电子病历系统，实现病历信息的电子化管理，提高效率和准确性。
2. 病历书写规范医院应规范医务人员的病历书写行为，要求医务人员书写病历时必须符合规范要求，包括书写清晰、工整、无涂改痕迹等。
同时，医院应定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平。
3. 病历质量检查医院应建立病历质量检查制度，定期对医务人员的病历质量进行考核，发现问题及时纠正。
此外，医院应定期开展病历质量抽查，确保病历记录的完整性和准确性。
4. 病案归档与保存医院应建立病案归档与保存制度，将病历记录按照规定进行归档，并制定相应的保管规定，确保病例记录的安全性和完整性。
同时，医院应定期对归档病历进行抽查，确保病历记录的完整性和准确性。
5. 病历信息安全保护医院应建立病历信息安全保护制度，规范医务人员对病历信息的使用和保护，禁止未经授权的人员查阅和使用病历信息，有效保护患者的隐私和信息安全。
三、病案管理的实施1. 加强病案管理人员培训医院应加强对病案管理人员的培训，提高其专业水平和工作能力，确保病案管理工作的质量和效率。
同时，病案管理人员应定期参加相关培训，不断提升自身的专业知识和技能。
2. 定期开展病案质量评估医院应定期开展病案质量评估工作，对病历记录的完整性、准确性等方面进行评估，及时发现存在的问题并进行整改。
同时，医院应建立病案质量评估的定期报告制度，确保评估结果的及时上报和整改。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗机构记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历质量的准确性和完整性，本文将制定医院病历质量控制制度，以规范病历的书写、归档和管理流程，提高医疗服务的质量和安全水平。
二、病历书写要求1. 病历必须使用规定的病历本进行书写，病历本应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历应使用规范化的术语和词汇，避免使用模糊、歧义或不规范的表达方式。
3. 病历应按照时间顺序记录患者的就诊过程，包括患者的主诉、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和随访情况等。
4. 病历应注明医生的姓名、职称和签名，确保病历的责任归属和真实性。
三、病历归档要求1. 病历归档应按照患者的就诊日期进行分类和整理，确保病历能够快速检索和查阅。
2. 病历归档应采用密封的方式进行，确保病历的机密性和安全性。
3. 病历归档应定期进行检查和整理，清理过期和无效的病历，确保病历档案的及时更新和管理。
四、病历管理要求1. 病历管理应建立健全的制度和流程，明确病历的责任人和管理权限。
2. 病历管理应定期进行培训和考核，提高医务人员对病历质量控制的重视和意识。
3. 病历管理应建立电子病历系统，实现病历的电子化管理和共享，提高病历的安全性和便捷性。
4. 病历管理应建立病历质量评审制度，定期对病历质量进行评估和改进，及时发现和纠正病历中存在的问题和错误。
五、病历质量控制要求1. 病历质量控制应建立严格的审核制度，确保病历的准确性和完整性。
2. 病历质量控制应建立病历质量评分标准，对病历进行定期的质量评估和排名，激励医务人员提高病历质量。
3. 病历质量控制应建立病历差错报告制度，对病历中存在的错误和不规范的内容进行纠正和改进。
4. 病历质量控制应建立病历质量奖惩制度，对病历质量较好和较差的医务人员进行奖励和惩罚，激励医务人员提高病历质量。
妇产科病历书写[1]
![妇产科病历书写[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/0d8981c776a20029bd642d18.png)
体格检查
体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110
mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚， 查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官 无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育 正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常， 心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触 及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。 生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹， 宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。 估计胎儿体重3500g左右。
分，胎盘功能Ⅲ级，羊水适量。
初步诊断
1、 妊娠38+2周，G1P0，LOA，待产
2、 妊娠高血压综合征，重度
于XX/ 李XX
2010－8－1
12：00
患者张××，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市 第99中学教师，因妊娠38＋2周，血压高12周，头痛、头晕3天， 加重4小时于2010－8－1 11：20急诊入院。入院查血压170／ 110mmHg,下肢水肿（＋＋），胎位LOA，胎心率140次／分，有 不规律宫缩，肛查先露－2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g， 血球压积32.5%，尿蛋白(++)。初步诊断:1.妊娠38+2周，G1P0， LOA，待产；2妊娠高血压综合征,重度。
酒嗜好。 月经史： 12 3-5 ／ 28-30 ，经量中，色暗红，无血块，无头 痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。 父 58 岁 ， 体 健 。 母 57 岁 ， 有 高 血 压 史 5 年 ， 最 高 达 180/120mmHg 。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传 病史。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。
为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。
b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。
c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。
d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。
2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。
c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。
d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。
b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。
c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。
4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。
b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。
c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。
5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。
b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。
c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。
四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。
产科门诊病历+住院病历
产科病案首页超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分心电图号910951 CT号病案号205927产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。
本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。
同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。
2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。
书写人员应该在临床工作时间内完成。
3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。
同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。
4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。
在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。
5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。
例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。
二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。
书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。
同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。
2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。
为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。
同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。
3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。
病历书写规范
19、缺出(死亡)记录、出院(死亡)记录漏 填主要诊断或未在24小时内完成出院(死亡) 记录 ， 无死亡讨论记录或未在1周内完成死 亡讨论记录，死亡原因判断明显错误或死亡 与诊疗不当有直接的因果关系。 / 出院记录 缺医师签名； 20、产科无婴儿记录、出院记录及性别前后 不符； 21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的 辅助检查报告 。
诊断顺序的基本原则是: (1)主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧 性情况在后。 (2)严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 (3)本科疾病在前,他科疾病在后。 (4)对于一个复杂的疾病诊断的填写,包括病 因，部位，病理及病理生理诊断。 (5)手术操作名称的完整性： 部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的
病历书写规范
农永芬 广南县妇幼保健院
医院病历质量标准：医院合格病历 率应达90%，其中甲级病历率应达 80%。
病历质量分级标准 住院病历、门诊病历、急诊抢救、留观病历 、护理表格及麻醉护理表格、医技检查报告 单、麻醉病历记录总分各为100分；≥75分 为合格病历（其中≥90分为甲级病历，7589分为乙级病历，或存在单项扣10分的项 目之一的至少为乙级病历）；＜75分或存在 单项否决项目之一者为不合格病历（丙级病 历）。
出院(死亡)记录应在出院或死亡后24小时内 完成,死亡讨论记录应在患者死亡后一周内 完成,内容符合卫生部《病历书写基本规范 》的要求，不可用病程记录、死亡讨论记录 、死亡通知书等代替出院记录和死亡记录。
医嘱： 1.输血前、手术前要求要有乙肝五项、丙肝 抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。 2.检查、检验申请单项目不可缺项，尤其临 床诊断、体征、辅助检查等应尽可能详细。 3.必须由有执业资质的医师签名，打印的医 嘱需手工签名。
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妇产科病历书写质量要求
妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、妇科病历书写的重点要求
妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
（一）病史
1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。
有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。
阴道出血与月经的关系数量及持续时间。
要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。
（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。
详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。
（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。
（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。
）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿
频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。
3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。
4.婚育史，婚姻及持续的年令，是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。
是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。
二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。
1.外阴：阴毛分布情况，发育、阴蒂、前庭大限，会阴，尿道口情况，有无赘生物，畸形，产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。
2.阴道：发育，粘膜情况是否通畅，有无畸形、裂痕分泌物
的多少，颜色性状，有无臭味及出血。
（量、色、气味）白带及其性状。
3.宫颈：大小、质地、是否光滑，有无裂痕糜烂（轻中重）。
外翻，赘生物，举痛接触性出血，宫颈管内有无出血或分泌物。
4.子宫大小形状，位置（前中后位等）质地有无肿块，活动度，压痛畸形。
5.附件：有无大于正常的肿块，如有肿块，描述其大小（用厘米表示）质地、位置活动，与子宫及盆腔关系，有无压痛，左右两侧分别查明并记录。
6.如有腹部肿块者，则应详做腹部检查，以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围脏器的关系，有无移动性浊音离等。
三、辅助检查：
按病情需要选择。
1.血尿大便常规及其他有实验检查。
2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫霉菌及清洁度。
3.20岁以上已婚妇女，应做宫颈细胞刮片检查（TCT）
4.心电图、超声波、放射学（X线、.CT.mrt造影等）检查，内腔静检查，组织活检等。
二、产科病历书写的重点要求
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间，本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸气短、下肢水肿等症状，仔细检查胎儿及骨盆估计胎儿生长发育情况。
以优选分娩时间，为拟定诊疗计划创造条件。
（一）病史包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史
1.现病史，先写明月经日期，预订期，有无早孕反应，何时胎动感，孕（早中晚）期，全过程要有记录，产前情况包括合并症，辅助检查各种哦治疗等情况均需要写明。
本次入院原因要详细记录，具体内容包括：
（1）孕次产次、末次月经日期预产期。
（2）临产症状，开始时间及性状。
何时开始腹痛，是否规律，何时开始阴道流血流水等。
（3）有无早孕反应程度，持续时间，介绍后几个月感000有无阴道流血（时间、量、是否规律有腹痛）介绍后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
（4）孕前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常。
（5）孕早期有无病毒感染，如流产、风疹、肝炎等。
有无
长期服用镇静药、激素避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
（6）孕期有无出水流产，发生早产或其它病史记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.既往史，既往有无心肺肝肾疾患以及高血压、糖尿病疾病，有无出血倾向过敏手术。
3.月经史。
初潮年令，周期、持续时间，是否规律，经血量有无痛经白带多少，颜色，气味等。
4.婚姻史生育史：结婚年龄、爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚，妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。
如为死胎死产或新生儿死亡要写明死亡原因，现有子女数及避孕情况。
二、体检检查：
1.一般情况：注意全身营养，发育、精神状态，仔细检查重要内容，有无高血压，浮肿和心肺肝肾甲状腺乳房异常等，并检查身高体重有无浮肿等。
2.腹部检查，腹形宫高、脐平面腹围，胎方位，胎心音最响部，胎心率，先露部（头、臀、浮浅定、固定）
3.骨盆测量髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径（出口横径）（<8cm时加测量骨盆下口后失状径）后失状径等。
4.直肠指诊：估测坐骨棘间径先露位置，宫颈管消失度
注意胎膜破否，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，切迹宽度，尾骨活动度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、气、味等。
三、辅助检查：
1.实验检查，可转抄近期孕期检验结果，如血00，血红蛋白，乙肝三项等。
2.根据需要做超声，心电图等。
四、入院诊断：
按下列次序排列
1.主要诊断（妊娠主要并发症合并症）
2.妊娠周数（周数后加天数39+1）孕次产次胎方位，林产否。
3.其他产科异常情况。