妇科病历模板
妇科病历模板
妇科病历模板..化隆县中医院⼊院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素⽉经规律，3-4/28-29天，量中⾊红，⽆⾎块及痛经，⽩带量少，⾊⽩，⽆异味。
末次⽉经：2013-2-15，量同平常。
于2⽉前⽆明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，⽆肛门坠胀感。
⽩带量增多，⾊淡黄、质稠、⽆异味。
在当地卫⽣院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今⽇来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往⾝体健康。
否认“⼼脏病、⾼⾎压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认⼿术、外伤史；否认输⾎史；否认药物过敏史、⾷物过敏史；预防接种史不详。
个⼈史：⾃幼⽣长于原籍，⽣活居住条件⼀般，未曾到过疫情区及牧区，⽆⽜⽺密切接住史，⽣活起居规律，平素⽆特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
⽉经史：14岁初潮，期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫⽣⼱），⾊红不凝，⽆特殊⽓味，⽆痛经，基础⾎压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，⼈流1次，药流0次，⾃然流产0次，引产0次。
早产0次，⾜⽉产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01⽉，终⽌式:□死胎□死产□新⽣⼉死亡□新⽣⼉畸形其它:⽆家庭史：⽗母、兄弟姐妹⾝体健康，家族中⽆精神病、⾼⾎压、先⼼病、糖尿病、癌症及⾎友病等患病史。
中医望闻切诊：神⾊形态：神识清，精神可，⾯⾊略红，双⽬有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息⽓味：语声重浊，⽓粗⽽不喘，时有咳嗽，咳声较响，⽆异常⽓味闻及。
⽪肤⽑发：⽑发稀疏，间有苍⽩，尚有光泽；⽪肤润泽，肤⾊⽆异常，⽆斑疹。
⾆象：⾆苔黄微腻略滑，⾆质红⽽⽆瘀点，⾆体⼤⼩适中⽆齿痕，活动⾃如，⾆底脉络⾊红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右⼨浮，左尺细。
体格检查⽣命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa⼀般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性⾯容，步⼊病房，⾃动体位，神志清楚，语⾔清晰，精神尚可，查体合作。
妇科大病历模板
妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。
妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。
月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。
避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。
现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。
病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。
伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。
体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。
实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。
盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。
诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。
确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。
鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。
治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。
手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。
康复护理：术后康复、生活注意事项。
随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。
复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。
随访内容：注意事项、生活方式改变等。
医生签名：日期：。
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
妇科入院病历模板
姓名床号住院号入院记录姓名：出生地：省市县性别：职业和单位：年龄：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时婚否：病史陈述者及可靠程度：主诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。
现病史：患者既往月经周期正常。
于2006年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至15—25天左右，经期延长，由5—7天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。
患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。
2007年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾5—6包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。
平素白带略多，无接触性出血。
昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。
起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。
既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详。
月经史：15岁初潮，周期3~5/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。
婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。
丈夫和儿子均健康。
平时用避孕套避孕。
否认难产及产时产后大出血情况。
个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。
初中文化，自由职业。
丈夫身体健康，初中文化。
家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。
否认家族遗传性疾病史。
有一姐一哥一妹，均健康。
儿子健康。
姓名床号住院号体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg，体重55Kg。
中医妇科门诊病历书写范文
中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。
每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。
腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。
既往史：否认药物过敏史、手术史等。
个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。
月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。
曾有一次紧急避孕措施。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
查体：神清，精神状态良好，一般情况可。
血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。
妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。
子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。
双侧附件未扪及明显异常。
初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。
诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。
治则：疏肝理气、活血祛瘀。
方药：调理月经方加减。
方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。
用法：一副煎服，每日一剂。
饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。
生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。
复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。
医生签名：。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
妇科住院病历模板
住院记录婚姻：已婚职业：无业年纪：31岁性别：女平易近族：汉族病史陈述者：患者本身主诉：间断性右下腹痛伴月经平常2年,加重1月余.现病史：患者近2年来常自发右下腹隐痛,于活动.受凉.月经前后及经期加重,有时痛苦悲伤激烈,不克不及活动,歇息或热敷下腹可缓解,最长中断40分钟,激烈痛苦悲伤发生发火时可伴头晕.乏力.恶心,不伴尿频.尿急.尿痛,不伴发烧.近1月余,患者自发痛苦悲伤程度加重,发生发火次数加倍频仍,于当地病院就诊,行黑色B超提醒“囊肿.肌瘤”,具体不详,未予治疗.遂就诊于我院,行B 超提醒：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,宫内节育器.患者平昔经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天停止,量更少.白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药.近1周患者因外出便利干净自发白带污浊,呈“豆腐渣样”,异味加重.入我院后外阴瘙好转.自发病以来,患者精力好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无显著转变.既往史：否定高血压.糖尿病.高脂血症,否定心脏病.肾病史,否定肝炎.结核病史.否定外伤史,青霉素.前锋过敏,否定输血史,否定药物食物过敏史.小我史：生于河北,久居当地.不嗜烟酒.否定放射线.毒物接触史,否定疫区疫水接触史.月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×,G2P1,打胎一次.避孕环避孕.9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健.家族史：怙恃体健,否定家族遗传性疾病及相似疾病.体格检查T 36.4℃, P70次/分, R 18次/分, BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,养分优越,中等体型,面庞正常,神志清晰,步入病房,自立体位,查体合作.全身皮肤无黄染.惨白.发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌.蜘蛛痣,皮肤弹性可.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头颅无畸形,毛发散布平均,头颅无压痛;眼睑无水肿.下垂,眼球无凸出.凹陷,各向活动充分,无震颤,结膜无惨白,球结膜无充血.水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道未见平常排泄物,乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔通行,各副鼻窦无压痛;口唇无惨白.发绀,口腔粘膜完全无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大.颈无抵抗,未触及颈动脉平常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音.胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及肋膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分离位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及肋膜摩擦音.心前区无平常隆起,未触及心尖搏动,各瓣膜区未触及震颤,未触及心包摩擦感,叩诊心界不大,心律不齐,心率70次/分,第同心专心音强弱不等,P2<A2,各瓣膜区未闻及杂音及附加音.四周血管征阴性.腹部平展,下腹部正中可见长约8cm疤痕,未见胃.肠型及蠕动波;腹软,无压痛,无反跳痛及肌重要,肝脾肋下未及,肝.脾及肾区无叩痛,移动性浊音（-）,肠鸣音3次/分,未闻及腹部血管杂音.脊柱无畸形,棘突无压痛.叩痛,四肢无畸形,四肢肌力.肌张力正常.关节无红肿.强直及畸形,无肌肉压痛.萎缩.双下肢轻度水肿,双侧Babinski征（-）.专科检查外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无平常.宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛.举痛.双附件未及.辅助检查B超：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区宫内节育器初步诊断：右卵巢附件肿物---巧囊？盆腔子宫内膜异位症？外阴阴道假丝酵母菌病宫内节育器剖宫产术后初次病程日记一.病例特色：1.患者31岁青年女性,慢性病程.2.主因“间断性右下腹痛2年,加重1月余”入院.患者近2年来常自发右下腹隐痛,于活动.受凉.月经及前后加重,有时痛苦悲伤激烈,不克不及活动,歇息或热敷下腹可缓解,最长中断40分钟.近1月余,患者自发痛苦悲伤程度和频率增长,遂就诊于我院.患者平昔月经时光2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天停止,量更少.非月经期白带中有血丝,有血腥味,同房后加重.外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周.3.既往史：9年前行剖宫产,青霉素.前锋过敏,自述对玉米须过敏.4.专科检讨：外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无平常.宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛.举痛.双附件未及.5.帮助检讨：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,宫内节育器.二.诊断及辨别诊断：1.右卵巢附件肿物---巧囊？:患者育龄女性,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,B超提醒：右卵巢附件肿物---巧囊？应联合术中及病理明白诊断.需与以下疾病辨别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次,刮宫一次,是盆腔炎性疾病的高危身分.患者下腹痛,多为中断性隐痛,活动后加重,阴道不规矩流血淋漓不尽均支撑该诊断,应进一步完美CRP.ESR.宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检讨,并联合术中及术后病理明白诊断.（2）盆腔淤血分解征:患者育龄妇女,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,近2年来月经量较前削减,有流产史,妇科检讨未见显著平常,联合术中及病理明白诊断.（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产,慢性右下腹痛2年,不克不及消除术后粘连后盆腔形成包裹性积液,激发慢性痛苦悲伤.可联合腹部B超.术中及病理明白诊断.（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年,白带中有血丝伴异味2年,超声示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,不克不及消除晚期妇科癌肿,可联合术中及病理明白诊断.2.盆腔子宫内膜异位症？：依据该患者病史.查体及帮助检讨,盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿产生的重要原因,若巧囊诊断成立,盆腔子宫内膜异位症诊断根本可以确立.具体辨别如前述.3.外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周.阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝,诊断根本明白.4.宫内节育器：病史及超声供给,诊断明白.5.剖宫产术后：病史供给,诊断明白.三.诊疗筹划：1.完美血.尿.便通例,凝血,生化,感筛,胸片,心电图,CA125,AFP,HCG.2.尿妊免.CRP.ESR3.腹腔镜探查,术中取病理.。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。
现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。
随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。
患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。
患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。
既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。
患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。
个人史：患者生活规律，饮食均衡。
未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。
体育锻炼适中。
家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。
患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。
婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。
围产史如上述。
体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。
有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。
腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。
盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。
辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。
2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。
3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。
诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。
2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。
3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。
4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。
讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。
通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。
根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。
备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。
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.化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼，量同平常。
于2013-2-152无异味。
末次月经：痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。
白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。
在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往身体健康。
否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、既往史：痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。
自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住个人史：史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
，色红不凝，6-7个卫生巾）天，量多（每天换4天，经期岁初潮，周期月经史：1428-30 。
无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg 23初婚年龄婚姻史：岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
次，0次，引产次，自然流产次，药流次，人流0次，产孕孕产史：21000次。
早产□死01年:2004)顺、阴道助产、剖宫产(0足月产次，末次妊娠时间月，终止方式□死胎: □新生儿畸形□新生儿死亡产 :其它无父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及家庭史：.血友病等患病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
体格检查生命体征：T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
页2第叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为 9厘米。
次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
听：心率80 分。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率 80次/ 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。
叩：移动性浊音阴性。
听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。
无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
肛门与直肠：阴毛分布正常，外阴发育正常。
外生殖器：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
骨骼肌肉：页3第神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
专科查体：妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。
阴道：通畅，容两指松。
宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。
子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。
附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。
右侧未触及明显异常。
辅助检查：1、血常规：：WBC:7.39×109/L ，RBC 3.62×1012/L ，N 67.40% ，HGB 113g/L，PLT 154×109/L。
血型:B型2、尿常规：正常3、肝肾功：HBsAg阴性,HBsAb:阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性正常，其余正常。
4、心电图:窦性心率,T波改变5、腹部彩超:6、胸片：6、子宫附件彩超：子宫前位,大小正常,7：白带常规：入院诊断：中医诊断：西医诊断：医生签名：韩晓岚/页4第2013-2-24 1Pm患者夏若什吉，女，32岁，藏族，已婚，系“化隆县二塘乡香里胡拉村人”，以“下腹部伴腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。
”为主诉入院，门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎”于2013-2-24-9:50Am收住本科。
一病例特点：1. 患者已婚育龄期妇女，32岁。
2. 发病缓，病程长。
3. 以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。
”为主诉。
.4. 患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。
末次月经：2013-2-15，量同平常。
于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。
白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。
在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎。
双侧附件炎”收住，入院时症见同前，舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。
自发病以来神志清，精神可，食欲及睡眠一般，大小便正常。
5.体征：神志清，精神可，面色萎黄，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。
双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，口唇红润，舌暗红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，下腹部无压痛，宫体压痛阳性，双侧附件区压痛阳性，未触及明显包快。
舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。
6.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
页5第7.辅助检查：入院诊断：中医诊断：西医诊断：二.诊断依据：中医诊断依据患者以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月”为主诉入院，中医辨病属“带下病”，证型属“气滞血瘀”，中医认为七情内伤，脏气不宜，肝气郁结，或无感湿热之也，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，淤血内停，脉络不通。
舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，均为“气滞血瘀”之征。
西医诊断依据1.患者已婚育龄期妇女，32岁。
2.发病缓，病程长。
3.以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。
”为主诉。
4.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
5.辅助检查：鉴别诊断中医鉴别诊断痛经：子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处触及触痛结节，B超及腹腔镜检查可资鉴别。
页6第必需两个西医鉴别诊断：1.盆腔淤血综合征：有长期下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，但无明显病灶，腹腔镜可资鉴别2.异位妊娠：患者有明显停经史：辅助检查：尿HCG阳性子宫附件B超可以鉴别诊断。
三、治疗计划：1.调护计划：中医妇科常规二级护理，保暖、避风寒、忌生冷，调畅情志，合理饮食。
2.检查计划：完善入院各项检查。
血常规、尿常规、肝肾功、心电图、腹部彩超、胸片、子宫附件彩超、白带常规等。
3.中西医治疗计划：西医治疗：以抗炎、对症、支持为主。
中医治疗：以“健脾燥湿，理气止带”为法，给予盆炎2号汤。
白术10g 苍术15g 山药30g 党参30g 炙甘草9g 荆芥10g车前子10g 白芍10g 柴胡10g 仙灵脾15g 陈皮10g 香元10g用法：日一剂水煎取汁150ml分二次早晚饭后温服。
4.向上级医师汇报病情以指导治疗。
5.新入院病人请密切观察病情变化。
病程记录：自己详细看中医病历书写规范书页7第。