最新妇科住院病历模板
妇科大病历模板
妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。
妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。
月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。
避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。
现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。
病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。
伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。
体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。
实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。
盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。
诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。
确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。
鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。
治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。
手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。
康复护理：术后康复、生活注意事项。
随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。
复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。
随访内容：注意事项、生活方式改变等。
医生签名：日期：。
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
妇科住院病历
子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B 超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
中医妇科住院病历范文
中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。
主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。
现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。
患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。
近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。
既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。
个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。
曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。
体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。
辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。
诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。
治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。
随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。
注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。
以上是患者的中医妇科住院病历范文。
妇科完整病例
妇科完整病例妇科完整病例需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划和随访计划等部分。
以下是一个妇科完整病例的示例：患者基本信息：患者姓名：李女士年龄：35岁婚姻状况：已婚主诉：李女士因阴道不规则流血和腹痛，于X年X月X日首次来我院就诊。
现病史：自X年X月X日起，李女士出现阴道不规则流血，量少，夹有血块，并伴有腹痛。
无发热、恶心、呕吐、腹泻等伴随症状。
患者在当地诊所进行消炎治疗（具体药物不详），症状无改善。
患者自诉阴道流血持续时间长达10余天，且伴有逐渐加重的腹痛。
于X月X日腹痛最为剧烈，遂来我院急诊就诊。
既往史：患者平素身体健康，无重大疾病史。
曾于X年因子宫肌瘤行手术治疗，术后恢复良好。
无药物过敏史，无特殊用药史。
个人史：患者职业为教师，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族中无特殊遗传病史。
父母均健在，一个哥哥身体健康。
体格检查：体温：37.1℃（℃）脉搏：80次/分（次/分）呼吸：18次/分（次/分）血压：110/70mmHg（mmHg）辅助检查：血常规：白细胞（WBC）7.6×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（GRAN%）40%（正常范围50%-70%），红细胞（RBC）4.1×10¹²/L（正常范围3.5-5×10¹²/L），血红蛋白（Hb）105g/L（正常范围110-150g/L），血小板（PLT）220×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）。
尿常规：正常范围。
大便常规：正常范围。
心电图：正常范围。
腹部B超：子宫肌瘤，较大肌瘤约3cm×2cm。
子宫大小正常，子宫内膜清晰，厚度约1cm。
双附件未见明显异常。
宫颈细胞学检查（TCT）：炎症反应性细胞改变。
人乳头瘤病毒（HPV）检测：阴性。
妇科病历模板
妇科病历模板患者基本信息：姓名：年龄：性别：民族：体重：身高：婚姻状况：病例号：职业：住址：联系电话：初诊日期：主诉：患者主诉：现病史：（请详细描述患者的现病情况，包括症状、发生时间、持续时间、发作频率等）既往史：（包括手术史、其他疾病史、药物过敏史等）个人史：（包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况等）家族史：（包括家族中是否有类似病症、遗传疾病等）婚育史：（包括婚嫁史、孕育史、分娩史、流产史等）一般情况：（包括面色、精神状态、体型等）体温：（正常/异常，具体数值）血压：（正常/异常，具体数值）心率：（正常/异常，具体数值）呼吸：（正常/异常，具体数值）皮肤黏膜：（包括色泽、湿润程度等观察结果）头颈部：（包括头颅、眼耳鼻口、颈部等检查结果）乳房：（包括乳房外观、触诊等检查结果）外阴：（观察外阴情况，存在异常请详细描述）阴道：（观察阴道情况，存在异常请详细描述）宫颈：（观察宫颈情况，存在异常请详细描述）子宫：（观察子宫情况，存在异常请详细描述）附件：（观察附件情况，存在异常请详细描述）辅助检查：实验室检查：（请列举实验室检查项目及结果）影像学检查：（请列举影像学检查项目及结果）诊断：（根据患者病史、体格检查及辅助检查结果进行诊断）治疗方案：（根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：（针对患者的病情、治疗方案等进行说明，如避免剧烈运动、注意休息等）随访计划：（根据患者的诊断及治疗情况，制定随访计划，包括随访时间、随访内容等）建议转诊：（如需要转诊，请填写转诊相关信息）备注：（可根据具体情况填写其他备注信息）该妇科病历模板为患者病情记录提供了清晰的框架，医生可以根据具体情况填写相关信息，以帮助医务人员全面了解患者的病情和诊治过程，并为患者提供更加精准的医疗服务。
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住院记录
婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁
性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。
现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。
近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。
遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。
患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。
白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。
近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。
入我院后外阴瘙好转。
自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。
既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。
否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。
个人史：生于河北，久居当地。
不嗜烟酒。
否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。
月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。
避孕环避孕。
9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。
家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。
体格检查
T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。
心前区无异
常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律不齐，心率70次/分，第一心音强弱不等，P2<A2，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。
周围血管征阴性。
腹部平坦，下腹部正中可见长约8cm疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及腹部血管杂音。
脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
关节无红肿、强直及畸形，无肌肉压痛、萎缩。
双下肢轻度水肿，双侧Babinski 征（-）。
专科检查
外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。
宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。
双附件未及。
辅助检查
B超：右卵巢囊肿---巧囊？
左卵巢内钙化区
宫内节育器
初步诊断：右卵巢附件肿物---巧囊？
盆腔子宫内膜异位症？
外阴阴道假丝酵母菌病
宫内节育器
剖宫产术后
首次病程日志
一、病例特点：
1、患者31岁青年女性，慢性病程。
2、主因“间断性右下腹痛2年，加重1月余”入院。
患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经及前后加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟。
近1月余，患者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我院。
患者平素月经时间2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。
非月经期白带中有血丝，有血腥味，同房后加重。
外阴瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。
3、既往史：9年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述对玉米须过敏。
4、专科检查：外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。
宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。
双附件未及。
5、辅助检查：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。
二、诊断及鉴别诊断：
1、右卵巢附件肿物---巧囊？:患者育龄女性，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，B超提示：右卵巢附件肿物---巧囊？应结合术中及病理明确诊断。
需与以下疾病鉴别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次，刮宫一次，是盆腔炎性疾病的高危因素。
患者下腹痛，多为持续性隐痛，活动后加重，阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断，应进一步完善CRP、ESR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查，并结合术中及术后病理明确诊断。
（2）盆腔淤血综合征:患者育龄妇女，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，近2年来月经量较前减少，有流产史，妇科检查未见明显异常，结合术中及病理明确诊断。
（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产，慢性右下腹痛2年，不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积液，引发慢性疼痛。
可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。
（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年，白带中有血丝伴异味2年，超声示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，不能排除晚期妇科癌肿，可结合术中及病理明确诊断。
2、盆腔子宫内膜异位症？：根据该患者病史、查体及辅助检查，盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原因，若巧囊诊断成立，盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。
具体鉴别如前述。
3、外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。
阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝，诊断基本明确。
4、宫内节育器：病史及超声提供，诊断明确。
5、剖宫产术后：病史提供，诊断明确。
三、诊疗计划：
1、完善血、尿、便常规，凝血，生化，感筛，胸片，心电图,CA125，AFP,HCG。
2、尿妊免、CRP、ESR
3、腹腔镜探查，术中取病理。