1.1 曳引式电梯定期检验自检记录(供企业自检模板20171001)
曳引式电梯定期检验记录
自检 类别
自检项目与内容及其要求
自检结果
20
PC
4
轿厢 与对 重
4.3（3）安全窗（门）其锁紧由电气安全装置予以验证
21
C
4.5女口果对重由重块组成，应当可靠固定
22
C
4.6
轿 厢 面 积
（2）对于为了满足使用要求而轿厢面积超出上述规定 的载货电梯，必须满足以下条件：
1在从层站装卸区域总可看见的位置上设置标志， 表明该载货电梯的额定载重量口；
持在原有位置口
34
B
6.6在轿门驱动层门的情况下，当轿厢在开锁区域之外时， 如果层门开启（无论何种原因），应当有一种装置能够确保 该层门自动关闭□。自动关闭装置采用重块时，应当有防止 重块坠落的措施口
35
B
6.7每个层门均应当能够被一把符合要求的钥匙从外面 开启；紧急开锁后，在层门闭合时门锁装置不应当保持开 锁位置
2该电梯专用于运送特疋轻质货物，其体积可保
证在装满轿厢情况下， 该货物的总质量不会超过 额定载重量口；
3该电梯由专职司机操作，并严格限制人员进入
□
23
B
必紧急照明和报警装置
轿厢内应当装设符合下述要求的紧急报警装置 和应急照明：
（1）正常照明电源中断时，能够自动接通紧急照 明电源口；
（2）
报警
装置
紧急报警装置采用对讲系统以便与救援 服务持续联系，紧急报警装置的供电来自 前条所述的紧急照明电源或者等效电源； 在启动对讲系统后，被困乘客不必再做其 他操作口。
2梯子必须固疋在通道上而不能被移动口；
3梯子咼度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当 在65。〜75°之间，并不易滑动或者翻转口；
曳引驱动电梯自检报告
曳引驱动电梯自检报告
报告编号
施工单位
施工开始日期
施工终止日期
维保单位
维保电话
工程性质新安装大修改造移装经查验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所查验项目均符合TSG T7001-2020《电梯监督查验和按期查验规那么-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2020《电梯制造与安装平安标准》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：
年月日年月日
（利用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应很多于查验要求的查验项目，各电梯公司可依照各自电梯的特性，增加自检项目。
1.2 无机房曳引式电梯定期检验自检记录(供企业自检模板20171001)
深圳市电梯企业自检通用记录无机房曳引式电梯定期检验自检依据：第一部分：《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）第二部分：《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）§附件A4年度维护保养项目（内容）和要求自检关键信息自查：1、对重块：金属块，非金属块，总高.m2、电梯“层门数”：门特种设备编号：使用单位自编号：自检人员签名：审核人员签名：自检日期：自检结论：□合格□不合格维保单位盖章确认：（维保单位公章或者检验专用章）深圳市电梯企业自检通用记录第1页共14页第一部分：电梯定期检验规定的项目注：1.项目编号及“检验项目及要求”中数字序号〔如1、1.1、（1）〕与《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的附件A“曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法”中的条文序号一致；2.项目编号前部带“G”时，后面的数字序号为《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003)条款号；3.项目编号前部带“深市监”时，后面的数字序号为《深圳市市场监管局关于规范电梯载荷试验工作的通知》（深市监〔2015〕108号）文号；4.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验；5.标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
附表1 电梯平衡系数测试记录表第二部分：年度维护保养项目（内容）和要求。
曳引驱动电梯监督检验自检报告
编号：曳引驱动电梯施工自检记录使用单位：设备名称：设备类型：□乘客电梯□载货电梯□液压电梯施工类别：□安装□改造□维修□移装自检日期：自检员（签字）：审核（签字）：批准（签字）：自检结论：（施工单位）（公章或检验专用章）填写说明及注意事项1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。
2、标记说明：①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。
“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。
3、数据填写要求：（1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。
有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。
（2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
（3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。
4、“5、平衡系数的自检数据填写附表1，各层门自检数据填写附表2。
6、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯。
7、无自检员、审核、批准人员签名和施工单位公章或检验专用章及未填写自检日期的记录无效。
新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档
新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
2017.10.1新版曳引电梯定期检验自检报告
曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯限速器动作速度校验记录附表负荷运行试验曲线图表(确定平衡系数)电梯定期自检结论。
曳引式电梯定期检验记录
电梯自检记录使用单位：设备代码：设备名称：设备类型：设备型式：自验日期：自验人员：校核人员：濮阳市超越电梯有限公司信息表使用单位代码使用登记编号规格型号产品编号制造单位设备使用地点使用单位设备编号制造日期使用单位安全管理人员联系电话维护保养单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量额定速度层站数控制方式自检结论自检结论：自检人签字：核实人签字：公司盖章处：序号自检类别自检项目与内容及其要求自检结果序号自检类别自检项目与内容及其要求自检结果1 B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符□；合格(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督自检报告□、定期自检报告□、日常检查与使用状况记录□、日常维护保养记录□、年度自行检查记录或者报告□、应急救援演习记录□、运行故障和事故记录□等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案□、电梯钥匙使用管理制度□等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同□；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证□2 C2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道□采用梯子做通道①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m□；②梯子必须固定在通道上而不能被移动□；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转□；④靠近梯子顶端应当设置把手□（2）通道应当设置永久性电气照明□；（3）机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启□。
2017.10.1新版曳引电梯定期检验自检报告综述
曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯限速器动作速度校验记录附表负荷运行试验曲线图表(确定平衡系数)电梯定期自检结论。
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曳引式电梯定期检验记录
自检依据：
第一部分：《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）
第二部分：《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）
§附件A4年度维护保养项目（内容）和要求
自检关键信息自查：
1、对重块：金属块，非金属块，总高.m
2、电梯“层门数”：门
许可证编号 : TS3332499(19)-2020
特种设备编号：
使用单位自编号：
自检人员签名：
审核人员签名：
自检日期：
自检结论：□合格□不合格
维保单位盖章确认：
（维保单位公章或者检验专用章）
通力电梯有限公司深圳分公司第1页共13页第一部分：电梯定期检验规定的项目
注：1.项目编号及“检验项目及要求”中数字序号〔如1、1.1、（1）〕与《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的附件A“曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法”中的条文序号一致；
2.项目编号前部带“G”时，后面的数字序号为《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003)条款号；
3.项目编号前部带“深市监”时，后面的数字序号为《深圳市市场监管局关于规范电梯载荷试验工作的通知》（深市监〔2015〕108号）文号；
4.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验；
5.标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
附表1 电梯平衡系数测试记录表
第二部分：年度维护保养项目（内容）和要求。