病历书写规范及常见缺陷及法律法规ppt课件
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
病历书写基本规范--ppt课件
《病历书写基本范》
PPT课件
1
一、 基本要求
PPT课件
2
病历书写基本要求1
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
• 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 • 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院
病历抢救记录书写内容及要求执行。
PPT课件
16
三、住院病历书写内容及要求
PPT课件
17
住院病历内容
PPT课件
23
入院记录（现病史3）
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
• 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
PPT课件
24
入院记录（既往史）
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。
PPT课件
1
一、 基本要求
PPT课件
2
病历书写基本要求1
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
• 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 • 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院
病历抢救记录书写内容及要求执行。
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三、住院病历书写内容及要求
PPT课件
17
住院病历内容
PPT课件
23
入院记录（现病史3）
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
• 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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入院记录（既往史）
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写基本规范PPT模板PPT课件
体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、 职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持 续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、 诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅 助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免 使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口 语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述 方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写 ，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊 断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症 状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原 因。
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写规范及缺陷管理讲座 ppt课件
病历书写规范 及缺陷管理讲座
ppt课件
1
一、病历的地位
• 临床上：诊断治疗的原始资料
教学上：直接、生动的感性教材
科研上：分析、研究的基本案例
法律上：质量、安全的重要依据
各类医疗保险付费参考
ppt课件
2
病历书写的作用
• 对书写者：发现问题，扩展思维；
磨练心智，积累经验；
融洽关系，全面培养从医素质。
ppt课件 23
死亡病历（死亡记录）缺陷
• 1、缺死亡记录（重度缺陷）； • 2、无入院时主要症状或阳性体征，或 重要的阴性体征或重要的检查结果 ； • 3、无主要诊治经过的详细描述；
ppt课件 24
死亡病历（死亡记录）缺陷
• 4、缺病情变化时生命体征与抢救经过 的详细描述； • 5、死亡时间不具体（分），前后不一 致（病志、医嘱、首页）； • 6、无最后诊断及死亡原因；
17
要求
1. 项目齐全、内容准确、术语规范；
2. 与病案记录内容一致，如实填写；
3. 没有可填写内容的项目不得填写“无”，
填 写“-”；
4. 准确填写患者的身份证号码及出生年月日；
ppt课件
18
病历首页常见缺陷
• 1、病人的基本信息填写错误（姓名）。 • 2、入院、出院主要诊断填写错误， 漏项，使用缩写或以英文等代替。 • 3、主次诊断选择错误。 • 4、出院诊断中，次要诊断有重要遗漏。 • 5、入院时病情不符。
ppt课件
31
2. 出院时情况： 尚存在的主要症状、阳性体征； 恢复程度、后遗症； 切口愈合情况； 是否带有引流管；
ppt课件
32
3.出院医嘱： ①带药:名称、数量、剂量、用法、疗程； ②注意事项； ③复诊时间和项目，忌“不适随诊”；
ppt课件
1
一、病历的地位
• 临床上：诊断治疗的原始资料
教学上：直接、生动的感性教材
科研上：分析、研究的基本案例
法律上：质量、安全的重要依据
各类医疗保险付费参考
ppt课件
2
病历书写的作用
• 对书写者：发现问题，扩展思维；
磨练心智，积累经验；
融洽关系，全面培养从医素质。
ppt课件 23
死亡病历（死亡记录）缺陷
• 1、缺死亡记录（重度缺陷）； • 2、无入院时主要症状或阳性体征，或 重要的阴性体征或重要的检查结果 ； • 3、无主要诊治经过的详细描述；
ppt课件 24
死亡病历（死亡记录）缺陷
• 4、缺病情变化时生命体征与抢救经过 的详细描述； • 5、死亡时间不具体（分），前后不一 致（病志、医嘱、首页）； • 6、无最后诊断及死亡原因；
17
要求
1. 项目齐全、内容准确、术语规范；
2. 与病案记录内容一致，如实填写；
3. 没有可填写内容的项目不得填写“无”，
填 写“-”；
4. 准确填写患者的身份证号码及出生年月日；
ppt课件
18
病历首页常见缺陷
• 1、病人的基本信息填写错误（姓名）。 • 2、入院、出院主要诊断填写错误， 漏项，使用缩写或以英文等代替。 • 3、主次诊断选择错误。 • 4、出院诊断中，次要诊断有重要遗漏。 • 5、入院时病情不符。
ppt课件
31
2. 出院时情况： 尚存在的主要症状、阳性体征； 恢复程度、后遗症； 切口愈合情况； 是否带有引流管；
ppt课件
32
3.出院医嘱： ①带药:名称、数量、剂量、用法、疗程； ②注意事项； ③复诊时间和项目，忌“不适随诊”；
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
病历书写规范解读PPT课件
书写不规范
总结词
病历书写不规范，影响病历的可读性 和可信度。
详细描述
医生在书写病历时，应遵循一定的格 式和规范，如字体清晰、标点符号正 确、段落分明等。书写不规范可能使 病历显得混乱无序，降低其他医生对 病历的信任度。04病历书源自质量的提升方法加强培训和学习
定期组织病历书写规范培训， 确保医生熟悉和掌握病历书写 规范要求。
THANKS
感谢观看
病历书写规范解读
• 引言 • 病历书写规范概述 • 常见病历书写问题解析 • 病历书写质量的提升方法 • 病历书写规范的实际应用 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
病历是医疗过程中的重要记录， 用于记录患者的病史、诊断、治 疗和病情变化。
02
病历书写规范是为了确保病历的 准确性和完整性，提高医疗质量 和安全性。
规范的病历书写有助于医生快速获取患者 信息，减少重复询问和检查，提高医疗服 务效率。
促进医患沟通
病历作为法律证据
规范的病历书写有助于医生与患者及其家 属进行有效的沟通，明确病情和治疗方案 ，减少误解和纠纷。
规范的病历书写能够作为法律证据，保护 医患双方的权益，避免医疗纠纷。
未来发展的方向和展望
电子病历的推广与应用 随着信息技术的发展，电子病历 将成为未来病历书写的主要形式， 能够实现病历信息的快速、准确、 安全传输和存储。
在临床研究中的应用
病例收集
病历是临床研究的重要数据来源， 为科研提供丰富的病例样本和数 据。
疾病分析
通过对大量病历的分析，有助于深 入了解疾病的发病机制、流行病学 特征等。
治疗效果评估
病历中记录的治疗过程和效果，为 临床研究提供治疗效果的评估依据。
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诊断脱节
ppt课件完整
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
反复咳嗽、咳 痰
20年，加重伴右 侧胸痛20天
例二
咳嗽头昏、乏力、 神志不清4天
例三
劳累性心悸气促 3年，伴右下肢
疼痛10天
诊断
脑栓 塞
诊断
感染性休 克
ppt课件完整
诊断
甲亢
11
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
主诉
现病史
基
实习同学只书写A、B型病历， 不书写C、D型病历
不书写首志及表格式病历
本
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2007年5月8日， 就不能写成分数07.8/5
住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
要
所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录，
诊断
肾综合征出血热
ppt课件完整
14
病历书写基本要求、内容及常见问题
现病史
围绕主诉记录患 者本次疾病的发 生、演变、诊疗 等方面的详细情 况，应当按时间 顺序
ppt课件完整
发病情况
主要症状特点及 其他发展情况
伴随症状
发病后诊疗经过及 结果
睡眠饮食
与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
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病历书写基本要求、内容及常见问题
病历书写的基本要求、内容 及常见的缺陷
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病历书写基本要求、内容及常见问题
目录
一、概念 二、病历书写的基本要求、内容及常见缺陷 三、告知同意书（定义、内容和意义） 四、由病历书写引起的医患纠纷通常涉及的问题并部分 案例解析 五、医嘱的书写 六、处分管理办法
ppt课件完整
2
病历书写基本要求、内容及常见问题
概念
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 在的在发重医生要疗医文活病医疗件动病平历师事，中病料历综病防书的故在唯诊中载历是合历措写业争法一所着断是医评是施质务议庭的有 疾、医疗价确的量能时上证的病治疗质依定依的力，，据医发疗、量据诊据优和病它，疗生、教、断劣实历是《文、检学技、，际资我医书发查、术制代工料们疗资展、科水订表作更医事料和护研平医一能是务故，转理的、疗个力法人处它归等第管方临定员理客的医一理案床观全疗手水和地过过资预程记程 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
主诉
主 诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
例一
例二
例三
例四
发热并咳嗽3天
腹痛、腹胀 并呕吐1天
多饮、多食、 消瘦半年
发现颈部肿块 1周
加剧半月ppt课件完整Fra bibliotek9病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
主诉不能 产生第一
诊断
主诉与 现病史 时间 内容脱节
主诉无症状 体征
且描述
不清
主诉与现 病史
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3
病历书写基本要求、内容及常见问题
从病历的作用和价值可以看出， 书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完整 而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本方 法，是提高临床医师 业务水平的重要途径
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
它涉及书写者的方方面面， 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验、 书面表达能力、文字修养、 法律意识以及对有关病历 书写的规章制度的了解执
行情况等
ppt课件完整
我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学
态度，认真写好病历
4
病历书写基本要求、内容及常见问题
一、 病历书写的要求
客观
真实
准确
及时
完整
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5
病历书写基本要求、内容及常见问题
基本要求
病历书写应当
文字工整，字迹
清楚，表达准确，
病历书写应当使用中文和
语句通畅，标点正确，书写
医学术语、通用的外文缩写， 过程中出现错字时，应当用
无正式中文译名的症状、体征、 双线划在错字上，不得采用
疾病名称等可以使用外文
刮、粘、涂方法掩盖或去除
原发昏迷3小时而入院，
因被人杀伤胸背部 4小时入院
诊断 脑内复发性脓肿
无症状
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无症状
13
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
主诉
发热2天， 伴腹泻1天入院
现病史
11月21日起无明显诱因 而出现发热，测体温40℃ 呈持续性高热，感头痛，
乏力，咳嗽，无咳痰， 在当地给予输液后无好转，
11月22日出现腹泻， 泻水样便，无冻子， 约20—30次/天，量较多， 伴阵发性腹部绞痛 感头昏乏力加重，
如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
求
病历书写的内容及常见缺陷
A、 住院病历
一般情况：
包括姓名、性别、年龄、
民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日
期、病史陈述者
主诉
现病史
既往病史
个人史、婚育史、
女性患者的月经史 体格检查
家族史
诊断
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病历书写基本要求、内容及常见问题8
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
现 病
详
史 不
例
“ 患者最近发现有高血压”
具体什么时间？
一
血压多少？有无高血压头昏？
头痛症状？治疗情况？
治疗效果？
“69岁老年患者，因
例
鼻衄入院，估计出血量
约1200ml，入院时血压
二
80/55mmHg.”未询问病人
既往血压情况，无四肢末端
温度，口唇是否苍白，发
ppt课件完整 绀，小便情况的描述
原来的字迹，不
能留有空行
和空页
按规定的内容和格式书写病历，
不能自行其事，内容包括： 一般资料、主诉、现病史、 既往史、个人史、家族史、
病人入院后须书写住院病历， 内容 必须客观真实地反映 病情和诊疗经过， 要求准确、完整、及时
体格检查等顺序
住院病历书写应当使用 蓝黑墨水或碳素墨水
病历书写基本要求、内容及常见问题
16
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
现 病
详
史 不
一例
“患者发病以后， 治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么?
用什么方法? 药物、治疗效果如何?
外伤的病人应询问受伤的
二例
方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地，
一例
下腹绞痛5 天，伴发热
3小时
去年下半年开始腹痛， 无发热
二例
外伤后昏迷， 左下肢不能
活动而入院
外伤后昏迷、呕吐， 无肢体不能活 动的症状
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12
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
例二
例三
因被电击伤全身多处，
行开颅去骨瓣减压术后
左小腿车祸致伤后 6.5小时住院
一个月，右手部分植皮
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10
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
反复咳嗽、咳 痰
20年，加重伴右 侧胸痛20天
例二
咳嗽头昏、乏力、 神志不清4天
例三
劳累性心悸气促 3年，伴右下肢
疼痛10天
诊断
脑栓 塞
诊断
感染性休 克
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诊断
甲亢
11
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
主诉
现病史
基
实习同学只书写A、B型病历， 不书写C、D型病历
不书写首志及表格式病历
本
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2007年5月8日， 就不能写成分数07.8/5
住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
要
所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录，
诊断
肾综合征出血热
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病历书写基本要求、内容及常见问题
现病史
围绕主诉记录患 者本次疾病的发 生、演变、诊疗 等方面的详细情 况，应当按时间 顺序
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发病情况
主要症状特点及 其他发展情况
伴随症状
发病后诊疗经过及 结果
睡眠饮食
与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
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病历书写基本要求、内容及常见问题
病历书写的基本要求、内容 及常见的缺陷
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1
病历书写基本要求、内容及常见问题
目录
一、概念 二、病历书写的基本要求、内容及常见缺陷 三、告知同意书（定义、内容和意义） 四、由病历书写引起的医患纠纷通常涉及的问题并部分 案例解析 五、医嘱的书写 六、处分管理办法
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2
病历书写基本要求、内容及常见问题
概念
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 在的在发重医生要疗医文活病医疗件动病平历师事，中病料历综病防书的故在唯诊中载历是合历措写业争法一所着断是医评是施质务议庭的有 疾、医疗价确的量能时上证的病治疗质依定依的力，，据医发疗、量据诊据优和病它，疗生、教、断劣实历是《文、检学技、，际资我医书发查、术制代工料们疗资展、科水订表作更医事料和护研平医一能是务故，转理的、疗个力法人处它归等第管方临定员理客的医一理案床观全疗手水和地过过资预程记程 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
主诉
主 诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
例一
例二
例三
例四
发热并咳嗽3天
腹痛、腹胀 并呕吐1天
多饮、多食、 消瘦半年
发现颈部肿块 1周
加剧半月ppt课件完整Fra bibliotek9病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
主诉不能 产生第一
诊断
主诉与 现病史 时间 内容脱节
主诉无症状 体征
且描述
不清
主诉与现 病史
ppt课件完整
3
病历书写基本要求、内容及常见问题
从病历的作用和价值可以看出， 书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完整 而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本方 法，是提高临床医师 业务水平的重要途径
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
它涉及书写者的方方面面， 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验、 书面表达能力、文字修养、 法律意识以及对有关病历 书写的规章制度的了解执
行情况等
ppt课件完整
我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学
态度，认真写好病历
4
病历书写基本要求、内容及常见问题
一、 病历书写的要求
客观
真实
准确
及时
完整
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5
病历书写基本要求、内容及常见问题
基本要求
病历书写应当
文字工整，字迹
清楚，表达准确，
病历书写应当使用中文和
语句通畅，标点正确，书写
医学术语、通用的外文缩写， 过程中出现错字时，应当用
无正式中文译名的症状、体征、 双线划在错字上，不得采用
疾病名称等可以使用外文
刮、粘、涂方法掩盖或去除
原发昏迷3小时而入院，
因被人杀伤胸背部 4小时入院
诊断 脑内复发性脓肿
无症状
ppt课件完整
无症状
13
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
主诉
发热2天， 伴腹泻1天入院
现病史
11月21日起无明显诱因 而出现发热，测体温40℃ 呈持续性高热，感头痛，
乏力，咳嗽，无咳痰， 在当地给予输液后无好转，
11月22日出现腹泻， 泻水样便，无冻子， 约20—30次/天，量较多， 伴阵发性腹部绞痛 感头昏乏力加重，
如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
求
病历书写的内容及常见缺陷
A、 住院病历
一般情况：
包括姓名、性别、年龄、
民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日
期、病史陈述者
主诉
现病史
既往病史
个人史、婚育史、
女性患者的月经史 体格检查
家族史
诊断
ppt课件完整
病历书写基本要求、内容及常见问题8
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
现 病
详
史 不
例
“ 患者最近发现有高血压”
具体什么时间？
一
血压多少？有无高血压头昏？
头痛症状？治疗情况？
治疗效果？
“69岁老年患者，因
例
鼻衄入院，估计出血量
约1200ml，入院时血压
二
80/55mmHg.”未询问病人
既往血压情况，无四肢末端
温度，口唇是否苍白，发
ppt课件完整 绀，小便情况的描述
原来的字迹，不
能留有空行
和空页
按规定的内容和格式书写病历，
不能自行其事，内容包括： 一般资料、主诉、现病史、 既往史、个人史、家族史、
病人入院后须书写住院病历， 内容 必须客观真实地反映 病情和诊疗经过， 要求准确、完整、及时
体格检查等顺序
住院病历书写应当使用 蓝黑墨水或碳素墨水
病历书写基本要求、内容及常见问题
16
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
现 病
详
史 不
一例
“患者发病以后， 治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么?
用什么方法? 药物、治疗效果如何?
外伤的病人应询问受伤的
二例
方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地，
一例
下腹绞痛5 天，伴发热
3小时
去年下半年开始腹痛， 无发热
二例
外伤后昏迷， 左下肢不能
活动而入院
外伤后昏迷、呕吐， 无肢体不能活 动的症状
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12
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
例二
例三
因被电击伤全身多处，
行开颅去骨瓣减压术后
左小腿车祸致伤后 6.5小时住院
一个月，右手部分植皮