心脏电生理检查的基本概念及心内标测技术
电生理学检查
电生理学检查电生理学检查是一种用来研究和评估心脏功能的重要方法。
通过对心脏电活动的分析和记录，可以了解心脏的正常功能和异常情况，为临床诊断和治疗提供依据。
电生理学检查主要包括心电图（ECG）、心电图动态监测、心脏电生理图（EPS）等项目。
其中，心电图是最常见的电生理学检查，通过电极贴在患者的胸前、四肢等位置，记录下心脏电活动的变化。
根据心电图的形态和特征，可以初步了解心脏的节律、传导和心肌缺血等情况。
心电图的正常值和异常表现都是经验总结的结果，临床医生需要根据患者的具体情况进行综合分析和判断。
心电图动态监测是对心脏电活动进行连续记录的方法，一般可以持续24小时或更长时间。
这种监测方式可以帮助医生发现一些间歇性的心电异常，如室上性心动过速、室性心动过速等。
通过分析动态监测的心电图，医生可以更加全面地了解患者的心脏功能和心律失常情况，为进一步诊断和治疗提供参考。
心脏电生理图（EPS）是一种刺激和记录心脏电活动的方法，主要用于诊断和治疗心律失常等疾病。
在EPS检查中，医生会通过导管将电极放置在心脏内部，然后通过电刺激的方式触发心律失常，并实时记录心脏电活动的变化。
通过分析EPS结果，医生可以确定心律失常的类型、起源和传导途径，进而制定个体化的治疗方案。
电生理学检查还可以用于评估心脏起搏器和除颤器等植入装置的工作情况。
通过对植入装置进行电生理学检查，医生可以了解装置的功能是否正常，是否需要进行调整或更换。
电生理学检查是一种无创的检查方法，对患者没有直接伤害。
但由于需要贴电极和导管等操作，有时会引起不适或轻微疼痛。
因此，在进行电生理学检查之前，医生会对患者进行必要的准备和解释，以确保检查的顺利进行。
总的来说，电生理学检查是评估心脏功能和诊断心脏疾病的重要手段。
通过对心脏电活动的分析和记录，电生理学检查可以提供丰富而准确的数据，为临床医生判断和治疗提供科学依据。
随着医疗技术的不断进步，电生理学检查在心脏疾病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用，为患者的健康保驾护航。
临床心脏电生理检查的标测技术
Ｋｏｃｈ三角的顶部和冠状静脉窦电图通道记录到。最早心房逆 向激动点位于冠状静脉窦口时，提示逆向激动是通过房室结 的左心房延伸部“突破”的。慢一快型房室结折返性心动过速 可能有多个“最早激动点”，常常以此与房性心动过速（房速）和 旁路介导的房室折返性心动过速相鉴别。部分患者心室起搏和 房室结折返性心动过速的心房逆向激动模式完全不同，例如，心 动过速时心房逆向“最早激动”可以存在多个点，而心室刺激时 心房逆向的最早激动点只能在希氏束通道记录到。而快一慢型 房室结折返性心动过速时，折返是经快径路前传，慢径路逆传， 大多数患者的心房逆向最早激动点位于冠状静脉窦口处峭１。
图５快一慢型房室结折返性心动过速的诱发
改变两条传导径路的特征；②心房不应期较长时能限制其传 入房室结，此时应用较快频率的心房起搏可缩短心房不应 期，再用短联律间期的期前刺激，或者应用连续两个心房期 前刺激，第一个心房期前刺激缩短了心房不应期，使第二个 心房期前刺激能够经心房传导而进入房室结；③当基础心房 起搏周期就出现了慢径路传导时，可以将基础起搏周期加 大，使其能先经快径路传导。
统逆向传导后，引起心房逆向激动。正常的心房逆向激动最
早为房室结相邻的心房，呈放射状同步向右心房其他部位与
左心房传导。因此，最早的心房逆向激动能在心内希氏束电
图通道记录到，其后相邻的右心房和冠状静脉窦激动，最后
为高位右心房和左心房激动。左心房最早激动部位（除极的
部位）可以是房室结向左心房内的延伸。左心房的激动比较
（２）房室激动的时间关系 慢－快型房室结折返性心动 过速的折返环位于房室结内，前传经慢径路，逆传经快径路， 其７０％的房室激动的时问关系为心房激动在心室之前或之 中，体表心电图则表现为“假Ｑ波”或看不到独立的Ｐ波。 如果存在房内传导延迟时，心房激动可能比心室激动略晚， 体表心电图可表现为“假ｒ”或“假ｓ波”。
心脏电生理检查的内容和方法
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心脏电生理检查的基本概念及心内标测技术
心脏电生理检查:电极导管放置
根据心脏传导系统放置不同电极，常规放置：HRA、HBE、CS、RV
心脏电生理检查:电极导管放置
熟悉不同透视体位下心脏解剖位置
S. Yen Ho, Anatomy for Cardiac Electrophysiologists，2012（吴书林译）
心脏电生理检查:电极导管放置
及穿刺） • 检查：常规（入院化验、心电图、胸片、心脏超声）；
特殊（食道超声、左房CT） • 停用抗心律失常药物5个半衰期以上（避免不诱发）
心脏电生理检查:检查内容
• 窦房结功能及阻滞部位 • 心脏各部位不应期及传导间期 • 房室、室房传导途径的电生理特性 • 诊断心律失常的机制 • 诱发及终止心律失常
心脏电生理检查的基本概念 及心内标测技术
主要内容
➢心脏电生理检查的基本概念 ➢常规标测技术 ➢三维标测技术
心脏电生理检查:适应症
1.确定房室传导阻滞的精确部位。 2.鉴别异位激动的起源（如室上性激动与室性激动的鉴别）。 3.对预激综合征进行精确分型。 4.检查窦房结功能。 5.明确某些异位性心动过速的折返机制 6.对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊电生理现 象（如隐匿性传导、裂隙现象等） 7.不明原因晕厥
心房分级递增刺激
心脏电生理检查:心室刺激
➢ 心室刺激可能的表现形式： 1、室房传导阻滞（表现为不同程度） 2、较好的室房传导（递减、或不递减） 3、逆传心房的激动顺序（向心性、非向心性） 4、心动过速的诱发
心脏电生理检查:心室刺激
陈新，临床心律失常学，2009
心脏电生理检查:心室刺激
I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV
电生理基本知识
基本知识：心内电生理检查（Electrocardiogram Study of the Heart）是利用心导管技术，将多根导管经静脉和／或动脉插入，置入心腔内不同部位，在窦性心律、起搏心律、程序刺激和心动过速时，同步记录局部心脏电活动，经过测量分析了解电冲动起源的部位、传导途径、速度、顺序以及传导过程中出现的异常心电现象，以研究和探讨心脏电活动的生理和病理生理规律。
电极导管的放置：心内电生理检查时常规要放置冠状窦、高位右房、希斯束和右心室尖部（ＲＶＡ）四根多极标测导管。
１、冠状窦（ＣＳ）电极：经左锁骨下静脉插入标测导管至右心房，寻找位于右心房后下部的冠状窦口，当电极导管到达冠状窦口时有搏动感，然后右手一边逆时针方向旋转导管尾部，左手一边进导管，通常可进入冠状窦。
①后前位（正位）Ｘ线透视下导管呈特征性“扫帚样”上下摆动。
②导管刺激无室性期前收缩。
③冠状窦位于左侧房室环，用于记录左心房心电图，可同时记录到振幅相近的心房电图（Ａ波）和心室电图（Ｖ波），左房刺激时可用该导管。
④右前斜位（ＲＡＯ）或左侧位透视导管指向后方。
⑤左前斜位（ＬＡＯ）导管插到左心缘，头端指向左肩。
２、高位右房（ＨＲＡ）电极：将标测导管经股静脉、下腔静脉进入右心房，放在上腔静脉与右心房的交界处并靠近右房外缘，正位下导管头端指向右侧，紧贴右房壁。
记录仪上此处Ａ波最早（靠近窦房结），通常只有高大的Ａ波而无Ｖ波，右房刺激常用该导管。
３、右心室（ＲＶ）电极：电极进入右心房后跨过三尖瓣置于右室心尖部或右室流出道，正位导管越过脊柱左缘，可记录到大Ｖ波，Ａ波不明显，导管刺激可见室性期前收缩，多用于右心室刺激。
４、希斯束（ＨＢ）电极：电极进入右心室后回撤，使导管顶端位于三尖瓣口处，头端指向后上方，可同时记录到振幅大致相等的Ａ波和Ｖ波，在Ａ波和Ｖ波之间可见一Ｈ波（希斯束电位）。
５、低位右房（ＬＲＡ）电极：电极顶端置于下腔静脉与右心房侧面交界处，既可记录到Ａ波，也可记录到Ｖ波，右侧旁道时需放置该导管。
【心脏电生理】四、心脏电生理检查基本原理及应用
【⼼脏电⽣理】四、⼼脏电⽣理检查基本原理及应⽤⼼脏电⽣理检查基本原理及应⽤商丽华刘建国清华⼤学第⼀附属医院⼀、电⽣理检查的适应证⼼脏电⽣理检查技术⽇益完善，已成为研究⼼律失常发病机制及对⼼律失常进⾏治疗的重要⼿段。
详尽的电⽣理检查有助于医⽣准确判断快速或缓慢⼼律失常的发病机制、客观评价患者的预后以及选择针对性的治疗⼿段，如射频消融治疗快速⼼律失常，永久性⼼脏起搏器植⼊治疗缓慢⼼律失常等，其具体适应证见下表。
表1. ⼼脏电⽣理检查的适应证⼆、⼼脏电⽣理检查准备1.⼈员要求⼼脏电⽣理⼯作者应掌握丰富的⼼脏电⽣理知识，应有电⽣理检查技术、导管消融和起搏器植⼊术训练的经历，并已掌握了这些检查技术和治疗⽅法。
对每⼀个异常结果的临床意义均能根据⽬前⼼脏电⽣理学科发展⽔平做出合理的解释，了解每⼀项检查可能带来的益处和可能出现的并发症及处理⽅法。
⼼脏电⽣理⼯作者应不断学习、交流和总结提⾼使⾃⼰成为电⽣理专家，⽽不是导管消融匠或起搏匠。
2.电⽣理检查实验室（导管室）电⽣理导管室可单独或与冠脉、先天性⼼脏病和其它介⼊学科共⽤。
⼀个电⽣理导管室通常需要以下设备：①X光影像及X线防护设备；②电⽣理记录仪、刺激仪和射频仪或三者合⼀；③穿刺针、各种⾎管穿刺鞘、电⽣理检查导管和射频消融导管及连接线；④⾼级电⽣理中⼼还需要有三维电⽣理标测系统如Ensite3000/NaVx、和/或CARTO电解剖标测系统和/或磁导航标测系统；⑤各种抗⼼律失常药物、诊断和抢救⽤药；⑥除颤器和⼼肺复苏设备；⑦⾎压、氧饱和度监护仪和/或ACT检测仪；⑧⼼胸外科急诊⼿术后备。
3.术前准备⼯作应尽可能收集较完整的病史和病历资料，如⾎常规、⾎⽣化、出凝⾎时间、X线胸⽚、超声⼼动图、静息时和⼼律失常发作时的⼼电图。
特别是发作时的⼼电图，对⼼律失常的分类、机制的理解、⼼动过速起源部位和⼿术⽅案的制定，有重要的参考价值。
4.病⼈准备电⽣理⼿术通常是择期⼿术，术者应尽早通知病⼈，与病⼈及家属进⾏交流与沟通，并需要签署书⾯知情同意书。
心内电生理检查
结果解读与报告
结果解读
医生根据电信号分析结果，判断患者是否存在心律失常或心脏传导异常，并确定相应的 治疗方案。
报告出具
医生根据检查结果出具报告，报告中包括患者的心电图、诊断结果、治疗方案建议等信 息。
心内电生理检查的注
04
意事项
适应症与禁忌症
适应症
心内电生理检查主要用于诊断心律失常、评估心脏电功能以及指导治疗。对于有症状的心律失常患者，如心悸、 胸闷、晕厥等，以及需要进行心脏电生理检查指导治疗的疾病，如房颤、室性心动过速等，均适用心内电生理检 查。
VS
风险
心内电生理检查是一种有创性检查，因此 存在一定的风险。其中最常见的是心律失 常，包括室性心动过速、室颤等，严重时 可能导致患者死亡。此外，还可能出现血 管损伤、心肌损伤等情况，但发生率较低 。
患者准备与术后护理
患者准备
在进行心内电生理检查前，患者需要完善相 关检查，如血常规、凝血功能、心电图等。 同时，患者应保持良好的心态，避免紧张情 绪。对于存在严重器质性病变的患者，应先 进行相关治疗，待病情稳定后再进行心内电 生理检查。
心内电生理检查的过
03
程
术前准备
患者评估
医生对患者进行全面的身体检查，了解患者的病史、用药情况以及心电图检查结 果，以评估患者是否适合进行心内电生理检查。
术前准备
医生会告知患者检查前的注意事项，如饮食、药物使用等，并签署知情同意书。 同时，护士会为患者进行术前准备，如备皮、消毒等。
导管植入
导管选择
指导起搏器植入
心内电生理检查可以确定最合适的起搏器植入位置和参数， 确保起搏器能够发挥最大的治疗效果。
起搏器功能测试
心内电生理检查可以对已经植入的起搏器进行功能测试，确 保其正常工作。
心脏电生理检查的基本技术和方法
SACT=1/2(A2A3-A3A4)
心脏电生理检查的基本技术和方法
第42页
– 迷走神经张力过高或窦房结本身病变使其功 效受抑
– 刺激停顿后窦房结对次级起搏点超速抑制解 除
– 出现交界性、室性逸搏心律
心脏电生理检查的基本技术和方法
第35页
结果分析（4）
• 慢快综合征
– 快速刺激抑制了窦房结功效 – 次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏 – 早搏正遇心肌某处相对不应期引发迟缓传导
– 窦房传导阻滞型：快速刺激停顿后，有窦性 周期延长并是本身窦性周期倍数
– 自律性受抑制型：刺激停顿三个以上窦性周 期都很长，间或出现房性逸搏、交界逸搏
继发性长间歇：在普通人 占11。4%，病窦 41-68%，窦房阻滞91.7%
心脏电生理检查的基本技术和方法
第34页
结果分析（3）
• 心房快速刺激停顿后第一个出现是心房 、交界性或心室逸搏
导管选择和放置
心脏电生理检查的基本技术和方法
第9页
标测电极导管选择
• Cordis企业，Diag企业，Boston Scientific (EPT) ，Bard 企业， Medtronic企业电极导管
• 电极间距：10mm，5mm，2mm • 电极导管顶端弯度不一样
– 冠状动脉电极导管 – 心室电极导管 – 希氏束电极导管 – 心房电极导管
心脏电生理检查的基本技术和方法
第23页
刺激方法(3)
• 程序期前刺激：
指在本身心律或基础起搏心律中孤立 单个或多个早搏(期前)刺激
– S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，发放一个S2刺 激，逐步减低S1S2配对间期如： 500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms
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心房分级递增刺激
心脏电生理检查:心室刺激
➢ 心室刺激可能的表现形式： 1、室房传导阻滞（表现为不同程度） 2、较好的室房传导（递减、或不递减） 3、逆传心房的激动顺序（向心性、非向心性） 4、心动过速的诱发
心脏电生理检查:心室刺激
陈新，临床心律失常学，2009
心脏电生理检查:心室刺激
I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV
心脏电生理检查：刺激方法
➢ 刺激部位：心房、CS、心室，HIS等 ➢ 刺激方式：
1、规则的连续刺激（S1S1递增刺激，Burst刺激） 2、程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2刺激）
心脏电生理检查：刺激方法
➢ 规则的连续刺激S1S1(ms): 1、递增性刺激: S1S1600/500/400/300ms，或 500/450/400/350/300ms。常常用于检测房室传导文氏点，或快 速诊断。文氏点一般较有效不应期长50ms左右。 2、短阵快速性刺激(BURST）: S1S1多小于300ms，常常用于诱 发及终止心动过速。终止心动过速时，刺激一般需短于心速周 长50ms或以上。
及穿刺） • 检查：常规（入院化验、心电图、胸片、心脏超声）；
特殊（食道超声、左房CT） • 停用抗心律失常药物5个半衰期以上（避免不诱发）
心脏电生理检查:检查内容
• 窦房结功能及阻滞部位 • 心脏各部位不应期及传导间期 • 房室、室房传导途径的电生理特性 • 诊断心律失常的机制 • 诱发及终止心律失常
心脏电生理检查的基本概念 及心内标测技术
主要内容
➢心脏电生理检查的基本概念 ➢常规标测技术 ➢三维标测技术
心脏电生理检查:适应症
1.确定房室传导阻滞的精确部位。 2.鉴别异位激动的起源（如室上性激动与室性激动的鉴别）。 3.对预激综合征进行精确分型。 4.检查窦房结功能。 5.明确某些异位性心动过速的折返机制 6.对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊电生理现 象（如隐匿性传导、裂隙现象等） 7.不明原因晕厥
心脏电生理检查：刺激方法
➢ 程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……, 及RS2）,用于检测不应期及诱发心动 过速或鉴别诊断，常常使用8：1发放。
1、S1S2: 600/500, 500/400, 500/350, ……，-10ms 递减S2。到达ERP后 应该继续两次递减刺激（避免裂隙现象）。 2、S1S2S3: 类似是S1S2，增加两个早搏刺激，S2 S3应为ERP+20或30ms。 3、RS2: 在感知心动过速R波的基础上，发放期前刺激S2，S2可从心动过速周长
心脏电生理检查:适应症(举例）
患者，男，38岁，因心悸就诊我院急诊，急诊心电图如下， 急诊科医师诊断“室上速”。
心脏电生理检查:适应症(举例）
心动过速无休止发作，冠状窦电极一放，可见室房分离，快速诊断 室性心动过速
心脏电生理检查:术前准备
• 详尽的病史询问(每种心律失常有其发作特点） • 查体：心脏查体、颈内及腹股沟区血管、下肢静脉（涉
希氏束电极
希氏束电极（有反S弯）透视影像
RAO30
LAO30
希氏束电极
陈新，临床心律失常学，2009
心脏电生理检查:冠状窦电极
• 冠状窦电极CS:放置于冠状静脉窦，CS走形于左侧房室沟 内，基本围绕二尖瓣环。
• 用途： 1.同时记录A、V波 2.刺激及起搏 3.观察AV传导 4.标记解剖定位（房室间沟的标志，房间隔穿刺的定位）
S2经过房室结逆传
陈新，临床心律失常学，2009
心脏电生理检查:心室刺激
I AVF V1
HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV
S2显示左侧旁路
陈I AVF V1 HBEp HBEd CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2
电极导管放置的透视影像
RAO 30
LAO30
心脏电生理检查:电极导管放置
心脏电生理检查:希氏束电极
• 1969年，Scherlag首次标测到希氏束电图
Scherlag BJ, et al. Circulation，1969
希氏束电极
希氏束电极His:跨过三尖瓣环，回撤顺时针旋转（若用 普通心室电极，注意电极的塑弯）： His特征： 1.位于A波与V波之间的高尖电位 2.电位呈双相或三相尖波 3.时限10-25毫秒
RV
诱发心动过速
陈新，临床心律失常学，2009
心脏电生理检查:心室刺激（RS2)
I II III AVR
AVL AVF CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2
HBE
RS2
RV
AA缩短，说明存在旁道
陈新，临床心律失常学，2009
心脏电生理检查:心室刺激（RS2)
• 未放置HIS电极时，一般QRS出现融合波，表明HIS不应
，或稍长开始，-10ms递减S2，直到S2刺激明显提前H波时即可，然后回放逐 跳分析。常常用于鉴别是否存在旁道。（S2应落在HIS不应期，QRS呈融合波 ）
心脏电生理检查：刺激方案
心室程序刺激 心室分级递增刺激
心房程序刺激
• 静滴药物（异丙肾/阿托品） • 增加S3/S4 • 改变刺激部位（LV,RVOT) • 改变刺激基础周长
心脏电生理检查:电极导管放置
根据心脏传导系统放置不同电极，常规放置：HRA、HBE、CS、RV
心脏电生理检查:电极导管放置
熟悉不同透视体位下心脏解剖位置
S. Yen Ho, Anatomy for Cardiac Electrophysiologists，2012（吴书林译）
心脏电生理检查:电极导管放置
心脏电生理检查:冠状窦电极
AP
LAO 30
上腔途径
下腔途径
S. Yen Ho, Anatomy for Cardiac Electrophysiologists，2012（吴书林译）
心脏电生理检查:冠状窦电极
冠状窦口有不同形态的冠状窦瓣（Thebesian瓣），导致置管困难
S. Yen Ho, Anatomy for Cardiac Electrophysiologists，2012（吴书林译）