麻醉药品印鉴卡申请所需材料
申请《印鉴卡》
三、具体要求：（一）申请《印鉴卡》换发的医疗机构应当符合下列条件：1、有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；2、具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；3、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；4、有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。
（二）申请《印鉴卡》的医疗机构需提交如下材料：1、《印鉴卡》申请表（一式二份，见附件2）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；3、与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；4、经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员的相关证书原件、复印件；5、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师的资格证书、执业证书原件、复印件；6、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、管理制度；7、上一周期（前三年）麻醉药品、第一类精神药品使用与管理情况总结。
8、提交医疗机构第一类麻醉药品、精神药品印鉴卡基本信息表（见附件3）加盖医疗机构以及主管卫生行政部门公章，并同时上报电子版。
附件1：《南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用<印鉴卡>现场审验评分标准》附件2：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表附件3：《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表》二〇一一年四月二十日附件1：南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》现场审验评分标准- 3 -- 4 -- 5 -附件2：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（换发）申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
附件3：医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表注：应当配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定（《医。
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡申请资料(全)
七、非长期使用麻醉药品和第一类精神品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用，仅限于医疗机构内使用。
四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。
五、应当对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、品名、规格、用药数量。专册登记保存期限为3年。
卫生院麻醉药品、第一类精神药品验收制度
一、麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。
二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。
三、入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。
卫生院麻醉药品、第一类精神药品
管理机构和人员的管理
一、管理机构
1、建立（并发文）麻醉、精神药品管理机构，由分管院长负责，医务科、药剂科、护理部等部门参加的麻醉、精神药品的管理机构。
2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储备量的部门(药库、病区药房、病区)都应指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。
六、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
医疗机构印鉴卡申请报告
一、报告概述尊敬的审批部门：我单位根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）及《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》（卫医发[2005]421号）的相关要求，现将我单位申请《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》的相关情况报告如下，请审批。
二、单位基本情况1. 单位名称：XX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构执业许可证号：XXXXXXX4. 地址：XX省XX市XX区XX路XX号5. 联系人：张三6. 联系电话：138XXXX5678三、申请理由1. 医疗需求：近年来，随着医疗技术的不断发展，我单位在临床诊疗过程中，对麻醉药品和第一类精神药品的需求日益增长。
为满足患者需求，提高医疗质量，确保医疗安全，我单位申请取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
2. 医疗保障：取得《印鉴卡》后，我单位将严格按照国家相关规定，对麻醉药品和第一类精神药品进行严格管理，确保药品安全、有效，为患者提供优质的医疗服务。
四、申请条件1. 诊疗科目：我单位具备与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目，如疼痛科、麻醉科、神经外科等。
2. 药学专业技术人员：我单位配备有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员，负责药品的采购、储存、发放等工作。
3. 执业医师：我单位拥有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，能够根据患者病情开具相关处方。
4. 安全储存设施和管理制度：我单位设有专门的麻醉药品和第一类精神药品储存设施，配备有符合规定的温湿度控制、防火、防盗、防潮等设施。
同时，我单位制定了完善的麻醉药品和第一类精神药品管理制度，确保药品安全。
五、申请材料1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（附件1）2. 《医疗机构执业许可证》副本复印件3. 麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度4. 市级卫生行政部门规定的其他材料六、承诺1. 我单位承诺，在取得《印鉴卡》后，将严格按照国家相关规定，加强麻醉药品和第一类精神药品的管理，确保药品安全、有效。
2018年麻醉药品印鉴卡申请所需材料
单位（签章）：
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册
编号 姓 名 性别 年龄 科别
职称
执业类别 执业级别 执业范围
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ备注
审核批准负责人： 注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
go
填表人：
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
医疗机构名称 变更具体项目
变更前情况
法定代 表人
变更后情况
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 需要提交的资料
一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》 ，应当提交 下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后 退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制 度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置） ，存放麻醉 及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》 （五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》 原件及复印件， 医师资格证书及医师执业证书原件及复印件 （原件审 核后退回）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技 术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回） ； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回） ；
变更医疗机构地址： 公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文 件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、 租赁合同；
变更医疗机构法定代表人（负责人） ：需提交有关部门的任命文 件或股东会议决议、 医疗机构负责人的身份证复印件， 并在《印鉴卡》 “项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责 人）的亲笔签名及加盖印章；
麻醉药品申请书
荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位（盖章）：申请日期：2014年1月17日目录根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表（附表1）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）；5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）；6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。
管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
申请变更麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡所需材料
申请变更麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡所需材料申办材料：1、单位书面申请（加盖单位公章）；2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；3、原《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》原件及复印件（加盖单位公章）；4、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；5、涉及单位法人变更事项，需提交法人任、免文件复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；6、涉及医疗机构负责人、药学部门负责人、药品采购人员变更事项，需提交单位任、免文件原件、复印件或相关证明，提交相关人员的执业证书、职称证书、身份证复印件，药学负责人还需提供毕业证书复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；7、所有新变更的人员（包括法人、医疗管理负责人、药学负责人、采购人员、有处方权的医师），均需要填写《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》。
附件一：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表附件二：《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》二○一三年五月十日附件一：附件二： 安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷 医院名称:＿＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿分数：＿＿＿一、单选题30分（共10题，每题3分）1、医疗单位对麻醉药品管理要有＿＿措施，处方专用帐册保存应当在药品有效期满后不少于＿＿年。
( )A 、“三专”；两年B 、“五专”；三年C 、“三专”；三年D 、“五专”； 两年2、《处方管理办法》第二十六条规定：对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为＿＿常用量，仅限于医疗机构内使用。
（ ）A 、1次B 、1日C 、3次D 、3日3、下列药品中，镇痛无封顶作用的是?（ ）A 、强痛定B 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）C 、曲马多D 、哌替啶4、下列哪种药品是世界卫生组织推荐使用的癌症三阶梯止痛治疗的第三阶梯药品？（ ）A 、度冷丁B 、吗啡C 、强痛定D 、阿司匹林5、WHO 将下列哪种药物列为癌症疼痛不推荐使用的药物? （ ）A 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）B 、硫酸吗啡口服溶液C 、度冷丁D 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）6、自控镇痛法（PCA ）是一种新的疼痛治疗技术，下列药物血药浓度曲线最接近PCA 的药物是?（ ）A 、吗啡注射液B 、芬太尼贴剂C 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）D 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）7、按照NRS （数字分级法）疼痛评分，下列表示无痛的是?（ ）A 、10分B 、5分C 、0分D 、7分8、阿片类药物（如吗啡）特效的中毒解救药物是?（ ）A 、麻黄碱B 、可待因C 、纳洛酮D 、羟考酮9、下列哪种药品仅限于医疗机构内使用？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片B 、吗啡注射剂C 、度冷丁注射剂D 、硫酸吗啡口服溶液10、既含1小时内快速起效的38%即释成份又含12小时持续强效的62%控释成份的药品是？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）B 、度冷丁C 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）D 、芬太尼透皮贴剂二、判断题70分（共35题，每题2分）（ ）1、只有在患者疼痛剧烈时才用止痛药。
办理更换麻醉药品购用印鉴卡需准备以下材料
办理更换麻醉药品购用印鉴卡需提供以下材料
1.审批表（在茂名市卫生局医教科统一领取或到邮箱自行下载打印，县（市、区）级卫生局管管辖的单位在填写并加盖本单位公章后再到县（市、区）级卫生局盖章。
市直单位只需在单位名称处加盖本单位公章）；
2.更换麻醉药品购用印鉴卡申请书（申请单位自行撰写，加盖公章）
3.办理人单位证明（加盖公章）；
4.办理人身份证复印件（加盖公章）；
5.麻醉药品使用情况说明（简要说明国家相关法规、制度，医院相关管理办法，有无发生不良反应，加盖公章）；
6.麻醉药品进出汇总表（自使用旧卡起以下资料：麻醉药品名--总购入量--总使用/销毁量--库存量。
加盖公章）；
7.新卡（在茂名市卫生局医教科领取。
只填写第一页,签名并盖章。
新卡要盖公章、私章的项目一定要盖齐，要签名的一定要签齐。
）；
8.如法人（院长）已换，须附上新法人任命书复印件（加盖公章）；
9.如机构名称变更，须附机构名称变更相关文件及新医疗机构书证复印件（加盖公章）；
10.旧卡。
（如已遗失，须附上登有遗失声明的报纸）
流程：1、凭旧卡到茂名市卫生局医教科领取空白新卡，自己打印审批表填写；2.备齐以上材料后提交茂名市卫生局医教科方予受理；3.受理三日后电话询问办理进度；4.办好新卡后须由办理人凭本人身份证原件亲自签名领取；5、属县（市、区）主管的机构要县区市、区）卫生局写意见并盖章；6、。
麻醉药品印鉴卡办理程序
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡
需要提交的资料
一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后
退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关
管理制
度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》
（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技
术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；
以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料：
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；
变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构
负责人亲笔签名及加盖印章；
变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文
件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、
租赁合同；
变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；
变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；
变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章；
变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；
变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；
变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
（三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（四）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；
（五）委托书及被委托人身份证原件及复印件；
以上材料需加盖医疗机构公章。
三、《印鉴卡》有效期三年，申请单位应在有效期满前三个月申请延续，需要提交的材料：
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险照片；（四）提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；（五）原《印鉴卡》；
（六）委托书及被委托人身份证原件及复印件。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
床位数
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量药学部门负责
人签章
医疗机构法定
代表人（负责
人）签章
批准
单位
意见负责人签字：
邮政编码
平均日门诊量医疗机构公章：
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填写牙椅数。
本word文档可编辑修改
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册
单位（签章）：
编号姓名性别年龄科别职称执业类别执业级别执业范围备注审核批准负责人：填表人：年月日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
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法定代
医疗机构名称
表人
变更具体项目变更前情况变更后情况
申请
变更
事项
申请变更提交
文件、证件目录
申请变更理由
经办人签名：联系电话：
年月日批准单位
负责人签字
年月日
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码邮政编码
床位数平均日门诊量
具有麻醉药品、第
一类精神药品处方
权执业医师数量
医疗机构公章：
药学部门负责人
签章
医疗机构法定代表
人（负责人）签章
年月日批准单
位意见
负责人签字：（公章）
年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填
写牙椅数。