循证医学基本特征
循证医学名词解释

循证医学名词解释循证医学(evidence-based medicine, ebm)是以“临床和试验证据”为基础,通过系统的、规范化的循证决策程序对疾病的诊断和治疗做出有根据的推理性判断。
循证医学不仅包括对传统经典医学的继承和发展,也包括现代生物学技术革命对传统医学的冲击和挑战。
1.循证医学的起源及发展循证医学(evidence-based medicine,ebm)最早由美国流行病学家marshall于1981年在其专著《evidence-based medicine》中首次提出,现已广泛应用于医学领域。
ebm产生的背景,就是随着全球医疗卫生事业的迅速发展,当前的医学实践证明,药物治疗是医疗服务中极其重要的部分,但许多药物在临床使用时并没有达到其预期的效果。
医学界需要回答的问题之一就是:为什么同样的药物有些患者有效而另一些患者却无效?许多证据表明,其中一个很重要的原因在于药物治疗失败后患者所采取的治疗方法是否正确? ebm正是针对这种情况,将临床医师和科研工作者集中到一起,共同探讨药物治疗失败的原因和寻找更有效的治疗措施。
证据(evidence)是指可用于确定或预测证据的资料。
临床试验证据是在大型的试验设计下收集来自临床样本的证据,能够最准确地反映临床试验设计中关注的目标。
临床研究和证据需要具有较高的质量,而且要符合严格的评价标准。
这些试验必须按照随机化原则分配到单位容量的病例群体中,因此临床研究能够揭示出重要的差异性信息,证明用于治疗的药物的效果是有临床意义的。
临床试验的证据应该能够让病人对疗效和安全性有可靠的信心。
2.2循证医学的基本特征(1)以病人为中心(2)临床决策必须结合科研的最新进展(3)建立在理论与实践相结合的基础上(4)强调信息交流(5)强调标准化和知识管理,主要通过伦理委员会批准或注册;对于诊断和治疗性研究则需要监管部门颁发许可证。
(2)适用范围证据分析与决策是临床科学中极为重要的组成部分,适用于各种类型的研究,但临床研究和其他研究都不能替代个人专家的判断。
循证医学基本特征

折叠循证医学的基本特征1、将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法,更有效和更安全的治疗方案,力争使患者获得最佳治疗结果。
掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据,能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。
考虑到患者的具体情况,要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度,设身处地地为患者着想,并真诚地尊重患者自己的选择。
只有将这三大要素密切结合,临床医师和患者才能在医疗上取得共识,相互理解,互相信任,从而达到最佳的治疗效果。
2、重视确凿的临床证据这是和传统医学截然不同的。
传统医学主要根据个人的临床经验,遵从上级或高年资医师的意见,参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。
显然,传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。
主要区别传统医学并非不重视证据,更不是反对寻找证据。
实际上传统医学十分强调临床实践的重要性,强调在实践中善于寻找证据,善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。
但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。
在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检,进行各种实验室检查,力求从中找到有用的证据——阳性发现;医师试验性地应用治疗药物,观察病情的变化,药物的各种反应,从而获取评价治疗方法是否有效,是否可行的证据。
利用这些证据,临床医师可以评估自己的处理是否恰当。
如果效果不理想,则不断修正自己的处理方案。
在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验,掌握了临床处理各种状况的方法和能力。
这种实践仍然应该受到鼓励,这种个人的经验仍然值得重视,但此种实践存在局限性,不可能满足现在的临床活动的需求,因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动,容易造成偏差,以偏概全。
循证医学基本概念

名词解释循征医学:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。
同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
系统评价:是一种综合文献的研究方法,即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并,最终得出综合可靠的结论。
Meta分析:对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价,而且还需要对符合选择条件(纳入标准)的研究进行定量的合并。
发表偏倚:指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’,和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。
如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果,可能会因为有统计学意义的占多数,从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
失效安全数:通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数,即失效安全数来估计发表偏倚的大小。
失效安全数越大,表明Meta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小。
敏感性分析:采用两种或多种不同方法对相同类型的研究(试验)进行系统评价(含Meta分析),比较这两个或多个结果是否相同的过程,称为敏感性分析。
其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
固定效应模型:以研究内部抽样的变异的倒数赋予各项研究相应的权重。
假定治疗效应相同。
研究的样本大小和事件的数量是决定其重要性的主要因素。
随机效应模型:以研究内部和研究间的变异之和的倒数赋予各项研究相应的权重。
允许不同的治疗效应。
当异质性存在时,使结论更趋向于保守。
严格评价:应用证据的法理和逻辑规则来评价临床的、调查研究的和发表的资料的的技能,以评估他们的真实性、可靠性、可信性以及可应用性。
内部真实性:强调在一项研究课题中,能够排除或避免了各种偏差因素的干扰和影响,保证所取得的研究结果和结论是真实的,而不是虚假的,是可以被重复的。
什么是循证医学

什么是循证医学循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循循证医学证医学定义为:“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。
根据这一定义,循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理,作出准确的诊断,选择最佳的治疗方法,争取最好的效果和预后。
最近,Sackett教授本人修正了循证医学的定义,使之更为全面,更令人信服。
循证医学的最新定义为:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案”。
显然,现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据,又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验,结合他人(包括专家)的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要,又要根据“病人至上”的原则,尊重患者的个人意愿和实际可能性,尔后再作出诊断和治疗上的决策。
循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。
循证医学的基本特征l.将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素循证医学紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法,更有效和更安全的治疗方案,力争使患者获得最佳治疗结果。
掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据,能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。
考虑到患者的具体情况,要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度,设身处地地为患者着想,并真诚地尊重患者自己的选择。
只有将这三大要素密切结合,临床医师和患者才能在医疗上取得共识,相互理解,互相信任,从而达到最佳的治疗效果。
2.重视确凿的临床证据这是和传统医学截然不同的。
传统医学主要根据个人的临床经验,遵从上级或高年资医师的意见,参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。
循证医学复习总结

名词解释1、循证医学:是慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施.2、背景问题:是关于疾病的一般知识问题,可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。
3、前景问题:是关于处理、治疗患者的专业知识问题,也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。
4、原始研究证据:指将直接在受试者中进行单个有关单个病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后得出的结论.5、二次研究证据:指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
6、文献的内在真实性:指该研究文章的研究方法是否合理,统计分析是否正确,结论是否可靠,研究结果是否支持作者的结论等。
7、文献的临床重要性:指研究结果是否具有临床应用价值。
8、文献的适用性:指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。
9、率差(RD):在疾病的病因、治疗和预后试验中,常用发生率来表示某事件的发生强度,两个发生率的差即为率差,其大小可反映试验效应的大小,其CI可用于推断两个率有无差别.10、相对危险度(RR):是前瞻性研究(如RCT、队列研究等)中较常用的指标,是试验组(暴露组)某事件的发生率p1与对照组(非暴露组)某事件的发生率p0之比,用于说明试验组某事件的发生率是对照组的多少倍,也常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上意义的大小。
11、系统评价:是针对某一具体临床问题,系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成,得出可靠的综合结论。
12、异质性检验:指对不同原始研究间结果的变异程度进行检验.13、敏感性分析:指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、偏倚风险、失访情况、统计方法和效应量的选择等,以观察异质性和合成结果是否发生变化,从而判断结果的稳定性及其程度.14、Meta分析:指针对某个主题,全面收集所有相关研究并逐个严格评价和分析后,再用定量合成的方法对资料进行统计学处理得出综合结论的全过程。
循证医学

循证医学概述一、循证医学的基本概念循证医学(evidence-based medicine,EBM),即寻求证据的医学。
是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。
其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题,而要遵循科学的原则和依据办事。
否则,就会影响医疗质量的提高,甚至导致不良的后果。
二、循证医学对临床实践的意义(1)指导健康者预防发病的一级预防;对于已发病而无并发症的患者,也有利于作好预防并发症的二级预防;对于已有并发症的患者,则有利于指导三级预防,达到降低病死率或病残率的目的。
(2)提高疾病早期的正确诊断率:循证医学的特点,是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病,如心脑血管病或肿瘤,作出早期正确诊断,为有效地治疗提供可靠的诊断依据。
(3)帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。
此外,还能指导合理用药,避免药物的不良反应。
(4)应用促进病人预后的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量。
(5)应用最佳的研究证据于卫生管理,促进管理决策的科学化。
三、循证医学实践的方法可归纳为“五步曲”:(1)确定临床实践中的问题。
(2)检索有关医学文献。
(3)严格评价文献。
(4)应用最佳证据,指导临床决策。
(5)通过实践,提高临床学术水平和医疗质量。
简介如下:(一)提出问题,确立题目提出拟解决的问题,即确立研究目的是最重要和最基本的第一步。
因为根据提出的研究目的才有确定收集什么资料,纳入什么试验,提取什么数据等。
问题应该紧紧联系临床,符合临床工作的需要。
(二)检索文献材料制订完善的检索策略,采用多种渠道和系统的检索方法。
检索的途径有:(1)计算机检索,如The Cochrane Library,Medline,Embase,Scisearch,Registers of clinical trials及中文医学文献计算机检索数据库(如万方库)等。
什么是循证医学

什么就是循证医学循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循循证医学证医学定义为:“慎重、准确与明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。
根据这一定义,循证医学要求临床医师认真、明确与合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理,作出准确的诊断,选择最佳的治疗方法,争取最好的效果与预后。
最近,Sackett教授本人修正了循证医学的定义,使之更为全面,更令人信服。
循证医学的最新定义为:“慎重、准确与明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能与长期临床经验,考虑患者的价值观与意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案”。
显然,现代循证医学要求临床医师既要努力寻找与获取最佳的研究证据,又要结合个人的专业知识包括疾病发生与演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验,结合她人(包括专家)的意见与研究结果;既要遵循医疗实践的规律与需要,又要根据“病人至上”的原则,尊重患者的个人意愿与实际可能性,尔后再作出诊断与治疗上的决策。
循证医学的核心思想就是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况与意愿三者相结合。
循证医学的基本特征l.将最佳临床证据、熟练的临床经验与患者的具体情况这三大要素循证医学紧密结合在一起寻找与收集最佳临床证据旨在得到更敏感与更可靠的诊断方法,更有效与更安全的治疗方案,力争使患者获得最佳治疗结果。
掌握熟练的临床经验旨在能够识别与采用那些最好的证据,能够迅速对患者状况作出准确与恰当的分析与评价。
考虑到患者的具体情况,要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度,设身处地地为患者着想,并真诚地尊重患者自己的选择。
只有将这三大要素密切结合,临床医师与患者才能在医疗上取得共识,相互理解,互相信任,从而达到最佳的治疗效果。
2.重视确凿的临床证据这就是与传统医学截然不同的。
传统医学主要根据个人的临床经验,遵从上级或高年资医师的意见,参考来自教科书与医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。
循证医学复习背诵

名词解释:循证医学(EBM,evidence-based medicine):慎重、准确、明智地利用当前所能获得的最佳研究证据,结合临床医生个人的技能和经验,充分尊重患者的价值观和选择,以作出合理的医疗决策。
研究证据是以各种数据形式呈现的效应量。
临床研究:临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容,以患者为主要研究对象,以医疗服务机构为主要研究基地,由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动。
描述性研究(descriptive study):指利用已有资料(如常规监测记录或专门调查获得的数据资料),按照不同地区、不同时间及不同人群特征进行分组,描述人群中有关疾病或健康状况和暴露因素的分布状况,在此基础上进行比较分析,获得疾病三间(人群、地区和时间)分布的特征,进而获得病因线索,提出病因假设。
主要包括横断面研究、病例报告、病例系列等。
横断面研究(cross-sectional study):在特定的时点(或期间)和特定的范围,调查收集和分析人群中疾病或健康状况,及其与一些因素或特征的关系,从而为进一步研究提供病因线索。
由于这种研究所得到的频率指标一般为特定时间内调查群体的患病频率,故也称之为患病率研究(prevalence study)如,调查某地区肺癌的患病率并了解影响肺癌的因素。
随机抽样:研究总体中每个个体均有同等的机会被抽取到样本人群中,包括单纯随机抽样,系统抽样,分层抽样,整群抽样,多阶段抽样。
单纯随机抽样:也称简单随机抽样,从总体N个对象中,利用抽签、随机数字表、计算机随机等方式抽取n个,总体中每个对象被抽到的概率相等。
系统抽样:按照一定顺序,机械每隔若干单位抽取一个单位。
方法:将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号,根据总体数N和确定的样本数n ,计算抽样距离(N/n)。
第一段距离内,随机抽取一个号码,作为第一个调查样本单位。
将第一个样本单位的号码加上抽样距离,得到第二个样本单位,以此类推,直至满足样本量。
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折叠循证医学的基本特征1、将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法,更有效和更安全的治疗方案,力争使患者获得最佳治疗结果。
掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据,能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。
考虑到患者的具体情况,要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度,设身处地地为患者着想,并真诚地尊重患者自己的选择。
只有将这三大要素密切结合,临床医师和患者才能在医疗上取得共识,相互理解,互相信任,从而达到最佳的治疗效果。
2、重视确凿的临床证据这是和传统医学截然不同的。
传统医学主要根据个人的临床经验,遵从上级或高年资医师的意见,参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。
显然,传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。
主要区别传统医学并非不重视证据,更不是反对寻找证据。
实际上传统医学十分强调临床实践的重要性,强调在实践中善于寻找证据,善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。
但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。
在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检,进行各种实验室检查,力求从中找到有用的证据——阳性发现;医师试验性地应用治疗药物,观察病情的变化,药物的各种反应,从而获取评价治疗方法是否有效,是否可行的证据。
利用这些证据,临床医师可以评估自己的处理是否恰当。
如果效果不理想,则不断修正自己的处理方案。
在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验,掌握了临床处理各种状况的方法和能力。
这种实践仍然应该受到鼓励,这种个人的经验仍然值得重视,但此种实践存在局限性,不可能满足现在的临床活动的需求,因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动,容易造成偏差,以偏概全。
一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用;一些无效或有害的治疗方法,由于长期应用已成习惯,或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。
例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭,因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用,有助于减轻心脏的前后负荷,改善血流动力学状况;临床实践和动物实验也证实,此种作用的确可以产生有益的短期效应。
但长期临床研究表明,这类药物会增加病死率,不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。
理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。
同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者,不但理论上是恰当的,因为此类药可扩张冠状动脉,改善心肌的灌注状态,对缺血或损伤的心肌有益;而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善,甚至可减少死亡率。
但在临床试验中已充分证实,急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。
因此,一种治疗方法的实际疗效,必须经过随机对照临床试验的验证,仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据,是不够的。
循证医学所要求的临床证据有3个主要来源:①大样本的随机对照临床试验;②系统性评价;③荟萃分析.或称为汇总分析。
循证医学提供的多种证据,其临床应用的价值并非都是相同的,因而需要对这些证据作评价积分级。
Howden等将证据分为4个等级,其中I级和Ⅱ级为最佳证据,均来自大样本的随机对照临床试验,或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。
这类证据可认为是评价临床治疗效果的金标准,也是借以作出临床决策的可靠依据。
本书中采用Yusuf等在《循证心脏病学》一书中的分级方法并作改良。
其中列为A级的证据大致和上述I级和Ⅱ级证据相当,属于最佳证据。
现将这一分级方法说明如下。
A级按照证据的来源和临床价值又有以下类型(1)证据来自大型随机对照试验,或来自系统性评价和荟萃分析。
作为系统性评价和荟萃分析研究对象的临床试验所包含的资料,至少应相当于一项设计良好的大型随机对照临床试验。
(2)证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究。
在这一研究中采用常规治疗方法,“全”部患者死亡或治疗失败,而采用新的治疗方法则一些患者存活或治疗有效,例如应用抗生素治疗结核病、脑膜炎,或应用除颤复律方法治疗心室颤动。
或者在这一研究中用常规方法,许多患者死亡或治疗失败,而采用新的治疗方法,“无”一例死亡或治疗失败,例如应用青霉素治疗肺炎链球菌感染。
(3)证据来自至少一项中等大小样本量的随机对照试验;或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达到中等数量)所作的荟萃分析。
(4)证据来自至少一项随机对照试验。
B级(1)证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究。
这一队列须接受和未接受新的治疗方法。
(2)证据来自至少一项高质量的病例对照研究。
(3)证据来自至少——项高质量的病例系列报告。
C级主要来自专家的意见有时,证据并不能完全适用于上述分类。
例如,并无随机对照临床试验证实,稳定型心绞痛患者应用β受体阻滞剂可降低病死率。
但却已有令人信服的证据表明,心肌梗死后应用β受体阻滞剂,病死率显著降低,在此情况下,理所当然地会建议心绞痛患者应用β受体阻滞剂,期望心肌梗死患者获得的有益疗效可以外推至心绞痛患者。
此种情况可列为A/C级。
3.以满意终点作为评价治疗方法的目标经验医学指导下的临床研究多以不满意终点为主要观察终点,如评价降压药物的疗效,以用药前后患者血压的改变为标准;评价降脂药物的效果,其标准为用药前后血脂水平的变化等。
也包括观察治疗方法产生的不良反应、患者的耐以抗心律失常药物评价为例,如用药后患者原来的室性早搏数量显著减少,短阵性室性心动过速完全消失,就可认为该药有效;如副作用少,漏服率低,肝肾功能和其他实验室检查未见异常,就可认为该药是安全的。
至于这一药物长期应用是否能够改善患者的生存状况,则并不在考虑之列。
循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点,评价药物对长期预后的影响。
这些指标有总死亡率、重大事件(脑卒中、猝死、呼吸衰竭、急性心肌梗死)发生率、有效寿命、生活质量以及卫生经济学指标如成本—效益比等。
Ic类抗心律失常药物氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪在预初试验(CAPT 试验)中表现了良好的抑制室性心律失常作用和极佳的顺从性。
但CAST试验却证实,可显著增加心肌梗死患者的猝死和死亡危险。
血管紧张素转换酶抑制剂对急性心肌梗死患者的早期(3天以内)应用原有争议,但经ISIS—4、GISSI—3、CCS—1等大型临床试验的评估,得出了十分肯定的结果,现在该药已在急性心肌梗死后的早期患者中得到广泛应用,并列入国内外急性心肌梗死治疗的指南之中。
4.采用大样本、多中心和随机双盲的研究方法(1)样本量大经验医学指导下的临床研究,一般由一个或少数几个单位实施,人选的病例数也很有限,少至几十例,多则数百例。
循证医学模式下的临床研究,主要为大型临床试验,其基本特点见表1—2。
临床试验的目的是评价治疗方法降低死亡率的效果。
死亡率是一个计数指标,发生频率相对较低,所需的观察时间较长。
一种治疗方法对慢性病死亡率的影响只是“适度”,即有效率仅10%~25%,这就必须严格控制各种研究偏倚,减少随机误差;必须采用严格规范的随机对照设计,尽可能消除系统偏倚。
要有效减少和控制随机误差,增加样本量,采用大样本,进行大型临床试验是惟一可行的方法。
否则研究结果难以精确,极易导致假阴性。
假定一项急性心肌梗死的临床试验,入选2 000例,治疗组和对照组各1 000例。
急性心肌梗死的正常病死率为10%,治疗的理论疗效为20%。
在随机误差为0时,治疗组和对照组死亡数分别为80例和100例,即死亡率降低20%。
但作统计分析表明,两组差异无显著性(P=0.1)。
须知这是一项多达2 000例的研究,结果尚且如此,一般的临床研究要达到这一程度几乎是不可能。
据陈铮鸣等资料,至1985年p受体阻滞剂治疗急性心肌梗死的临床研究共24项,综合分析的疗效为24%。
逐项分析表明,仅3项统计学上达到显著水平,6项治疗组死亡率还略高于对照组。
假阴性率高达88%。
主要问题还是样本量少,平均入组患者仅800多人。
从表1—3看出,在死亡率为10%,临床疗效为25%情况下,临床研究的样本量应为6 000例才较为合理。
而要获得这样大的样本量,显然不是一个或少数几个医院能够承担的,需要进行多中心,甚至国际的多中心合作研究。
国际上规模最大的临床试验之一为ISIS—4试验,入选和随机58 000例,有30个欧美国家共1 080家医院参加。
(2)随机对照设计大型临床试验的设计科学,强调随机对照,并采用盲法。
随机方法采用协作中心管理的传真、电话和密闭信封系统进行,确保公正合理。
有一套完整的质控系统;资料监测委员会定期监测分析资料;监测员到各协作医院检查研究资料;终点事件委员会对重要事件作再评估;专人审核研究表格和资料;统计学家处理分析资料等,这一切保证了临床试验的可靠性和可信性。
(3)系统性评价(systcm9tic reviews) 系统性评价和传统的文献综述不同(表1—4)。
文献综述常涉及对原始研究进行选择,对选定的资料作分析,因而是非标准的、不客观的,也是不系统的。
系统性评价则采用图1—1中的方法,亦即采用明确的、可重复的方法对原始材料进行概括和总结,经得起时间的考验。
由Cochrane协作组所作的一些著名系统性评价,须定期更新,以包括最新的研究成果。
资料来源广泛,收集完全(表l—5)。
显然,系统性评价可以提供可靠的临床证据。