直肠癌靶区设计与勾画
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【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
直肠癌治疗原则靶区勾画shen课件
4
三维重建技术
利用计算机技术将影像资料进行三维重建，提供更加清晰的视图。
靶区勾画的注意事项
利用多种检查方法
结合多种方法进行检查，提高准确率。
与医学团队密切合作
与医生、放疗师、药剂师等紧密合作，制定 治疗方案和进展评估。
考虑影响定位的因素
注意影响肿瘤位置和形态的因素，如肿瘤的 大小、形态、位置等。
提高患者合作度
告诉患者勾画靶区的重要性，提高患者合作 度和治疗效果。
结论
多学科合作
直肠癌治疗需要多学科合作， 靶区勾画是其中重要的环节。
减少不良反应
靶区勾画可以减少化疗和放疗 的不良反应，提高治疗效果。
提高治疗效果
靶区勾画可以指导药物和放疗 的使用，提高治疗效果。
敬请期待
敬请期待直肠癌的其他相关课件。
直肠癌治疗原则靶区勾画
直肠癌是一种日益增加的癌症，早期诊断和治疗非常关键。在治疗中，靶区 勾画是一项非常重要的技术，本篇课件将介绍其原则、方法和注意事项。
直肠癌的治疗原则
1 手术切除
2 化疗
手术切除是直肠癌治疗的最常用方法，是 根治直肠癌的唯一手段。
化疗用于控制肿瘤的生长和扩散，是直肠 癌治疗的重要手段之一。
响，提高治疗的效果。
3 提高药物和放疗的
功效
确定肿瘤的精确位置， 有助于指导药物和放疗 的使用，提高其治疗效 果。
靶区勾画的方法和技术
1
影像学检查
通常使用CT和MRI来确定肿瘤的位置和大小。
2
测量病灶位置
使用特殊的仪器测量肿瘤在直肠内的位置和距离。
3
定位器和导航系统
使用设备来帮助确定肿瘤的位置和方向，提高准确性。
3 放疗
(医学课件)直肠癌放疗靶区勾画
ELN
LLN
15
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
16
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结
17
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
18
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
12
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
13
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（Βιβλιοθήκη LN） 髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
14
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
4
直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、
骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
6
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、 腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
LLN
15
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
16
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结
17
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
18
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
12
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
13
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（Βιβλιοθήκη LN） 髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
14
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
4
直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、
骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
6
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、 腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
直肠癌的靶区勾画
RT+S S
P value
LR
5%
11% <0.0001
OS
50% 40% 0.032
(III/CRM-)
van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011, 12(6):575-582
术前放疗VS单纯手术
新辅助放疗优于单纯手术（TME） ——降低术后局部复发率
III期随机研究CAO/ARO/AIO-04
手术
RT+手 单纯手术
术组
组
P值
5年LR 11%
27% P<0.001
5年 OS
58%
48% P<0.004
LR
手术未采用TME，这也是 造成27%高复发率的原因
(A)All patients (B) stage I
patients (C)stage II
patients (D)stage III 1. NpaEtniegnl tJs Med 1997;336:980-7 2. J Clin Oncol 23:5644-5650.
直肠系膜
直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂 肪组织
直肠MRI：女性矢状 位
直肠MRI：男性矢状 位
盆腔解剖
动脉血供
直肠上动脉 （肠系膜下 动脉）
直肠下动脉 （髂内动脉）
骶正中动脉 （腹主动脉）
肛门动脉（髂内动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入
Sebag-Montefiore D, Lancet 2009
指南共识
TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到10～15%) 化疗增强了放疗的效果 部分资料显示术后放疗同时联合化疗可延长生存期 术前放疗BED﹥30Gy可使局部复发危险性降低一半以上（50%～70%）；术后
直肠癌放射治疗靶区勾画
必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂 内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
直肠癌放疗靶区勾画
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
T1-2 LLN 5%
直肠癌放射治疗靶区勾画课件
• 直肠下动脉 （髂 内动脉）
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
8
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组: 沿直肠上血管上行，注入直肠
上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组: 向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧
带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组: 穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋
巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢, 浸润距离小, 较少 超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快, 约半年可侵润肠管的1/4 周, 浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上, 同时也
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
26
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）: 整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
8
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组: 沿直肠上血管上行，注入直肠
上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组: 向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧
带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组: 穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋
巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢, 浸润距离小, 较少 超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快, 约半年可侵润肠管的1/4 周, 浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上, 同时也
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
26
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）: 整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
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直肠癌靶区设计与勾画基本原则
Joey G. Bazan，Albert C. Koong，Daniel T. Chang
靶区设计与勾画基本原则
●体格检查是直肠癌分期、放疗计划制订和实施的重要部分，与影像学检查同样重要。
对于体检可们及
的直肠肿瘤，应需注意病灶距肛缘的距离。
盆腔CT可以评价直肠原发肿瘤和区域淋巴结的状态。
PET或PET/CT可以很好地显示病灶范围，故己越来越多地运用于直肠分期和靶区勾画。
然而PET显示低摄取的区域并不能取代体格检查的结果相CT发现的异常病灶。
●MRI可用来评价直肠肿瘤浸润至直肠系膜脂肪层（T3期）、邻近器官（T4期）以及评估手术阴性切缘
的情况，正越来越多地用于直肠癌的术前分期。
MR的影像融合对制定治疗计划也有一定的帮助。
●应采用CT模拟定位（采用静脉造影剂）用于盆腔血管和GTV的靶区勾画。
PET/CT的影像融合也有助于靶
区的勾画。
同时CT模拟定位时应在肛门处放置标记。
●为确保摆位的可重复性，患者可采用仰卧位体膜固定或其他固定装置。
采用俯卧位腹板固定可减少肠
道的照射。
●膀脱充盈/排空状态在放疗时也需要考虑，尤其是使用调强放疗时。
膀脱充盈状态可减少进入盆腔的肠
道的照射；膀脱排空状态时可得到更好的重复性。
●靶区（包括GTV和CTV）应在计划CT图像上逐层勾画。
●直肠癌放疗推荐的CTV 靶区范围见表17.1 和17.2。
●推荐的PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次）。
●推荐的T3期和T4期PTV（高度危险）剂量分别为50.4Gy（ 1.8Gy/次）来日54-55.8Gy（1.8Gy/次），见
表17.1 和17.2。
表17.1直肠癌术前放疗推荐靶区范围：
●可考虑采用同期瘤床加量的IMRT技术，如：
T3NO-l：
PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次，共25次）；
PTV（高度危险）剂量为50Gy（2Gy/次，共25次）。
T4NO-l：
PTV（一般危险）剂量为45.9Gy（ 1.7Gy/次，共27次）；
PTV（高度危险）剂量为54Gy（2Gy/次，共27次）。
●对于直肠癌术后放疗（图17.3），推荐的PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次）；
●推荐的PTV（高度危险）剂量至少为50.4Gy（1.8Gy/次），应考虑54-55.8Gy（1.8Gy/次）；
●推荐的PTV（切缘阳性或肉眼残留）剂量为54-59.4Gy（1.8Gy/次）；
●可考虑采用同期瘤床加量的IMRT技术，如：
PTV （一般危险）剂量为45.9Gy（1.7Gy/次，共27次）；
PTV （高度危险）剂量为54Gy（2Gy/次，共27次）。
表17.2直肠癌术后放疗推荐靶区范围：
Target Volume Delineation and Field Setup：A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy by Nancy Y. Lee，Jiade J. Lu
《肿瘤放射治疗靶区勾画与设野设置——适形及调强放射治疗实用指南》章真主译。