工伤保险申报样表
工伤保险申请表
工伤保险申请表
工伤保险申请表
注意事项：
1. 请仔细填写每一项信息，并确保准确无误。
2. 如有必要，请提供相关证据或文件作为附件。
3. 如有任何疑问，请咨询本公司人事部门。
表格如下：
申请人基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
民族：
身份证件类型：
身份证件号码：
婚姻状况：
手机号码：
电子邮箱：
户籍地址：
现居住地址：
邮政编码：
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
受伤或患病情况
受伤或患病的日期：
受伤或患病的时间：
工伤或患病地点：
伤情或病情描述：
是否已就医：
医院名称：
是否已取得诊断证明：医生姓名：
联系电话：
工作情况
所在公司名称：
公司地址：
邮政编码：
所属部门：
所属行业：
岗位名称：
入职日期：
离职日期（如已离职）：工作职责描述：
保险情况
申请工伤保险的原因：是否已购买工伤保险：保险公司名称：
保险单号：
其他信息
是否申请过失业救济金：
是否享受其他社会保险：
是否申请过其他补助金或报销费用：
是否具备其他相关保险：
请提供有效证明文件：
申请人声明
本人声明以上填写内容真实无误，如有虚假信息，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：日期：
承办人意见
是否批准申请：
批准理由：
批准人签名：日期：
备注：请在填写完工伤保险申请表后，将申请表和相关证明文件一同递交给本公司人事部门。
工伤保险费申报表模板
其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
工伤保险费申报表模板
年 月
单位名称（章）：
单位编号：
单位：人，元
项目
序号
数额
备注
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－30上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
九、滞纳金
21
十、本期应缴费总额
22
填报人： 部门负责人： 单位负责人：
年 月 日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。
工伤认定申请表(企业职工办理工伤险表格模板)
□申请人到服务窗口接受送达；
□专递送达（送达地址；专递送达的，其工伤认定文书的送达与社会保险行政部门的送达具有同等效力地址填写不准确导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本单位、受送达人本人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日）；
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
通讯（送达）地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
工伤认定文书送达方式选择
受送达人下落不明，或者其他方式无法送达的，将在本单位官网公告送达。自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
单位负责人签字
（公章）
年月日受伤害职工或近亲属意见：签字：年月日备注：
工伤保险待遇申报表
单位名称：
单位性质：□企业□机关、事业
姓 名
性 别
社保号
身份证号
参保时间
工伤发生时间
工伤认定时间
伤残鉴定时间
伤残
等级
护理等级
是否交通事故或第三方赔付
□是 □否
是否供养直系亲属
□是 □否
供养人数
一至四级伤残或供养亲属待遇领取方式
□一次性 □按月
医疗起止时间
住院发票
张
门诊发票
张
发票总计
张
本表一式两份
供信息、资料均真实有效。
拨款账户
开户银行
开户名
账号
单位经办人
联系电话
本人签字
单 位 意 见
盖 章
年 月 日
年 月 日
注：依申报项目不同提供各自所需资料：详见平湖市人力资源和劳动保障局网站；阳光政务网上办事大厅（服务目录）。
工伤保险费申报结算表(模板)
单位名称：（章） 社会保险编号： 项目 1、上月末职工人数 2、本月增加人数 3、本月减少人数 4、本月末职工人数 工资超过缴费最高标准人数 其 中 工资低于缴费最低标准人数 5、工资总额 其 工资超过缴费最高标准人数 中 工资低于缴费最低标准人数 6、缴费基数 7、费率 8、本月应缴金额 9、本期补缴金额合计 补缴金额 其 中 滞纳金 利息 10、缴费合计 合计（人民币大写）： 计量 单位 人 人 人 人 人 人 元 人 人 元 % 元 元 元 元 元 元 代码 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 ———— ———— ———— 年 月 开户银行： 银行账号： 申报数 （申报单位填写） 核定数 （经办机构填写）
壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾、佰、角、分
社 会 业 保பைடு நூலகம்经办人： 险 机 务 复核人： 构 年 单位负责人： 月 日
社 会 财 保 经办人： 险 机 务 复核人： 构 年 填表人： 月 年 日 月 日
处（科）负责人：
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。
工伤保险缴费申报核定表 (范例)
请勿删除！填写本单位工伤代码， 并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 单位编号：XXXXX 项目 一、职工人数 工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 二、工资总额 超过缴费最高标准数额 低于缴费最低标准数额 三、缴费基数 四、费率 交费期 五、本月应缴金额 六、本期补缴金额 滞纳金 利息 七、合计 参保单位经办人：XXX 参保单位负责人：XXX 201X 年 X 月 X 日 开户银行：XXXX 编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 58.00 经办机构审核人： 经办机构复核人： 5800 XX% 201X 年 X 月 58.00 请使用工 资（缴费） 总额直接 乘以费率 的算法， 保留小数 点后 2 位 数据 请保留小 数点后 2 位数据 5800 单位：人，元 银行帐号：XXXXXXXXXX 核定数 （经办机构填写）
Байду номын сангаас
申报数 （申报单位填写） 2
此列表格， 请勿 填写， 主要用于 用人单位在前 列表中填写错 误时进行修正。 减少办事人员 来回跑。 表格内 不允许删改， 否 则作废。
经办机构（章）
工伤保险待遇申报表
丧葬补助费（ ）一次性工亡补助金（ ）供养亲属抚恤金 （ ）
单位
单位银行户名：
单位开户行：
单位账号：
职工
申请人社保卡号：
申请人工商银行账号：
单位经办人签字：
单位经办人电话：
年月日
注：1、本表根据实际情况任选，如发放给工伤职工本人，优先选择社保卡发放。
2、解除合同领取一次性医疗补助金，本表无需单位盖章，只填写单位名称即可。
3、本表所填内容，用人单位与工伤职工或亲属应均无异议。
市工伤保险待遇申报表
填报单位（章）
单位编号：姓名性别来自出生年月身份证号
发生工伤或确诊职业病时间
因工死亡时间
认定工伤决定书编号
劳动能力鉴定结论书编号
临劳鉴【 】 号
劳动能力鉴定时间
劳动功能障碍程度
生活自理障碍程度
工伤职工居住地址（1-4级必填）
工伤职工电话（1-4级必填）
本次申请待遇：
医疗费（ ）伙食费（ ）交通费（ ）住宿费（ ）一次性伤残补助金（ ）伤残津贴（ ）
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参 保 须 知
各参保单位每次缴费必须写清年份、月份，
并将收款回单票据返回财务股换取正式发票，负责视同未缴费。
用人单位参保办理参保登记，需要携带下列资料：
1、上年度《工资统计年（月）报表》；
2、当年《职工工资发放明细表》；
3、营业执照、组织机构统一代码证书等资料复印件（一式两份）
4、法人身份证复印件一份；
上述资料齐全的，用人单位填报《社会保险登记表》（一式两份）、
《申报核定表》《参加工伤保险人员情况表》（一式二份，每页加盖公章；电子版一份）在我处办理参保登记手续。
新参保单位完成参保登记时，应同时进行缴费申报，并在缴费以后的
下月1日起享受工伤保险待遇。
附加说明：建筑行业需提供工程总造价招标书
工伤导入表格不允许改动任何格式（特别注意）
2017社平工资5619.42的60%3371.65元-----300%16858.25元
0913-*******
富平县社会保障事业管理局。