工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
工伤保险待遇申报表
转外就医住宿费总额
住院药品费总额
住院检查治疗费总额
门诊原始票据张数
转外就医交通费总额
转外就医交通住宿原始票据张数
住院原始票据张数
申报待遇类别：1.医疗费；2.劳动能力鉴定费；3.一次性伤残补助金；4.丧葬费、一次性工亡补助金；5.住院伙食补助费；6.转外就医住宿费；7.转外就医交通费；8.一次性工伤医疗补助金。
经办人： 联系电话： 年 月 日
工伤保险待遇情况
社保局工伤生育科审核意见
审核：门诊医疗费元（人次），门诊费扣款元；
第一次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元;
第二次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
第三次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
电话：
工伤保险待遇申报表
填报单位（章）：
单பைடு நூலகம்：元
参保单位填写
职工姓名
性别
是否农民工
是（否）
身份证号码
是否职业病
是（否）
工（伤）亡时间
劳动鉴定委员会鉴定结论
是否老工伤
是（否）
是否先行支付
是（否）
伤残鉴定费
住院伙食补助费总额（市内）
护理依赖程度
医疗费总额（门诊和住院）
门诊费总额
住院伙食补助费总额（市外）
住院费总额（床日）
四川省工伤保险待遇申请表
生活护理费□
伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息）
单位□
个人□
开户名称
银行账号
开户银行
现申请将以上工伤待遇拨付到单位账户，并承诺将领取的工伤保险待遇全额支付给员工本人。由此引起的纠纷，由本单位承担相应的法律责任。
申请人：联系电话：填表日期：
表格下载：“四川人社在线公共服务平台” →“通知公告”→“四川省社会保险业务申请表”点击 Nhomakorabea行下载。
附件20
四川省工伤保险待遇申请表（表5－2）
单位名称：（公章）制表单位:四川省社会保险管理局
姓名
身份证号码
工伤事故
发生时间
工伤认定决定书编号
劳动能力鉴定时间
伤残等级
生活自理障碍程度等级鉴定时间
生活自理障碍程度
申请待遇项目（勾选）
一次性伤残补助金□
一次性工亡补助金□
一次性医疗补助金□
丧葬补助金□
伤残津贴□
工伤待遇申请表(空白模板)
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；如因填报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位已垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位已垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温馨提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
062 《工伤保险伤残待遇申报表》
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印） 单位经办人签名：
备注
提示：申请一次性工伤医疗补助金前请确保工伤医疗（康复）费已报销完毕。
工伤职工
居住地址及联系方式
居住地址：
工伤职工联系电话：
工伤职工亲属联系电话：
申请事项
（网报可计发待遇）
□一次性伤残补助金 □伤残津贴
□一次性工伤医疗补助金 □生活护理费
□劳动能力鉴定费
一次性伤残补助金、伤残津贴、生融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印） 单位经办人签名：
劳动能力鉴定费汇入（必选）：
□参保单位账户
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
表A.1工伤保险伤残待遇申报表
单位名称：
网报业务受理号：
姓名
身份证号码
工伤发生
时间
提出工伤认定申请时间
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级
鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
申请一次性工伤医疗补助金的需填写
解除（终止）劳动关系时间
是否达到或超过法定退休年龄
是否办理了退休手续
申请伤残津贴的需填写是否退出工作岗位、停发工资
工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
深圳市工伤保险待遇申请表
栏内需注明。
待遇支付方向（请在选择的支付项目□内打√）
支付单位账户：□医疗费□鉴定费□康复辅助仪器费
支付个人账户：□医疗费□鉴定费□一次性伤残补助金□住院伙食补贴
□康复辅助器具费□一次性工伤医疗补助金□丧葬补助金□一次性工亡补助金
注：原则上一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金
支付到个人账户。如需支付到单位账户，请在员工或亲属意见栏注明，并签署委托书。
附件
工伤认定书
鉴定结论
医疗费、鉴定费、康复器具安装费凭证张数
工伤员工或亲属意见
签名（压指模）：
二〇一五年月日
单位意见:
盖章：
二〇一五年月日
深圳市工伤保险待遇申请表
事故编号：
申请类型：□首次申请□旧伤复发□一次性工伤医疗补助金
伤（亡）员工基本信息员Fra bibliotek姓名身份证号码
伤（亡）时间
邮寄地址
联系电话
邮政编码
银行户名
开户银行
银行账号
单位基本信息
单位名称
单位地址
经办人姓名
联系电话
办理方式□委托伤者本人办理□委托经办人办理□伤者和经办人共同办理
送达方式□邮寄送达□伤者本人签收□委托经办人签收
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料:
(一)工伤医疗待遇
1、医疗费发票原件1份;
2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;
3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):
(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;
(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复
印件1份;
涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药
处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);
涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获
取的，由申请人提供)。
(二)伤残一次性待遇
1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);
2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获
取的，由申请人提供);
3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无
需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册
(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);
5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)
(三)一次性医疗补助金
1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获
取的，由申请人提供);
3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，
无法获取的，由申请人提供);
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册
(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);
5、委托书(支付给参保人员不需要);
6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享
受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);
7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;
(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费
1、交通、住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡待遇
1、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获
取的，由申请人提供);
2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤
残职工在停工留薪期满后死亡的需提供);
3、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册
(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);
4、委托授权书(供养亲属范围人员用)
5、告知书(供养亲属范围人员用)
6、委托书(支付给参保人员不需要)
三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复
印件上盖上单位章，同时注明“与原件核对一致”。
上述材料中，如建筑工地农民
工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获
取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要)。