张家港市职工工伤保险待遇申请表
工伤待遇申请表格单
工伤待遇申请表格单尊敬的领导：我是公司的一名员工，在工作岗位上因意外事故导致了工伤，本次向您提交工伤待遇申请，希望能够得到您的支持和批准。
根据相关法律法规和公司制度规定，我在工作中受伤属于工伤范畴，享有相应的工伤待遇。
经过医院诊断，我的伤势属于二级工伤，需要进行一段时间的康复和治疗。
在此期间，我需要积极调养身体，来恢复生活和工作能力。
据我了解，公司对于工伤员工会提供一定的工伤待遇，其中包括医疗费用、护理费、一次性伤残补偿金等，我希望能够申请这些待遇以维持自己和家庭的生计。
首先，我想申请医疗费用的报销。
治疗工伤所产生的医疗费用是我所无法负担的，因此我想通过这次申请获得相应的报销，从而减轻经济负担，使我能够更好地集中精力进行康复治疗。
我已经咨询了医院的医生，并提供了相关的检查和诊断报告，您可以直接与医院进行联系，了解相关的费用情况，并将费用支出从我所付出的。
我保证所提供的费用真实有效，并可以提供相关的费用凭证进行核实。
其次，我想申请一定期限内的工资补偿。
由于工伤导致我无法继续工作，在此期间我需要进行康复治疗，以恢复工作能力。
根据相关法律法规，我有权享受工伤期间的工资待遇，希望能够得到公司的支持和关心。
我希望通过这次申请，得到合理的工资补偿，这将帮助我度过难关，渡过这段康复期间。
我理解公司对于员工的付出和关心，相信公司会给予我合理的补偿。
最后，我想申请一次性伤残补偿金。
虽然我在事故中受到了一定的伤害，但是我相信通过康复治疗，在一段时间后我会恢复到原先的工作状态。
然而，这次事故对我的工作能力产生了一定的影响，因此我希望能够得到一次性的伤残补偿金，以弥补我在受伤期间所遭受的经济损失。
补偿金的数额可以根据相关的规定进行核定，我相信公司会给予我合理的补偿。
以上是我对于工伤待遇申请的具体内容，希望能够得到您的支持和批准。
我相信公司会给予我合理的待遇，与我共同度过这段难关。
感谢您对我的关心和支持！此致，敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
工伤保险待遇申请表
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
支付方：□ 单位 □ 个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
Байду номын сангаас身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电话
单位联系地址
联系人姓名
邮政编码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
开户银行名称（单位填写）
张家港市职工工伤保险待遇申请表
张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：用人单位在工伤待遇未审批结算之前，应当为工伤职工连续正常缴纳工伤保险费，不得以任何理由中止社会保险关系或解除劳动关系。
一、享受条件工伤（亡）职工受伤前已按规定参加本市工伤保险，伤后已由劳动保障行政部门认定为工伤。
未按规定参加工伤保险的，工伤待遇全部由用人单位支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章；2、工伤职工居民身份证复印件；3、《工伤认定决定书》复印件（首次报支的应提交“社保机构联”原件）；4、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（首次报支应提交“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人签字填写自愿放弃伤残鉴定申明；5、工伤医疗费用单据：门诊发票原件，附费用明细清单及相应的病历记录复印件；住院发票原件，附住院费用明细清单、出院记录；6、报支假肢义齿等辅助器具费用的，还需提交安装前经批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内方可报支；7、1－4级伤残农民工自愿一次性领取定期待遇并终止工伤保险关系的，还需提交本人申请及用人单位报告；8、建筑农民工还需提交《建筑工伤参保登记表》和《缴费凭证》复印件；9、其它符合规定的发票原件，以及特殊情况需按要求提供的相关材料。
附注：提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需带原件以供核对。
《工伤保险待遇申请表》可在张家港劳动保障网下载。
三、结付流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇审批部门。
2、工伤待遇审批部门对参保状况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，核批工伤保险待遇。
3、一次性待遇通常于审批次月支付到参保单位账号上；伤残津贴、生活护理费等定期待遇按月支付到工伤职工个人存折，可于审批次月凭身份证明或单位公章证明领取存折。
四、注意事项1、工伤待遇审批，应在工伤治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的权益，确保您在工作期间发生意外伤害时能够及时获得相应的工伤保险赔偿，我们特别提供了员工工伤保险申请表。
请您仔细填写以下信息，并按照要求提交给人力资源部门。
申请人基本信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
工伤事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过及受伤部位：
4. 是否立即就医：
5. 就医医院名称：
6. 就医医院联系电话：
工伤事故详细情况：
请您详细描述工伤事故的经过，包括事故发生前的情况、事故发生时的具体情
况、事故发生后的处理情况等。
请务必提供准确、详细的信息，以便我们进行工伤保险赔偿的评估。
其他附件：
请您提供以下附件以支持您的工伤保险申请：
1. 医疗费用发票或医院结算单；
2. 伤情诊断证明书；
3. 相关证人证言或事故调查报告（如有）；
4. 其他相关证明材料（如有）。
请您将填写完整的员工工伤保险申请表及相关附件提交给人力资源部门。
我们将尽快处理您的申请，并及时与您沟通进一步的步骤和要求。
感谢您对公司的支持与配合！
人力资源部门。
工伤保险待遇申请表【模板】
用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□
职工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
联系电话
联系地址
邮政编码
个人银行账号信息
□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行
___________银行___________支行（分行）
户名
账号
单位名称
经办人姓名
经办人电话
联系地址
邮政编码
3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。
工亡职工亲属签名（按指印）：
代办人签名：
年月日
年月日
反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证；
□工亡待遇申请
□残退后死亡待遇申请
□其他_________________
□其他_________________
职工或其近亲属签名（按指印）：年月日Βιβλιοθήκη 职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）
个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：
备注：银行账户为死亡职工近亲属共同指定银行账户（账户要求公证）
户名
账号
声明
1.本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
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张家港市职工工伤保险待遇申请表
单位名称：单位编号：
填报人签字：联系电话：年月日
办理工伤保险待遇审批须知
特别提醒：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其连续正常缴纳工伤保险费。
评定伤残等级，合法有效解除或终止劳动关系的，在解除(终止)劳动关系的当月以后方可中断缴费。
一、享受条件
工伤职工受伤害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。
未参加工伤保险或者中断缴费期间，工伤待遇由用人单位按规定支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）审批所需材料
、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载）；
、《工伤认定决定书》复印件（或“社保机构联”原件）；
、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（或“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，需本人在工伤待遇申请表上签字并申明“本人自愿放弃伤残鉴定”；
、有效发票原件(据实提供)和相关单据：
()报支工伤医疗费用的：医疗费发票原件附费用明细(汇总)清单，住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；转往苏州地区以外就医的需附转院证明；报支工伤康复费用的，还需提交康复确认告知单或康复治疗审批表复印件，以及康复效果评价通知单。
()经同意转往苏州大市以外住院治疗的，可报支外诊交通费、食宿费，除转院证明和出院记录外，还应提供交通费、食宿费发票原件。
仅限于工伤职工本人乘坐汽车、火车等普通交通工具费用和转院途中食宿费用。
伤情特殊需要乘坐飞机等交通工具的，须附经办机构事先同意的审批表；
()报支假肢义齿等辅助器具费用的，辅助器具费发票原件需附事先经过批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内报支；
()涉及交通事故等第三人责任的应附事故责任认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件；
()其它符合规定的发票原件及相关单据。
、工伤职工居民身份证复印件；
、属于建筑工伤保险的，还需提交建筑工伤保险参保证明和缴费收据复印件，其中－级伤残定期待遇，需先按规定办理一次性缴纳养老和医疗保险手续；
、其他特殊情况根据要求提供。
（解除或终止劳动关系后申请一次性工伤医疗补助金的，需另填写《一次性工伤医疗补助金申请表》，按相关要求另行提供材料）
三、注意事项
、工伤待遇审批通常应在治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。
、职工或单位如参加有商业保险的，应先复印好相关票据，通常先到保险公司报支后，再将发票原件及有关资料送交社保经办机构，按工伤保险规定审批工伤待遇。
职工或单位如需留存发票、清单等复印件的，应先自行复印留存。
、因交通事故及其他第三人原因造成工伤的，应先办理侵权责任民事赔偿。
、所交材料应字迹清晰、书写规范；提交的复印件、表格、证明材料等应使用规格的纸张，复印件需另带原件以供核对。
发票较多的，应叠瓦状粘贴在纸上，交通食宿费发票另贴一页。
、在结算工伤待遇时，职工与用人单位发生争议的，可向市劳动争议仲裁委员会（劳动仲裁科）申请工伤待遇仲裁。
四、办理流程
、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇经办机构；
、工伤待遇经办机构对参保情况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，审批工伤保险待遇；
、经办机构审批后，申请人（用人单位）可网上自助打印工伤保险待遇审核结算表；
、一次性待遇通常于审批次月拨付到参保单位银行账号；伤残津贴、护理费等定期待遇按月支付到职工个人银行卡。
五、工伤基金支付范围工伤保险基金支付的范围包括：
、符合工伤保险药品目录、诊疗服务项目标准及其他相关规定的工伤医疗及康复治疗费用。
、经批准确认后配置的符合规定标准的假肢、义齿等伤残辅助器具费用。
、职工住院治疗工伤的伙食补助费，标准为每人每天元。
、经定点医疗机构出具证明，经办机构同意，职工到苏州大市以外住院治疗工伤，途中所需的符合规定的交通费、食宿费。
食宿费标准为每人每天元，乘坐普通交通工具费用凭票报销。
、一至十级伤残职工的一次性伤残补助金，标准分别为至个月本人工资。
、五至十级伤残职工与单位解除或终止劳动关系后的一次性工伤医疗补助金，标准为：当地人口平均预期寿命与解除(终止)劳动关系时的年龄之差，每满一年，五至十级分别发给、、、、、个月的社平工资；患职业病的，增发。
、一至四级伤残职工的伤残津贴，标准分别为本人工资的、、、。
、有护理依赖等级职工的生活护理费，标准为级、级、级的社平工资。
、工亡职工丧葬补助金，标准为个月的社平工资。
、工亡职工一次性工亡补助金，标准为倍人均收入，一至四级工伤职工在停工留薪期满后(含办理退休手续后)死亡的不享受。
、符合条件的工亡职工供养亲属抚恤金，标准以工亡职工本人工资计：配偶，其它亲属，孤老孤儿增加，总和不超过生前本人工资。
、劳动能力鉴定费等其它符合有关规定的费用。
六、有关规定
（一）“本人工资”，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前个月平均月缴费工资。
本人工资低于上年全市职工月平均工资的，按照上年全市职工月平均工资的计算；高于上年全市职工月平均工资的，按上年全市职工月平均工资计算。
“社平工资”，指上年全市职工月平均工资；上年全市职工平均工资的执行时间为每年的月日。
“人均收入”，指上一年度全国城镇居民人均可支配收入。
（二）停工留薪期一般不超过个月，伤情严重或情况特殊，经市劳动鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过个月。
停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；生活不能自理需要护理的，由所在单位负责。
（三）伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论的次月起支付，供养亲属抚恤金自死亡
的次月起支付；各项定期待遇根据社会保险行政部门公布的办法于每年月日进行调整。
（四）一至四级伤残职工，从享受伤残津贴之月起停缴停扣工伤、生育、失业保险费，并以伤残津贴为基数，分别由单位和个人按规定缴纳医疗保险费，享受在职医保待遇。
（五）一至四级伤残职工到达退休年龄当月，由单位携带办理退休的相关资料和《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件等，到养老待遇审批部门按规定办理退休手续，否则社保系统将会暂停发放伤残津贴。
（六）单位和个人应于每年月向社保经办机构提交定期待遇享受人员的健在状况证明（公安派出所出具）、就业和经济状况证明（乡镇或街道办出具）等享受资格认证材料。
（七）工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：⑴丧失享受待遇条件的；⑵拒不接受劳动能力鉴定的；⑶拒绝治疗的。
（八）供养亲属有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：⑴年满周岁且未完全丧失劳动能力的；⑵就业或参军的；⑶工亡职工配偶再婚的；⑷被他人或组织收养的；⑸死亡的；⑹在被判刑收监期间的。
（九）农民工工伤职工及工亡供属自愿一次性领取伤残津贴、生活护理费、供属抚恤金等定期待遇后，工伤保险关系即告终止。
（十）五至十级伤残职工与单位解除或终止劳动关系，工伤基金支付一次性工伤医疗补助金后（一次性伤残就业补助金由用人单位支付），工伤保险关系终止，之前各次工伤的后续费用，工伤保险基金不再支付。
劳动关系存续期间发生多次工伤的，以最重最新的一次计发。
（十一）转外就医交通、食宿费用，是指经二级以上定点医疗机构开具转院证明，经批准到苏州大市以外住院治疗工伤的途中职工本人的食宿费用和乘坐汽车、火车等普通交通工具费用。
因伤情特殊需要乘坐飞机、专用车辆、长途包租车辆等的，须事先报社保经办机构备案同意。
（十二）属于建筑工伤保险的一至四级伤残职工，按月领取伤残津贴，由建筑企业以伤残津贴为基数，为其一次性缴纳企业职工养老保险费年，以及单位部分的职工医疗保险费至法定退休年龄，并不低于医保最低缴费年限；个人应缴纳的医疗保险费按月从伤残津贴中扣缴。